Файл: Химический ожог пищевода.doc

Обычно при поступлении пациента в приемный покой в анамнезе есть четкое указание на то, что он проглотил именно щелочь. Для правильного лечения ожога пищевода знать химический состав поражающего агента очень важно. При упо­треблении таких широко распространен­ных в быту веществ, как, например, отбеливатели, не требуется ни эндоскопия, ни дальнейшее на­блюдение, ни специфическое лечение ожога пищевода. При проглатывании жидкой гидроокиси натрия, гидроокиси калия (как жидкой, так и в по­рошке) или порошкообразных моющих средств не­обходимо проведение диагностической эндоскопии. Состояние слизистой полости рта практически не имеет прогностического значения и не отражает характер и степень ожога пишевода. А вот эндо­скопия, если она проводится в течение 24 часов, четко показывает, поражен пищевод или нет. Линейный ожог пищевода не имеет суще­ственного клинического значения, ибо, если пора­жение не циркулярное, то оставшаяся интактной стенка обычно полностью замещает обожженный участок. Общее лечение ожога пищевода в этом периоде, в частности инфузионная терапия, должно быть начато немедленно при по­ступлении, как можно раньше, до любых диагно­стических процедур.

Для оценки характера поражения пищевода мы предпочитаем использовать жесткий эзофагоскоп. Главная цель исследования — определить, цирку­лярный ожог или нет.

В течение долгих лет считалось, что антибиоти­ки при лечении ожога пищевода предотвращают развитие медиастинита, а об­щее применение стероидов способствует профи­лактике рубцевания пищевода. Однако оценка глубины поражения и его степени с делением на 1-ю, 2-ю и 3-ю, как это принято при ожогах кожи, всегда была достаточно трудной. Несомненно, что характер образования рубца определяется глуби­ной ожога. Выявить при этом роль стероидов в лечении ожога пищевода и в достижении тех или иных клинических результатов чрезвычайно слож­но. Исследование эффективности применения стероидов при лечении ожогов пищевода щелочью проводилось в эксперименте на кошках. В конт­рольной группе помощь животным не оказывалась (течение ожога было «пущено на самотек»). Там же, где проводилось лечение ожога пищевода, применялся только один из следующих методов: бужирование, стерои­ды или антибиотики. И, наконец, исследовалась эффективность использования стероидов в сочета­нии с антибиотиками. Животные, леченные по­следним способом (комбинация стероидов и анти­биотиков), в наименьшей степени, чем все другие, теряли массу тела и лишь немногие из них умерли от истощения, однако проводимая терапия не пред­отвращала развития стриктуры.

---

В клинических условиях результаты лечения ожогов пищевода комбинацией стероидов и антибиотиков изучались у 69 пациентов с ожогом пищевода. В 8 наблюде­ниях (12%) развился стеноз, потребовавший дли­тельного бужирования. Необходимость в пластике пищевода не возникла ни в одном случае. Восемь же пациентов, лечившихся в других госпиталях и не получавших в остром периоде стероиды с ан­тибиотиками, были направлены в поздние сроки для пластики пищевода или длительного бужиро­вания. Создается совершенно определенное впе­чатление, что терапия стероидами с антибиотика­ми уменьшает частоту стенозов, но не предотвра­щает их полностью. Данный метод принят повсе­местно, и можно с уверенностью говорить о том, что если только стероиды не применяются слиш­ком долго, то результаты обычно бывают хороши­ми. Дальнейшие исследования подтверждают, что, несмотря на лечение ожога пищевода стероидами с антибиотиками, стриктуры все же развиваются. Целенаправленное изучение эффективности применения стероидов у детей с химическими ожогами пищевода показа­ло, что при ожогах щелочью нет статистически достоверных явных преимуществ использования кортикостероидов.

Если, по данным анамнеза, пациент про­глотил большое количество концентрированной щелочи (случайно, иногда при суицидных попытках), то должен быть срочно рассмотрен вопрос о показа­ниях к эзофагэктомии и, возможно, гастрэктомии. Конечно, не известно, предотвратит ли такой ак­тивный подход возникновение аортоэзофагеального свища (в результате продолжающегося действия щелочи на ткани средостения), однако некоторые наши данные, экспериментальные и клинические, подтверждают, что подобная тактика может быть рациональ­ной. При случайном проглатывании щелочи наиболее стандартный и общепринятый подход — наложение гастростомы для питания и бужирования. При проглатывании большого ко­личества щелочи следует сделать верхнюю лапаротомию, чтобы оценить состояние стенки желудка и убедиться в наличии каустического поражения и его распространенности. Когда препарат имеет высокую концентрацию или большой объем, он обычно достигает желудка и вызывает поражение его стенки. В таких случаях пищевод, как правило полностью разрушен и должен быть удален. Если же нет серьезного ожога желудка, следует нало­жить гастростому.

Наиболее общепринятый подход к лечению каустических ожогов пищевода в подостром периоде — это наблюдение в динамике, цель которого — опреде­лить, разовьется стриктура или нет. Чаще всего она все же развивается.

---

Как в эксперименте, так и по клиническим дан­ным у детей и взрослых, хороший эффект в фа­зе заживления оказывает использование стен­тов — специальных временных приспособлений-протезов (катетеры, трубки) для расширения про­света пищевода и предотвращения его сужения в процессе заживления. Эта методика была пред­ложена 25 лет назад, однако не нашла широкого распространения. То же самое можно сказать и о лечении ожогов (щелочью), полученных в эксперименте бета-аминопропионитрилом, описан­ном 20 лет назад, но не нашедшем применения в клинической практике.

Основные меры профилактики ожогов пищевода заключаются в правильном хранении бытовой химии. Вещества, которые являются прижигающим жидкостями, должны храниться отдельно от пищевых продуктов.

Храните бытовую химию в местах недоступных для детей. Если бы все прислушивались к этому предупреждению, написанному на каждой этикетке, то несчастных случаев было бы намного меньше.

Особенно опасно переливать химические вещества в тару из-под пищевых продуктов: банки, бутылки. По ошибке эти жидкости принимают за воду и выпивают, получая ожог глотки и пищевода.

Около 70% ожогов вызвано проглатыванием уксусной эссенции. Исходя из этого, стоит отказаться от ее применения и заменить ее уксусом.

Каустическая сода, которая используется для чистки кастрюль и труб не должна храниться на кухне. Она не имеет острого специфического запаха и ее по ошибке принимают за пищевую соду.

В предыдущие годы до 10% пострадавших получали ожоги, выпив крепкий раствор марганцовки, которая использовалась как обеззараживающее средство. Поэтому если у вас еще остались запасы этого препарата, то не разводите его в кружках и не оставляйте приготовленный раствор там, где его могут достать дети или другие члены семьи.

Важную роль в профилактике ожогов пищевода играют беседы с детьми на тему безопасности. Необходимо своевременно рассказать малышу, какую опасность несет в себе бытовая химия и почему не стоит ее использовать не по назначению.

Заключение

Повреждение живых тканей, вызванное воздействием высо­кой температуры, химическими веществами, электрической или лучистой энергией, принято на­зывать ожогом. В первую оче­редь от ожогов страдают кож­ные покровы, а затем глубжележащие образования — подкож­ная жировая клетчатка, листки фасции, отделяющие друг от друга слои тканей, сухожилия, мышцы, сосуды и нервы, над­костница и кость. В редких слу­чаях, в результате длительного воздействия вредного фактора, имеющего очень высокую тем­пературу, разрушению могут подвергнуться не только по­кровные ткани, но и внутренние органы. Если травмирующий агент попадает на слизистую оболочку рта, пищеварительно­го тракта или дыхательных пу­тей, образуются ожоги слизи­стой. Химические ожоги происходят от действия концентрированных кислот, едких щелочей и других химических веществ, которые попадают на живые ткани и вызывают их разрушение. Одним из видов химического ожога является поражение фосфором, который обладает способностью вступать в соединение с жиром.

---

Ожоги кислотами и щелочами могут наблюдаться и на слизистой оболочке рта, пищевода и желудка, если пострадавший по ошибке или незнанию выпил ядовитый раствор, приняв его за воду. Из-за небрежного отношения взрослых к химическим веществам и предметам бытовой химии часто страдают маленькие дети.

Список литературы

1. 
   А.Г. Елисеев. Большая медицинская энциклопедия: учебник. - М.: ЭКСМО, 2006. - 864с.
   
2. 
   А.Н. Митрошин, А.В. Нестеров, П.В. Иванов. Физикальные методы обследования хирургического больного: учебно-методическое пособие. - Пенза: ИИЦ ПГУ, 2004. - 162с.
   
3. 
   А.Н. Митрошин, П.В. Иванов, А.В. Нестеров. Академическая история болезни хирургического больного: учебно-методическое пособие. - Пенза: ИИЦ ПГУ, 2004. - 28с.
   

6. 
   Лужников Е.А. - Медицинская токсикология: Национальное руководство Издательство: Геотар-Медиа ISBN: 978-5-9704-2226-7, 2012 г. с. 928
   

4. 
   М.И. Кузин. Хирургические болезни: учебник. - М.: Медицина, 2007. - 704с.
   
5. 
   Малая медицинская энциклопедия: В 6-ти т. АМН СССР. Гл. ред. В.И. Покровский.- М. Советская энциклопедия., 2007
   
6. 
   Оперативная хирургия. / под общей редакцией проф. И. Литтманна. Будапешт. 2007. - 1175с.
   
7. 
   С.В. Петров. Общая хирургия: учебное пособие. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. - 768с.
   
8. 
   Ю.Ю. Елисеев. Справочник семейного доктора: учебник. - М.: ЭКСМО, 2005. - 1040с.
   

---