Файл: Гипертензивные состояния при беременности.ppt

Отсутствие сухожильных рефлексов
При передозировке:
Отключить магнезию
Ввести глюконат кальция 10%-10 мл в/в

Критерии отмены магнезиальной терапии

Через 24-48 часов после родоразрешения
Отсутствие признаков повышенной возбудимости
Нормализация АД (диастолическое не выше 90 мм.рт.ст.)
Нормализация диуреза (50 мл/час)

ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Гипотензивные препараты быстрого действия:
Нифедипин (из группы блокаторов Са канальцев) – начальная доза 10 мг per os, повторно через 30 мин (максимальная суточная доза 120 мг).
Или бета-адреноблокаторы (конкор 10–20 мг/сут; эгилок 25–50 мг/сут)
Нитроглицерин (Натрия нитропруссид, Изокет и др.) – начальная доза 0,25 мкг/кг/мин в/в капельно, увеличивая, при необходимости, дозу на 0,5 мкг/кг каждые 5 мин до достижения дозы 5 мкг/кг (опасно использовать более 4 часов из-за возможного токсического действия на плод).
Гипотензивные препараты медленного действия:
Допегит (антигипертензивный препарат центрального действия, метилдопа) – начальная доза 250 мг/сутки, каждые 2 дня дозу увеличивают на 250 мг/сутки. Это единственный известный гипертензивный препарат без существенного влияния на ребенка.

КОНТРОЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ: НЕ РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Следует избегать применения:
- атенолола (его применение может привести к ВЗРП)
- ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и блокаторов ангиотензиновых рецепторов (их применение могут привести к ВЗРП, многоводие, почечная недостаточность плода и смерть плода)
- диуретиков (развитие острой гиповолемии, могут возникнуть опасные побочные эффекты)

ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Не предотвращает прогрессирование болезни
Не улучшает исходы беременности
Считается, что лечение следует проводить при уровне АД 160/100 мм рт.ст. и выше, в основном с целью предотвращения внутричерепных кровоизлияний
Сильное снижение АД может привести к нарушению маточно-плацентарной перфузии и вызвать дистресс плода

КОРРЕКЦИЯ ВОДНОГО БАЛАНСА

Нет данных, подтверждающих преимущество введения больших объемов жидкости
Нет рекомендаций относительно показателей диуреза, которые необходимо поддерживать для предотвращения почечной недостаточности

---

Введение жидкости должно быть ограничено до 80 мл/час или 1 мл/кг/час
- риск развития отека легких или мозга

Положительный эффект проводимой интенсивной терапии преэклампсии :

нет судорожной готовности отсутствует очаговая и общемозговая неврологическая симптоматика
АД сист. не более 140, а АД диаст. не более 90 мм.рт.ст.
розовые кожные покровы диурез более 50 мл в час общий белок более 50 г/л количество тромбоцитов более 100x10/л

Наиболее распространенные ошибки при лечении преэклампсии:

Использование седативной терапии при неэффективной гипотензивной терапии не предупреждает развития судорожного припадка даже при мощной противосудорожной терапии;
Использование массивной седативной терапии вплоть до медикаментозного сна, приводит к гиповентиляции и гиперкапнии, что может привести к нарастанию отека головного мозга, в этих условиях обязательно проведение респираторной терапии.
Неадекватная инфузионная терапия.

Тактика ведения при тяжелой преэклампсии

Менее 34 недель
Дексаметазон 6 мг в/м через 12 часов № 4
Родоразрешение в течении 24-48 часов


Более 34 недель


Родоразрешение в течении 24 часов с учетом готовности родовых путей

Ведение женщины в послеродовом периоде

Тщательное наблюдение и лечение должно быть продолжено в условиях ПИТ совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом.
Интенсивная терапия, включая терапию сульфатом магния, должна продолжаться не менее 48 часов после родоразрешения. Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором лекарственных средств с постепенным снижением доз при стабилизации состояния.
Антигипертензивную терапию следует продолжать
- АД не должно превышать 160/100 мм рт.ст.
Отменять антигипертензивную терапию следует постепенно.
Большинство женщин требуют наблюдения в стационаре на протяжении 4 или более дней после родов.
Если необходимо, обратитесь за консультацией к смежным специалистам.

ЭКЛАМПСИЯ

Однократный эпизод судорог или повторные судороги на фоне преэклампсии.
У 5 из 10000 рожениц развивается эклампсия.
Уровень смертности – 1,8%
В дальнейшем у 35% женщин возможно развитие серьезных осложнений

ЭКЛАМПСИЯ

Эклампсия - распространённые судороги, не связанные с эпилепсией либо другой известной патологией.
Эклампсия – это опасное осложнение беременности и родов, тяжесть его обусловлена полиорганной недостаточностью и дисфункцией практически всех систем организма.

---

Классифицируется по времени возникновения: до родов, в родах или после родов.
Эклампсия, возникшая до родов (частота 72%), более опасна, чем послеродовая (частота 28%).

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЭКЛАМПСИИ

отдельные судорожные припадки;
серия судорожных припадков (эклампсический статус);
эклампсическая кома.

КРИТЕРИИ ЭКЛАМПСИИ

Судороги
Диастолическое давление от 90 мм рт.ст. и более (выше исходного на 15-20 мм.рт.ст.)
Протеинурия от 1 г/л и более
Кома

ЭКЛАМПСИЯ: КЛИНИКА

Эклампсия – это в первую очередь патология мозговых сосудов, а не следствие АГ и отека головного мозга.
Приступ эклампсии развивается в 4 этапа:
1. Мелкие фибриллярные подергивания мышц лица с дальнейшим распространением на верхние конечности (при эпилепсии не бывает);
2. Тонические сокращения всей скелетной мускулатуры (потеря сознания, апноэ, цианоз, прикус языка, симптом Цангемейстера) продолжительностью до 30 секунд;
3. Клонические судороги с распространением на нижние конечности;
4. Глубокий вдох, восстановление дыхания и сознания, амнезия.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЭКЛАМПСИИ

● гипертоническая энцефалопатия;
● геморрагический инсульт;
● субарахноидальное кровоизлияние;
● преждевременная отслойка плаценты;
● ДВС-синдром;
● внутриутробная гибель плода;
● отек легких;
● синдром острого легочного повреждения;
● аспирационный синдром;
● нарушения зрения;
● острая печеночно-почечная недостаточность;
● послеродовые психозы.

ЭКЛАМПСИЯ: МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

Защитить женщину от повреждений, но не удерживать ее активно
Уложить на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови (при необходимости использовать роторасширитель, языкодержатель)
После судорог при необходимости очистить отсосом ротовую полость и гортань
Подготовить оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кислород) и после окончания судорог обеспечить подачу кислорода со скоростью 4-6 л в минуту
Сразу после приступа – катетеризация периферической вены и немедленно начать магнезиальную терапию. Основной противосудорожный препарат при лечении эклампсии - магния сульфат.
Обязательная госпитализация и лечение в ПИТ

ЭКЛАМПСИЯ: ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

Обязательна катетеризация центральной вены и мочевого пузыря.
После приступа немедленно ввести 5 г сухого вещества сульфата магния (25%-20 мл) в/в за 10-15 минут

---

- нагрузочная доза.
Поддерживающая доза: - шприцем-дозатором: 1–2 г/час сухого вещества сульфата магния в течение суток (со скоростью 4-8 мл/час)
При повторе судорог через 15 мин. – ввести 2 г сульфата магния 25%-10,0 мл в/венно за 20 мин. При продолжении судорог - диазепам 10 мг в/в медленно в течении 2 минут
При повторе судорог, при присоединении дыхательной недостаточности – вводный наркоз барбитуратами ультракороткого действия, на фоне миорелаксантов перевести на искусственную вентиляцию легких – ИВЛ.

ЭКЛАМПСИЯ: ЦЕЛИ ТЕРАПИИ

Купирование судорог
Лечение гипертензии
Устранение гипоксии и ацидоза
Контроль артериального давления
Родоразрешение

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ ПРИ ТЕРАПИИ ЭКЛАМПСИИ

Перевод на спонтанное дыхание в условиях массивной седативной терапии;
Попытка добиться устранения судорог назначением больших доз бензодиазепинов и барбитуратов, ГОМК и наркотических анальгетиков без эффективной гипотензивной терапии;
Длительная ИВЛ (до трех и более суток) без попыток оценить неврологический статус и стабилизировать гемодинамику. В подавляющем большинстве случаев при эклампсии можно добиться перевода на спонтанное дыхание в течение 12-24 часов.
Необоснованное проведение регионарной анестезии при кесаревом сечении.

Обследование:

Общий анализ крови + гематокрит, тромбоциты, время свертывания крови
Общий анализ мочи;
Белок в суточной моче;
Биохимия;
Коагулограмма;
КТГ + УЗИ +допплерометрия;
Глазное дно

ЭКЛАМПСИЯ: ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

Экстренные мероприятия проводят: анестезиолог, врач акушер-гинеколог роддома, неонатолог, невропатолог, акушерки.
Положение в постели на левом боку, свободные дыхательные пути, подача кислорода, обезболивание.
Обеспечение венозного доступа
ИВЛ
Профилактика травматизации пациентки
Строгий контроль объемов вводимой/выводимой жидкости (катетер-баллон Фаллея)
Полный покой для пациентки (без яркого света и шума)
Интенсивная терапия эклампсии обязательно включает мониторинг неинвазивного АД, ЧСС, пульсоксиметрии, ЭКГ, ЦВД, температуры тела и темпа диуреза.
Консультация невропатолога, офтальмолога после судорожного приступа.


Клинический анализ крови, определение количества тромбоцитов, электролитов, глюкозы, кальция, магния, креатинина, мочевины, группа крови, свертываемость, протромбиновый индекс, гематокрит, общий белок, сахар, натрий, калий, кальций, магний, анализ КОС и газов крови. После катетеризации магистральной вены измерить ЦВД.

---

Ни в коем случае нельзя отменять постоянную внутривенную инфузию сульфата магния во время операции или родов.
Продолжать интенсивную терапию (магнезиальная терапия по протоколу) не менее 48 часов после родоразрешения.
При длительном коматозном состоянии – пациентки должны получать полный объем терапии и ухода, а также нутритиновую поддержку, как неврологические больные сосудистого профиля.


Радикальное лечение эклампсии – это родоразрешение.
Экстренное родоразрешение (роды через естественные родовые пути или операция кесарево сечения), предпринимаемое сразу же после приступа судорог, без предварительной подготовки значительно увеличивает риск акушерских и анестезиологических осложнений, может привести к жизненно опасным осложнениям и для матери, и для плода.
Эклампсия не является абсолютным показанием к срочному родоразрешению.
Родоразрешение только после стабилизации состояния в течении 3-12 часов с учетом готовности родовых путей.


Решение о родоразрешении должно быть принято, как только состояние беременной стабилизировалось.
Роды должны быть запланированы, проведены в наилучшее время, в наилучшем месте, наилучшим способом и наилучшей командой сотрудников.
Одновременно с интенсивной и гипотензивной терапией проводится подготовка к родоразрешению, тактика которой зависит от акушерской ситуации:
- При готовности родовых путей – родоразрешение через естественные родовые пути. После 34 недель беременности, при головном предлежании плода желательно проведение родов через естественные родовые пути.
- При отсутствии возможности родоразрешения через естественные родовые пути – оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение независимо от срока гестации. Кесарево сечение может быть предпочтительнее при сроке беременности <32 недель, так как успех от индукции маловероятен.


Кесарево сечение только в условиях общей анестезии. Индукция и поддержание анестезии тиопенталом натрия с использованием наркотических аналгетиков (фентанил). Пропофол не применять.
Экстренное (немедленное) кесарево сечение не имеет преимуществ:
- при кесаревом сечении чаще встречаются легочные осложнения у матери и новорожденного
- кесарево сечение не снижает уровень каких-либо осложнений.
Недопустимо начинать операцию при нестабильном состоянии женщины, даже если регистрируются нарушения в состоянии плода.

---