Файл: Самарский государственный медицинский университет Кафедра хирургических болезней 1 нагноительные заболевания легких и плевры.pptx

Самарский государственный медицинский университет Кафедра хирургических болезней №1

НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

Зав. кафедрой, профессор И.В. Макаров

Нагноительные заболевания легких и плевры

Воспалительные заболевания лёгких и плевры – одна из наиболее сложных проблем торакальной (грудной) хирургии. В настоящее время наблюдает-ся рост количества больных с острыми заболева-ниями лёгких. Это связано с возрастающим загряз-нением окружающей среды, широким нерацио-нальным использованием антибиотиков, бытовой аллергией, курением, неблагоприятными социаль-ными факторами, возрастанием числа лиц с вто-ричными иммунодефицитами различного проис-хождения. Однако, повышенный интерес к данной проблеме связан не только с большой частотой случаев заболевания, но и особым характером

Нагноительные заболевания легких и плевры

течения патологического процесса. Отмечается увеличение числа тяжелых и бурно протекающих форм нагноительных заболеваний лёгких, сопро-вождающихся грозными осложнениями. Так, эмпи-ема плевры, развивается у 10-40% больных с ост-рыми абсцессами лёгкого и у 20-80% больных с гангреной легочной ткани. Быстро прогрессирую-щая гнойно-некротическая деструкция лёгких требует своевременной интенсивной терапии.

Запоздалая диагностика и неадекватное лечение приводят к развитию необратимых изменений и неблагоприятному исходу.

Нагноительные заболевания легких и плевры

Классификация. Наиболее часто встречаются следующие воспалительные заболевания лёгких и плевры:

I. Острые инфекционные деструкции лёгких:

а) острый гнойный абсцесс лёгкого;

б) острый гангренозный абсцесс лёгкого;

в) распространённая гангрена лёгкого;

г) хронический абсцесс лёгкого.

II. Бронхоэктазии.

III. Эмпиема плевры.

Нагноительные заболевания легких и плевры

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ.

Грудная клетка образована грудиной, рёберны-ми хрящами, рёбрами, межрёберными мышцами, позвоночником. Нижняя граница грудной клетки – диафрагма. Изнутри грудная клетка выстлана па-риетальной плеврой. Висцеральная плевра покры-вает лёгкие. Оба листка плевры объединены в плевральные полости. По гистологическому строению плевра – серозная оболочка, продуциру-ющая жидкость, обеспечивающая равномерное движение лёгкого при акте дыхания. Количество жидкости в плевральных полостях в норме – до 25 мл, при патологических состояниях её объем и

---

состав значительно изменяется. Трахеобронхи-

альное дерево включает трахею, главные, долевые, сегментарные, субсегментарные, долько-вые бронхи и бронхиолы. Стенки трахеи и бронхов состоят из четырёх слоёв: слизистого, подслизисто-го, фиброзно-хрящевого и адвентиции. Слизистая оболочка представ-

лена однослойным

мерцательным эпи-

телием, который

играет важную роль

в защитно-очисти-

тельной функции

трахеобронхи-

ального дерева.

Нагноительные заболевания легких и плевры

Правое и левое лёгкие заключены в плевральные мешки. Справа лёгкое делится бороздами на три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю, а слева - на две: верхнюю и нижнюю. Основная структурная единица лёгочной ткани – сег-

мент. В правом и левом лёгком

выделяют по 10 сегментов.

Форма сегмента – пирамида с

вершиной, направленной к кор-

ню лёгкого. В его состав входит

сегментарный бронх, артерия и

вены, а также нервы и лимфа-

тические сосуды.

Нагноительные заболевания легких и плевры

В правом лёгком

выделяют 10 сегментов:

3 сегмента в верхней

доле, 2 сегмента (4-й и

5-й) в средней доле и 4

сегмента ( с 6 по 10-й) в

нижней доле. В левом

легком – 10 сегментов:

5 в верхней доле, в том

числе 4 и 5 составляют

язычковую часть верх-

ней доли, 5 – в нижней

доле.

Нагноительные заболевания легких и плевры

Такое деление лёгких на сегменты позволяет то-чно определить локализацию патологического процесса и является ориентиром при сегментар-ных резекциях лёгких.

Трахея и крупные бронхи

относятся к воздухо-проводя-

щей зоне органов дыхания. В

респираторной зоне осущест-

вляется газообмен между

внешней и внутренней средой

организма, т.е. осуществляется

функция внешнего дыхания.

Нагноительные заболевания легких и плевры

Респираторный отдел представлен совокупностью

ацинусов; 12-18 ацинусов образуют лёгочную доль-ку, из которых состоит сегмент лёгкого. Альвеолы выстланы однослойным эпители-

ем, состоящим из расположенных

на базальной мембране альвеол-

цитов, которые снаружи сопри-

касаются с базальной мембраной

капилляров. Альвеолы, капилля-

ры и разделяющая их тонкая

---

перегородка, образуют аэрогема-

тический барьер, через который

осуществляется газообмен.

Нагноительные заболевания легких и плевры

Венозная кровь (малый круг) попадает в правую и левую лёгочные артерии, ветви которых сопровож-дают каждый бронх и бронхиолу, распадаются на уровне альвеол на лёгочные капилляры. Здесь, кровь насыщается кислородом, становится артери-альной, поступает в систему лёгочных вен, далее – в большой круг кровообращения. Кровоснабжение лёгочной паренхимы – по ветвям бронхиальных артерий. Это вторая система лёгочного кровообра-щения. Лимфоотток осуществляется в правый грудной проток. Иннервация – за счёт пара- и сим-патической нервной системы. У корня лёгких – мощные переднее и заднее нервные сплетения.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

включают рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, хирургические методы, а также методы функциональной диагностики.

I. К рентгенологическим методам относят

1) рентгеноскопию и рентгено-

графию лёгких, томографию;

2) компьютерную томографию;

3) контрастную бронхографию;

4) ангиопульмонографию,

бронхиальную артериографию;

5) плеврографию;

6) фистулографию при тора-

кальных свищах.

Нагноительные заболевания легких и плевры

II. УЗИ грудной клетки.

III. К эндоскопическим методам – фибробронхо-скопию, торакоскопию, телевидеоторакоскопию.

IV. К хирургическим методам относят пункцию полости плевры, трансторакальную игловую биопсию.

Методы функциональной диагностики включают спирографию, пневмотахографию, радионуклид-ную сцинтиграфию лёгких, исследование газового состава выдыхаемого воздуха, артериальной и венозной крови и др. Окончательный диагноз в некоторых случаях устанавливается только во время интраоперационной ревизии.

Нагноительные заболевания легких

Абсцесс и гангрена легких

Абсцесс лёгких - это гнойный или гнилостный распад некротических участков лёгочной ткани, чаще в пределах сегмента, с наличием одной или нескольких полостей деструкции, как правило, отграниченных от непоражённых участков лёгкого пиогенной капсулой.

---

Гангрена лёгкого - это гнойно-гнилостный нек-роз значительного участка лёгочной ткани, чаще доли, двух долей или всего лёгкого, без чётких при-знаков отграничения процесса, имеющего тенден-цию к дальнейшему распространению и проявляю-щийся крайне тяжёлым общим состоянием.

Нагноительные заболевания легких

Гангренозный абсцесс – тоже гнойно-гнилост-ный некроз участка лёгочной ткани, но имеющий тенденцию к секвестрации и отграничению от непоражённых участков лёгочной ткани. Это явля-ется свидетельством более благоприятного, чем гангрена, течения заболевания и позволяет его определить как ограниченную гангрену.

Нагноительные заболевания легких

КЛАССИФИКАЦИЯ.

I. По клинико-морфологическим признакам:

1. Острые гнойные абсцессы лёгких:

а) по течению: острые и хронические; (в стадии ремиссии, в стадии обострения);

б) по локализации: центральные и периферичес-кие; одиночные и множественные;

в) по наличию осложнений: 1) без осложнений, 2) осложнённые эмпиемой плевры, пиопневмото-раксом, легочным кровотечением, метастатичес-кими абсцессами в другие органы, бронхиальными свищами, сепсисом, аспирацией гноя в здоровое лёгкое.

2. Острые гангренозные абсцессы лёгкого

(ограниченная гангрена) – распределение по течению, локализации и осложнениям как при остром гнойном абсцессе.

3. Распространённая гангрена лёгкого.

II. По патогенетическим признакам:

1. Бронхогенные абсцессы и гангрена лёгких.

а) постпневмонические;

б) аспирационные;

в) обтурационные.

2. Тромбоэмболические:

а) асептические;

б) инфицированные.

3. Посттравматические.

Часть

легочной

дольки

III. По стадиям деструктивного процесса:

1) ателектаз-пневмония;

2) некроз и распад некротической лёгочной ткани;

3) секвестрация некротических участков и образо-вание пиогенной капсулы;

4) гнойное расплавление некротических участков с образованием абсцесса или при отсутствии отграничения – гангрены.

Острый гнойный абсцесс в воспали-тельном инфиль-

трате

Блокиро-ванный острый гнойный абсцесс с неодно-родной взвесью (легочные секвестры)

Нагноительные заболевания легких

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Для возникновения острого абсцесса или гангре-ны необходимо сочетание нескольких патологичес-ких факторов:

---

а) острого инфекционного воспалительного процесса в лёгких;

б) нарушения бронхиальной проходимости;

в) нарушения кровообращения легочной ткани.

Однако, при наличии всех этих изменений глав-ную роль в развитии деструкции и некроза легоч-ной ткани играет реактивность организма! Сниже-ние иммунитета значительно повышает риск раз-вития нагноительного процесса в лёгких.

Нагноительные заболевания легких

Бактериальная флора в очаге поражения неспе-цифична и в большинстве случаев полиморфна. Чаще обнаруживают гемолитический стафилококк и стрептококк, кишечную палочку, анаэробы. В настоящее время значение придаётся вирусам и микоплазмам. В целом, бактериальная флора – микробно-вирусная и представлена разнообразны-ми ассоциациями микроорганизмов.

Наиболее типичная локализация острых абсцессов - I, II, IV, VI сегменты правого лёгкого. Могут быть одиночными или множественными, диаметр от 2-3 мм до 6-10 см и более. Полость абсцесса заполнена гнойными массами с примесью крови и окружена

двухслойной пиогенной капсулой. Внутренний слой представлен массивными наложениями фиб-рина с пропитыванием их лейкоцитами, а наруж-ный состоит из соединительной ткани.

Образование полости происходит вследствие протеолиза некротизированного участка лёгкого.

При разрушении стенки бронха содержимое абсцесса попадает в бронхиальное дерево и эвакуируется из лёгких.

При прорыве гнойника в плевральную полость – развивается пиопневмоторакс и эмпиема плевры.

В одних случаях, при небольших размеров, полость быстро очищается и на месте абсцесса формируется рубец.

В других, при плохом дренировании, полость

очищается медленно, происходит образование выраженной фиброзной капсулы и формирование хронической гнойной полости, трудно поддающей-ся консервативной терпии.

У больных с гангреной лёгкого гнойно-некроти-ческий процесс не имеет чёткого отграничения от здоровой ткани.

Острый абсцесс и гангрена лёгких в 50-80% слу-чаев является осложнениями пневмонии. Такие аб-сцессы называются постпневмоническими. У 18-20% больных причиной абсцесса является аспира-ция секрета верхних дыхательных путей, желудоч-ного содержимого, различных инородных тел. Эти абсцессы являются аспирационными.

Нагноительные заболевания легких

Несколько реже воспалительный процесс лёгких может развиваться вследствие гемато-генного или лимфогенного заноса инфекции, обту-рации опухолью бронха или травмы.

---