Файл: Протокол от Выполнил(а) студент очной формы подготовки, Хохряков Максим Евгеньевич, группа 0704.docx

1.2. Клинические исследования эпилепсии у детей и подростков

Проблеме нарушения когнитивных функций при эпилепсии посвящено не очень много как зарубежных, так и отечественных работ. В настоящее время считается, что более 60% детей с эпилепсией имеют нарушения интеллекта и памяти [19,20]. Данные работы говорят о том, что изменения когнитивных функций могут наблюдаться в период между приступов и во время приступов, однако эти замечания от пациентов не выступают на первый план, так как для них более важно соматическое здоровье. Часто и сами врачи не наделяют должным вниманием подобную симптоматику по причине невольного сокрытия их пациентом или же по собственной инициативе. Такое игнорирование нейропсихологических симптомов может в дальнейшем привести к довольно серьезным нарушениям высших психических функций. Приводятся данные о том, что депрессивное настроение и сопутствующие нарушения эмоционально-аффективной сферы и памяти в большей мере может влиять на жизнедеятельность человека, нежели эпилептические приступы. Данные, которые были получены иностранными врачами неврологами и психиатрами, так же подтверждают эти заключения – по результатам их исследований около 62% детей имеют когнитивные нарушения при эпилепсии [6]. Так же, было выявлено, что положительные эффекты у пациентов были замечены при достижении стабильной ремиссии, при этом неэффективное противоэпилептическое лечение и отсутствие лечения были связано с более значительными когнитивными нарушениями. В определенной мере справедливо проверить и обратное влияние эпилепсии – дает ли она какие-нибудь положительные реакции мозга или позитивное влияние на деятельность когнитивных функций или нет. Были получены убедительные данные о том, что ничего, кроме нарушений от данного заболевания человек приобрести не сможет [10].

Недавние исследования, изучающие влияние детской эпилепсии на общий интеллект дали довольно противоречивые результаты. Некоторые исследователи обнаружили, что дети с эпилепсией воспроизвели распределение показателей IQ, подобное тому, которое обнаружено в общей популяции [4]. Кэмфилд изучил 27 детей с эпилепсией височной доли и обнаружили, что большинство участников не имели когнитивных трудностей в учебе. Другие исследователи сообщают, что дети с эпилепсией отличаются от населения в целом, их распределение интеллекта смещено в сторону нижней границы среднего диапазона [7]. Сингхи, Бансал и др. изучили 50 детей с идиопатической генерализованной эпилепсией и обнаружили, что средние показатели IQ у детей с эпилепсией были значительно ниже, чем у здоровых пациентов из контрольной группы. Более поздние исследования, проведенные с детьми и подростками, последовательно сообщают, что эти группы имеют тенденцию оценки по показателям интеллекта значительно ниже, чем у ровесников [25,28]. Некоторые из результатов, наблюдаемых в этой области исследований эпилепсии, могут быть результатом различий в

---

отношении критериев включения и исключения, а также рассмотрения потенциальных смешанных переменных. Некоторые такие переменные включают коморбидные состояния (такие как дефицит внимания / гиперактивность или неспособность к обучению), возраст начала приступа [30] . Исследования, проведенные в 1983, показали взаимосвязь между уровнем когнитивных функций и возрастом, при котором случалась манифестация приступа, а также терапией противоэпилептическими препаратами (AED). Они обнаружили, что подгруппа детей с эпилепсией демонстрирует стойкое снижение интеллекта, связанное с ранним возрастом приступа и достаточно высокой дозировкой противоэпилептических препаратов [3].

В свою очередь, отечественные исследователи получали результаты, которые можно сопоставить с иностранными учеными, а именно – у некоторых детей, которые болеют эпилепсией, нарушения психики не обнаруживаются совсем, либо же практически незаметны при ненаправленной беседе, то есть в отсутствии условий специально поставленного эксперимента [34,37,50]. Н.Г. Туровская в своем исследовании показывает, что приступы, случающиеся в раннем возрасте, довольно часто дают нарушения слухового восприятия, рабочей памяти в речи, наглядного мышления. То есть нарушаются те функции, для которых наступает сенситивный период развития. Если течение заболевания приобретает хронический характер, с повторяющимися приступами, то можно отметить искажение процессов формирования кинестетического праксиса, функций речи и структуры мышления, которая с ними связана. Частота приступов имеет первичный характер, определяющий показатели психического развития в детском возрасте, в отличии от возраста манифестации и продолжительностью течения [64]. Любопытные данные были получены в исследовании 2009 года – 27% детей способны показать во время первого приступа или незадолго до него определенный дефицит нейропсихологического плана. При повторяющихся приступах у детей, имеющих криптогенную или симптоматическую эпилепсию, на 40% увеличивается риск приобретения нарушений в познавательной сфере, несмотря на то, что эти дети получают противоэпилептическое лечение [11].

В зависимости от локализации эпилептического очага, есть возможность наблюдать совершенно разную симптоматику: синдром медиальной височной эпилепсии сопровождается с понижением пространственных и зрительных функций, что сказывается на учебных успехах и интеллекта в целом [16], примерно у 30% детей с подобным синдромом выявляется гиперактивность [47]. Наличие очага в теменно-затылочных отделах дает искажение зрительно-пространственного мышления и конструктивного праксиса, как следствие пониженные способности к обучению письменной и разговорной речи [38]. Эта работа Л.И. Вассермана показала, что при поражении

---

левого полушария и двух сторон полушарий, у больных эпилепсией в результате дает нарушения слухоречевой памяти и речи, при этом поражение правого полушария у праворуких людей дает искажение зрительной памяти. Существует исследование, в котором подобные нарушения описывались уже у взрослых людей, когда головной мозг окончательно созревает и его полушарная специализация приобретает целостный характер [15]. Исходя из данных этих исследований, в данный момент образуется неполноценная картина, не позволяющая окончательно связать конкретный эпилептический очаг с нарушением отдельной функции высшей психической деятельности у детей, несмотря на имеющиеся результаты.

Так же важной переменной в исследованиях влиянии эпилепсии на когнитивные функции была лекарственная терапия. У лиц, чье заболевание контролировалось фармакологическими средствами, результаты тестов на память и интеллект были лучше, чем у лиц с лекарственной устойчивостью. Кроме того, большая доля симптоматических эпилепсий в группе с лекарственной устойчивостью повлияла на их ухудшение когнитивных функций [22]. В этом исследовании были пациенты разных возрастов, однако общий результат был почти одинаковым и не зависел от года рождения, однако наличие длительной эпилепсии с большой частотой приступов и симптоматической эпилепсии коррелирует с когнитивными изменениями в функции памяти при эпилепсии височной доли. Немного противоречивые данные были получены в 1994 году, где указывалось, что в обучении дети-инвалиды с эпилепсией , как правило, работают лучше на тестах речевого интеллекта. Несмотря на их превосходную производительность в этих областях, дети с инвалидностью в процессе обучения были медленнее, чем дети из здоровой группы, по  результатам, полученным с помощью контрольных заданий по уровни учебной успеваемости, не дают четких доказательств для определенных типов нарушений обучения у детей с эпилепсией [29].

Некоторые ученые ставят вопрос об изменении качества жизни у детей после операции, в случае, если эпилепсию возможно излечить хирургическим путем. В этом исследовании не проводили отдельные тесты для обозначения уровня когнитивных функций, однако использовались другие методики, определяющие качество жизни в целом, их эмоционально-аффективное состояние и физическое здоровье. Возможно предположить, что качество жизни и наличие когнитивных искажений будут коррелировать между друг другом. В итоге, операция значительно увеличивает уровень жизни у детей, в отличии от тех, у кого эпилепсия была неоперабельной [24].

---

Исходя из полученных данных исследований можно предположить что когнитивные функции детей будут нарушаться в зависимости от возраста ребенка, от времени манифестации заболевания, от его психосоциального развития на момент манифестации, от типа эпилептического приступа и т.д. Поэтому решение проблемы изменения когнитивных функций у детей с эпилепсией будет затрагивать не только аспекты их нейропсихологического здоровья, но и общих клинических данных, которые можно получить в процессе клинической беседы

---

1.2 Когнитивная сфера у детей с эпилепсией

1.2.2 Особенности исследования речевых функций

В последние годы оценка состояния высших психических функций при эпилепсиях привлекает особое внимание исследователей. С одной стороны, это важно для понимания точной клинической картины указанных форм эпилепсий и фенотипических особенностей больных, с другой стороны, осведомленность о наличии проблем с высшими психическими функциями необходима для выстраивания траектории в образовании и профессиональной ориентации пациентов.

Традиционно считается, что влияние самого заболевания на когнитивные способности при эпилепсии минимально [42]. Тем не менее, сообщается о страдании высших психических функций при данном заболевании.

Например, M.H. Jeong и соавт. [18] приводят данные, согласно которым слухоречевая память у детей с идиопатическими генерализованными эпилепсиями страдает в большей степени, чем у детей с фокальными эпилепсиями, причем эти показатели существенно хуже в группе детей, у которых дополнительно выявлен синдром дефицита внимания. О дефиците кратковременной слухоречевой памяти у детей с идиопатическими формами генерализованных эпилепсий по сравнению с детьми с фокальными формами и снижением скорости психомоторных реакций.

Вместе с тем результаты подобных исследований часто неоднозначны, так как характер и степень дисфункции варьируют в зависимости от выборки пациентов (она обычно либо мала, например, [53] либо неравномерна, например, [41]) и методологии, используемой в отдельных исследованиях [18]. Кроме того, в опубликованных трудах часто отсутствуют контрольные группы; авторы не пытаются разделять действие самой эпилепсии и влияние противоэпилептических препаратов. Практически не представлены сравнительные исследования по формам идиопатических генерализованных эпилепсий.

Речевые расстройства у пациентов данной категории упоминаются практически во всех исследованиях, но системного характера описываемый дефицит, как правило, не носит.

Упоминаются в основном слабость слухоречевого гнозиса, проблемы с вербальным мышлением при необходимости обработки сложных категорий (категориальные обобщения, родовидовая систематизация, нарушение формирования причинно-следственных связей), наличие парафазий, нарушения письма и чтения). Спектр специфических нарушений речи, рассматриваемых в статьях, настолько широк и неоднороден, что

---