Файл: Гипертензивные состояния при беременности.ppt

ВАРИАНТЫ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЫ ПРЕЭКЛАМПСИИ

тяжёлая гипертензия + протеинурия
гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов:
- сильная головная боль
- нарушение зрения
- боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота
- судорожная готовность
- генерализованные отёки
- олигоурия (менее 30 мл/час или менее 500 мл мочи за 24 часа)
- болезненность при пальпации печени
- количество тромбоцитов ниже 100 x 10 9г/л
- повышение уровня печёночных ферментов (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л)
- HELLP-синдром
- ЗВРП

Ухудшающие симптомы

Церебральные симптомы (головная боль, расстройство зрения)
Олигурия (менее 30 мл в час, либо менее 400 мл мочи за сутки)
Боль в эпигастральной области
Рвота
Обширные отеки (особенно внезапно появившиеся)
Количество тромбоцитов менее 100 тыс. х 10 9/л
Нарушение функции печени
Отек легких
Гипотрофия плода

Наиболее опасные осложнения преэклампсии, приводящие к высокой летальности:

- аспирационный синдром
- HELLP-синдром, субкапсулярные гематомы и разрывы излияния в головной мозг
печени
- эклампсия
- острая почечная недостаточность
- гипертоническая энцефалопатия и крово- ДВС-синдром и геморрагический шок
- ПОНРП
- синдром острого легочного повреждения (СОЛП).

ТЯЖЕЛАЯ ПРЕЭКЛАМПСИЯ: МОНИТОРИНГ

Измерение артериального давления
Общий анализ крови
Печеночные тесты
Почечные тесты
Строгий контроль за диурезом
- в острых случаях может понадобиться катетер с почасовым измерением диуреза

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА

Первичная оценка состояния плода с помощью кардиотокографии
Постоянный кардиомониторинг состояния плода во время родов
Если планируется консервативное ведение:
- ультразвуковая фетометрия
- допплерометрия кровотока пуповинной артерии
- определение количества околоплодных вод
Наблюдение в динамике позволит выбрать оптимальное время для родоразрешения


Необходимо сразу начать терапию сульфатом магния и гипотензивное лечение
Обязательна госпитализация в учреждение III уровня
При отсутствии такой возможности госпитализация в ближайшее родовспомогательное учреждение II уровня машиной скорой помощи после стабилизации состояния на месте

КОГДА НАЧИНАТЬ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНУЮ ТЕРАПИЮ?

У женщин с:

---

систолическим АД выше 160 мм рт.ст диастолическим АД выше 110 мм рт.ст другими признаками тяжелой преэклампсии даже при относительно низком уровне систолического и диастолического АД:
- массивная протеинурия
- нарушения функции печени
- неудовлетворительные результаты анализов крови
Если АД ниже 160/100 мм рт.ст. нет необходимости в немедленной антигипертензивной терапии.
Общее правило: использовать препараты с доказанной эффективностью, избегать комбинации препаратов, которые могут нанести вред.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ В СТАЦИОНАРЕ

Осмотр беременной в приемном отделении проводит врач акушер-гинеколог, совместно с анестезиологом-реаниматологом проводится госпитализация в ПИТ.
При наличии родовой деятельности или дородового излития околоплодных вод – госпитализация в родблок
Любая транспортировка пациентки должна осуществляться на каталке
При отсутствии родовой деятельности пациентка после начала магнезиальной и гипотензивной терапии также переводится в стационар III уровня
Терапия тяжелой формы преэклампсии проводится только в условиях отделения интенсивной терапии

Обследование

Общий анализ крови - 1 раз в 3 дня
Тромбоциты, время свертывания – ежесуточно
Общий анализ мочи – ежесуточно
Белок в суточной моче – ежесуточно
Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, сахар, билирубин, АЛТ, АСТ) – ежесуточно
Коагулограмма – ежесуточно
КТГ плода– ежесуточно
УЗИ + допплерометрия – ежесуточно
Мазок на степень чистоты – однократно
Индивидуальный лист наблюдения


Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии
Родоразрешение – в пределах 24-48 часов после установления диагноза (при сроке гестации 22-34 недель с целью повышения шансов плода на выживание на это время следует назначить кортикостероиды для профилактики РДС плода).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ДОСРОЧНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ (независимо от срока гестации)

Тяжелая преэклампсия
Ухудшение состояния плода
Прогрессирование симптомов преэклампсии
Осложнения преэклампсии, угрожающие жизни матери
При сроке беременности 37 недель и более показано родоразрешение независимо от степени тяжести

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ В НАИБОЛЕЕ ОПТИМАЛЬНЫЙ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА СРОК

---

Решение о родоразрешении должно быть принято специалистом высокой квалификации, как только состояние женщины стабилизировалось.
Решение о пролонгировании беременности может быть принято только с целью повышения шансов плода на выживание (профилактика РДС плода).
Роды должны быть запланированы, проведены в наилучшее время, наилучшем месте и наилучшей командой сотрудников!

КОГДА БЕРЕМЕННОСТЬ СЛЕДУЕТ ПРОЛОНГИРОВАТЬ?

При сроке беременности менее 34 недель
- кортикостероиды помогают снизить уровень неонатальной смертности от дыхательной недостаточности
На ранних сроках беременности
- возможность улучшить перинатальный исход
- необходимо принимать во внимание состояние матери
Обязательно тщательное наблюдение за состоянием женщины и плода

ТАКТИКА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения.
Для индукции родов при незрелой шейке (оценка по Бишопу менее 6 баллов) используется ПГ Е2 или Е1 (интравагинальное введение).
При зрелых родовых путях (оценка по Бишопу более 6 баллов) используется амниотомия, окситоцин.
Метод обезболивания в родах - эпидуральная анестезия.

ПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения при неготовых родовых путях
ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Предпочтительный метод для обезболивания при кесаревом сечении является проводниковая анестезия: спинальная или эпидуральная.

ОПАСНОСТИ И СЛОЖНОСТИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ПОД ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИЕЙ

Затруднения при интубации (отек гортани).
Внутримозговые кровоизлияния
- резкое повышение САД во время интубации и экстубации/аспирации.
- если САД >140 мм рт.ст. внутричерепные сосуды теряют способность поддерживать тонус и могут разорваться
Отек легких
- очень высокое давление в легочных сосудах.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Терапия тяжелой формы преэклампсии проводится только в условиях отделения интенсивной терапии.
Одновременно с интенсивной терапией проводится подготовка к родам – 48 часов.
Интенсивную терапию проводит анестезиолог-реаниматолог, акушер-гинеколог решает вопрос о методе и времени родоразрешения.
Задачами интенсивной терапии преэклампсии в широком понимании являются восстановление системных нарушений: центральной гемодинамики, микроциркуляции, объема циркулирующей крови (ОЦК), реологических свойств крови, свертывающей системы, водно-электролитного баланса, проявлений органной недостаточности – сердечной, легочной, почечной, печеночной, которые тесно взаимозависимы.

---

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ В ПИТ

1. В первую очередь следует установить катетер в периферической вене.
2. Установить катетер в мочевом пузыре.
3. Обеспечить наличие увлажненного кислорода, приготовить респиратор для возможного перевода пациентки на ИВЛ.
4. Определить срок беременности, решить вопрос о способе и сроках родоразрешения.
5. Параллельно провести общий анализ мочи – оценка протеинурии, биохимический анализ крови: общий белок и его фракции – концентрация альбумина, натрий, калий, сахар; оценить состояние свертывающей системы – определить тромбоциты, фибриноген, тесты паракоагуляции.
6. Провести консультацию невропатолога и окулиста. При возможности провести магнитно-резонансную томографию головного мозга и транскраниальное допплерометрическое исследование тонуса мозговых сосудов.

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ

Тщательное наблюдение, контроль АД каждые 15 мин. до стабилизации состояния пациентки, и затем каждые 30 мин. в режиме обычного наблюдения. Если пациентка находится на стационарном лечении, её состояние стабильно и у нее отсутствуют патологические симптомы, артериальное давление следует измерять каждые 2 часа.
Постоянный контроль АД может снизить тяжесть осложнений, вызванных тяжелой преэклампсией.
Стабилизация состояния, предотвращение судорог.
Родоразрешение в наиболее благоприятный для матери и плода срок.
Необходимо наличие высококвалифицированного акушерского персонала и анестезиолога.


1. Противосудорожная терапия: Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная эффективная и безопасная.
2. Гипотензивная терапия: Регулирование артериального давления чаще всего следует начинать при АД 160/100 мм рт. ст. и выше, при этом систолическое давление поддерживать на уровне 130-140 мм рт.ст., диастолическое давление поддерживать на уровне 90-95 мм рт.ст. (из-за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения).
Подбор гипотензивных средств – индивидуальный.
3. Восполнение ОЦК: 6 и 10% растворы ГЭК - гидроксиэтилированного крахмала. После восполнения ОЦК инфузионная терапия должна проводиться в минимальном объеме, в основном, в качестве среды носителя для гипотензивных препаратов. Рекомендуемый объем инфузионной терапии – 80 мл/час.

---

4. Дегидратационная терапия (салуретик лазикс - фуросемид): стимуляция диуреза необходима для улучшения почечной функции и для уменьшения интерстициального отека. Крайне опасно введение осмотических диуретиков!
5. Симптоматическая терапия (лечение экстрагенитальной патологии), антиагрегантная, антигипоксическая, корригирующая метаболический ацидоз терапия – по показаниям.
6. Одновременно с интенсивной терапией проводится подготовка к родам – 48 часов (простагландин Е2).
7. Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС): Дексаметазон 6 мг в/м через 12 часов - 4 дозы или
Бетаметазон 12 мг в/м через 24 часа – 2 дозы.
Общий объем инфузионно-трансфузионной терапии 800 – 1000 мл в сутки с учетом жидкости, вводимой с сульфатом магния. Инфузионная терапия проводится под контролем уровня ЦВД и темпа диуреза. ЦВД необходимо поддерживать в пределах 6-8 см вод.ст.

ПРОФИЛАКТИКА СУДОРОГ

Магния сульфат применяйте рутинно у женщин с тяжелой преэклампсией
Следует продолжать прием магния сульфата в течение последующих 24-48 часов после родов или после последнего приступа судорог
Необходимо регулярно оценивать:
- диурез
- сухожильные рефлексы
- частоту дыхания
- сатурацию кислорода
Сведения о пользе использования магния сульфата при нетяжелой преэклампсии менее четкие
- в каждом случае – индивидуальный подход

ПРОФИЛАКТИКА СУДОРОГ РКИ «MAGPIE»

У женщин, получавших магнезиальную терапию:
- риск развития эклампсии был ниже на 58%
- отмечалась тенденция к снижению материнской смертности
- снижалась частота преждевременной отслойки плаценты

Магнезиальная терапия

Нагрузочная доза - стартовая доза
5 г сухого вещества сульфата магния (20 мл 25% р-ра) в/в медленно в течении 10-15 минут
Поддерживающая доза
1-2 г в час сухого вещества сульфата магния при помощи шприца-дозатора (со скоростью 4-8 мл/час).
Продолжительность непрерывного в/в введения в течение 12-24 часов. Поддерживающие дозы в зависимости от уровня АД и стабилизации.
При отсутствии инфузионного дозатора: инфузия 320 мл физиологического раствора – 80 мл 25% раствора сульфата магния, вводить с учетом скорости введения
11 кап/мин – 1/час сухого вещества
22 кап/мин – 2 г/час сухого вещества
.

Признаки передозировки сульфата магния

ЧДД – менее 16 в минуту
Олигурия (менее 30 мл /час на протяжении 4 часов)

---