Файл: Самарский государственный медицинский университет Кафедра хирургических болезней 1 нагноительные заболевания легких и плевры.pptx

I. По происхождению: а) первичные врожденные);

б) вторичные (приобретенные).

II. По распространению: а) односторонние; б) двусторонние (с указаем сегмента, доли, стороны поражения).

Нагноительные заболевания легких

III. По морфологическим особенностям:

а) цилиндрические; б) мешотчатые; в) смешанные.

IV. По наличию или отсутствию ателектаза:

а) ателектатические; б) без ателектаза.

V. По стадиям заболевания (I; IIa, IIб; IIIа, б).

VI. По течению: а) период ремиссии; б) период обострения.

VII. По осложнениям:

а) неосложнённые; б) осложнённые

(кровотечение, эмпиема плевры,

пиопневмоторакс, амилоидоз и т.д.).

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТАНАТОМИЯ

Различают врождённые и приобретённые.

Врождённые образуются при недоразвитии бронхиальных хрящей. Приобретённые - чаще после острых пневмоний, в результате неполного их излечения и развития хронического нагноитель-ного бронхо-лёгочного процесса. Бронхоэктазии могут возникать у больных с хр. бронхитом, при туберкулёзе лёгких; заболеваниях, с нарушением бронх. проходимости. Ниже сужения или обтура-ции возникает воспаление с поражением всех слоёв бронхиальной стенки. Она теряет способность к активному сокращению и легко поддаётся растя-жению воздухом при кашле, при заполнении слизью и мокротой.

Нагноительные заболевания легких

Частые периоды обострения сопровождаются прогрессированием этих изменений и приводят к развитию бронхоэктазий. В происхождении бронхо-эктазий большое значение придаётся ателектазу лёгкого. Ателектаз лёгкого любой этиологии, соп-ровождающийся застоем секрета, растяжением бронхиол и мелких бронхов, замещением лёгочной ткани фиброзной и развитием пневмосклероза может в конечном итоге привести к образованию бронхоэктазов.

Факторы, способствующие развитию бронхоэктазий:

1) изменение эластических свойств стенки бронха врождённого или приобретённого характера;

Нагноительные заболевания легких

2) сужение и обтурация просвета бронха (отёк слизистой, опухоль, гнойные пробки, инородное тело);

3) повышение внутрибронхиального давления (давление на стенки бронхов изнутри, кашель);

4) понижение воздушности лёгочной ткани, ателектаз (растягивание стенок бронхов извне).

По локализации поражения у 2/3 больных – односторонние бронхоэктазы, а у 1/3 больных – двухсторонние. Поражения левого лёгкого в 2-3 раза чаще. Наиболее частая локализация – базальные сегменты лёгких. Границы поражения обычно точно соответствуют анатомии долей и сегментов.

---

Нагноительные заболевания легких

По морфологическим особенностям выделяют мешотчатые, цилиндрические и смешанные. В развитии бронхоэктазов различают 3 стадии (по Б.Э Линдбергу).

В первой стадии имеется расширение мелких бронхов до диаметра 0,5-1 см. Стенки бронхов выстланы цилиндрическим эпителием. Полости расширенных бронхов наполнены слизью, нагноения в этой стадии нет.

Во второй - присоединяются воспалительные изменения в стенках бронхов и нагноение. Расширенные бронхи содержат гной.

В третьей – нагноительный процесс из

бронхов переходит на лёгочную ткань с образованием в ней абсцессов и пневмосклероза. Бронхи значительно расширены, развивается склероз перибронхиальной соединительной ткани. Полости бронхов заполнены некротической тканью и жидким, с гнилостным запахом, гноем.

КЛИНИКА

Течение характеризуется постоянно чередующи-мися периодами обострения воспалительного про-цесса в бронхах и лёгких и периодами ремиссии.

Характерные симптомы периода обострения: кашель с обильной мокротой по утрам, кровохарканье, повышение температуры тела, боли в груди, одышка.

Мокрота у большинства больных отходит легко, в основном в утренние часы. Её количество - от незначительного, до 500 мл и более в сутки, носит гнойный характер. В ст. ремиссии воспали-тельный процесс стихает, кашель уменьшается или почти полностью исчезает, а мокрота стано-вится слизистой. При физикальном обследовании обнаруживается типичная деформация концевых фаланг пальцев рук в виде барабанных палочек и деформация ногтей в виде часовых стёкол. Над поражёнными отделами лёгкого – укорочение пер-куторного звука, ослабленное дыхание с бронхи-альным оттенком, множественные свистящие сухие и влажные хрипы. Хроническая интоксика-ция приводит к амилоидозу внутренних органов.

Нагноительные заболевания легких

Диагностика бронхоэктазов возможна с помощью специальных методов исследования – бронхоскопии и бронхографии.

Бронхография проводится с использованием конт-растного препарата (йодолипол), который вводится непосредственно в трахеобронхиальное дерево. При этом документируется

наличие бронхоэктазов, их точ-

ная анатомическая локализация

и форма (цилиндрические,

мешотчатые, смешанные, выяв-

---

ляется состояние бронхов, выра-

женность пневмофиброза, нали-

чие ателектазов.

КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ РАЗВИТИЯ БРОНХОЭКТАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

I. Начальная стадия – непостоянный кашель. Мокрота слизисто-гнойная. Редкие бронхопневмо-нии. В промежутках нет жалоб. Бронхографически – цилиндрические бронхоэктазы в пределах одного сегмента.

II. Стадия нагноения – а) клинически протекает как гнойный бронхит, иногда с обострениями в виде пневмонии; б) выраженные симптомы БЭБ (постоянный кашель с гнойной мокротой до 100-300 мл). Нередко кровотечения и кровохаркание. Обострения 2-3 раза в год. Гнойная интоксикация. Дыхательная недостаточность. Rh: бронхоэктазы, фиброз, пневмония.

Нагноительные заболевания легких

III. Деструктивная стадия – а) тяжёлое течение с выраженной интоксикацией, цианоз, мокрота до 500-600 мл. Нарушение функции печени и почек. Rh: мешотчатые бронхоэктазы, распространённый пневмосклероз, смещение средостения в больную сторону;

б) то же плюс тяжёлые расстройства сердечной деятельности, дыхательная недостаточность, дистрофия печени и почек.

Нагноительные заболевания легких

ЛЕЧЕНИЕ. Консервативное лечение – при I ст. Оно проводится по принципам лечения всех других хрон. неспецифических нагноительных заболеваниях лёгких (абсцесс лёгких). При II и III стадиях консервативное лечение даёт временный эффект и только позволяет вывести больного из состояния обострения. В этих стадиях показано хирургическое лечение. Выбор объё-ма резекции лёгкого определяется данными бронхо-графии. Типичная операция при бронхоэктазах – ниж-няя лобэктомия, реже проводится пневмонэктомия и сегментэктомия. В редких случаях при тяжёлом тече-нии возможна паллиативная операция (удаляется наи-более поражённый участок лёгкого). Новые способы лечения заключаются в строго локальном иссечении расширенных бронхов.

Нагноительные заболевания легких

Противопоказания к операции:

1.      Обширные двухсторонние поражения лёгких.

2.      Выраженная сердечно-сосудистая недостаточ-ность и дыхательная недостаточность, хронический диффузный бронхит.

3.      Тяжёлые необратимые

изменения печени и почек.

Практическое выздоровление

и восстановление трудоспособ-

ности после операции по поводу

односторонних бронхоэктазов

достигается у 80-85% больных.

---

После операции показано сана-

торно-курортное лечение и тщательное диспансерное наблюдение.

Нагноительные заболевания плевры

  ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ (гнойный плеврит)

Плеврит – это острое или хронич. воспаление висцерального и париетального листка плевры.

Различают: фибринозный (сухой) плеврит, экссудативный плеврит, гнойный плеврит.

Эмпиема плевры – скопление гноя в плевральной полости. Пиопневмоторакс – скопление в плевральной полости гноя и воздуха.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ

I. По происхождению: 1) Первичные: а) раневые после ранений с повреждением костей грудной клетки, после ранения без повреждения костей;

б) после оперативных вмешательств на лёгких и органах средостения; в) вследствие бактериемии.

  2) Вторичные – возникающие при распрост-ранении инфекции из поражённых органов:

а) контактным путём (мета- и парапневмоничес-кие); б) лимфогенным путём; в) гематогенным путём.

II. По характеру возбудителя:

1. Неспецифические (стрептококковые, пневмо-кокковые, стафилококкковые, анаэробные и др.).

2. Специфические: а) туберкулёзные;

б) актиномикотические; в) смешанные.

III. По характеру экссудата:

1.      Гнойные.

2.      Гнилостные.

3.      Гнойно-гнилостные.

 IV. По стадиям заболевания:

1.Острые (3 мес.). 2.Хронические (свыше 3 мес.).

V. По характеру и расположению гнойной полости:

1) свободные эмпиемы (тотальные, средние, малые);

2) осумкованные эмпиемы – многокамерные, однокамерные (апикальные, пристеночные, медиастинальные, базальные, междолевые);

3) двусторонние (свободные и ограниченные).

  VI. По характеру сообщения с внешней средой:

1) не сообщается с внешней средой (собственно эмпиема);

2) сообщается с внешней средой (пиопневмо-торакс). При хронической эмпиеме – остаточная эмпиематозная полость с бронхо-плевральным, плевро-кожным или бронхо-плевро-кожным свищом.

VII. По характеру осложнений:

1) неосложнённые;

2) осложнённые (субпекторальной флегмоной, фиброзом лёгкого, нарушениями функции почек, печени, медиастинитом, перикардитом и т.д.).

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОМОРФОЛОГИЯ.

Причинами развития эмпиемы являются:

1) прорыв в плевральную полость гнойника (абс-цессса) лёгкого, в том числе сообщающегося с просветом бронхов и развитием пиопневмоторак-са;

---

2) попадание в плевральную полость инфекции через рану грудной клетки;

3) несостоятельность швов культи бронха резецированного лёгкого;

4) перфорация в плевральную полость полого органа (пищевода, желудка, толстой кишки);

5) несостоятельность швов пищеводно-желудоч-ного или пищеводно-кишечного анастомозов.

В клинической практике удобно выделять: 1) тотальные; 2) распространенные; 3) ограниченные (пристеночные, апикальные, базальные).

КЛИНИКА. Характерно острое начало с высокой Т, болью в боку, потрясающими ознобами, тахи-кардией, одышкой. Объективно – ограничение подвижности грудной клетки при дыхании, укоро-чение перкуторного звука в зоне экссудата. Дыха-ние резко ослаблено или не прослушивается. От-мечается выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков. Перкуторно и Rh – сме-щение средостения в здоровую сторону. Rh – на стороне эмпиемы интенсивное затемнение - жидкость, с косой (по линии Дамуазо) или горизон-тальной (пиопневмоторакс) верхней границей.

Нагноительные заболевания плевры

В крови лейкоцитоз – 20-30 х109/л, отмечается сдвиг влево, СОЭ до 40-60 мм/ч. При остром прорыве абсцесса лёгкого в плевральную полость развивается так называемая острая форма пиопневмоторакса, которая часто сопровождается явлениями шока. При наличии сращений, ограничивающих место прорыва гнойника в плевру клиническая картина протекает по более благоприятному варианту и носит название мягкой формы пиопневмоторакса. У больных с хрони-ческой эмпиемой имеются проявления выраженной интоксикации. Развиваются выраженные расстройст-ва дыхания и кровообращения, амилоидоз внутренних органов. Диагноз эмпиемы плевры обосновывается данными анамнеза, физикального и Rh-исследования, а также по результатам плевральной пункции.

Принципы лечения острой эмпиемы плевры:

1. Удаление гноя и воздуха из плевральной полости (пункция, дренирование плевральной полости). 2. Подавление инфекции в плевральной полости, ликвидация источника инфекции (АБ местно и парентерально, протеолитические ферментов местно). 3. Расправление лёгкого (устранение выпота, ЛФК).

4. Повышение реактивности организма (пере-ливание крови, плазмы, введение гамма-глобулина, иммунотерапия, витамины).

5.      Дезинтоксикационная терапия.

6.      Комплексная посиндромная коррекция нарушений гомеостаза

Показаниями к операции при острой эмпиеме являются: “острая” форма пиопневмоторакса с разви-тием напряжённого пневмоторакса (срочная пункция, дренирование плевральной полости); безуспешное лечение пункциями; наличие бронхо-плеврального свища; сочетание с абсцессом лёгкого, неподдающимся консервативному лечению.

---