Файл: Самарский государственный медицинский университет Кафедра хирургических болезней 1 нагноительные заболевания легких и плевры.pptx

Гнойными процессами могут осложняться как бактериальные, так и не бактериальные (грип-позная, микоплазменная), а также смешанные.

Среди различных видов пневмоний особенно

часто осложняется гнойно-деструктивными процессами стафилококковые пневмонии. Патоген-ность стафилококков зависит от их способности выделять высокоактивные ферменты (коагулазу, фибринолизин, лецитиназу, гиалуронидазу), а также растворимые эндотоксины, обладающие гемолитическими и некротическими свойствами.

Выявлена способность стафилококков исполь-зовать компоненты сурфактанта лёгких как мета-болический субстрат.

Стафилококковые деструкции лёгких отлича-ются множественностью очагов с вовлечением в процесс всей доли и развитием гнойного лобита.

Нагноительные заболевания легких

Аспирационные абсцессы лёгких развиваются вследствие бронхогенного попадания инфекцион-ного субстрата в лёгкое, фиксация его в мелких бронхах и ателектаз. Воспалительный процесс развивается вторично. Аспирационные абсцессы и гангрена лёгких развиваются уже через 5-10 дней после аспирации, в то время постпневмонические, формируются в течение 3-4 недель от начала забо-левания. Аспирационные абсцессы чаще развива-ются в правом лёгком, короткий и ши-

рокий главный бронх которого, явля-

ется как бы продолжением трахеи.

Нагноительные заболевания легких

Гематогенно-эмболические абсцессы.

Частота колеблется от 0,8 до 9%. Источниками эмболов являются: септический эндокардит, гнойные тромбофлебиты вен конечностей и таза, флебиты после длительной катетеризации пери-ферических вен, абсцессы различной локализации.

Посттравматические абсцессы лёгких

Составляют около 10% гнойных заболеваний лёг-ких и плевры. Повреждения лёгких можно разде-лить на две группы: закрытая травма лёгких (уши-бы, сотрясения и сдавления) и проникающие ранения (пулевые, осколочные, холодным оружи-ем).

Острый гнойный абсцесс до 80% случаев яв-

ляется одиночным, его наиболее частая лока-лизация – II и IV сегмент правого лёгкого. В разви-тии острых абсцессов различают 2 фазы: 1) Фаза острого воспаления и гнойно-некротической деструкции с формированием гнойника до его про-

---

рыва в бронхиальное дерево;

2) Фаза открытого лёгочного гной-

ника после прорыва его в бронх.

Проявления заболевания в 1 фазе

характеризуются сухим кашлем,

иногда с небольшим отделяемым

слизистой мокроты, болью в груди,

общей слабостью, недомоганием,

снижением аппетита, жаждой.

Нагноительные заболевания легких

Температура поднимается до высоких цифр, часто носит интермиттирующий характер. Помимо лихорадки и озноба, с ранних сроков заболевания отмечается одышка и тахикардия. Данные перкус-сии и аускультации зависят от локализации и распространённости процесса. Обычно выявляется ограничение дыхательной экскурсии грудной клет-ки на стороне поражения. При наличии выпота в плевральной полости дыхание резко ослаблено или вообще может отсутствовать. Над зоной абсцесса отмечается укорочение перкуторного звука, дыхание приобретает жёсткий оттенок, часто прослушиваются крепитирующие хрипы, иногда шум трения плевры.

Нагноительные заболевания легких

Нередко над другими отделами лёгких выслу-шиваются разнокалиберные сухие и влажные хрипы. Характерна выраженная болезненность при надавливании и постукивании по грудной клетке в проекции формирующегося гнойника (симптом Крюкова). При Rh-графии в зоне поражённых сегментов имеется

воспалительная инфильтрация

без чётких границ с распростра-

нением на соседние отделы

лёгких. В крови – лейкоцитоз со

сдвигом влево и токсическая зер-

нистость нейтрофилов. Нередко –

анемия и лимфопения,

гипопротеинемия с диспротеинемией. В целом,

клиническая и рентгенологическая симптома-тика первой фазы острого абсцесса лёгкого типична для крупозной или очаговой пневмонии.

При прорыве гнойника в бронхиальное дерево, что обычно происходит на 2-3 неделе от начала заболевания, начинается вторая фаза с признака-ми острого лёгочного нагноения. Содержимое гнойника попадает в просвет бронха с обильным отделением мокроты. Мокрота отходит “полным ртом”, носит гнойный характер, часто с примесью крови и зловонным запахом. Выделение наблюда-ется в утренние часы, после накопления её в лёгких за ночь и сопровождается приступами мучительного и болезненного кашля.

Нагноительные заболевания легких

При отстаивании такая мокрота делится на три слоя; нижний – из крошковидного осадка, (мелкие фрагменты некротизированной лёгочной ткани и пробок Дитриха); средний – мутный и жидкий и верхний – пенисто-гнойный.

---

На фоне обильного отделения мокроты сни-

жается температура, улучшается общее состоя-ние больного, уменьшается и интоксикации. Аускультативно над абсцессом выслушиваются крупнопузырчатые хрипы, дыхание с амфоричес-ким оттенком. При рентгенологическом исследова-нии на месте воспалительной инфильтрации уже обнаруживается полость с горизонтальным уровнем жидкости

Дальнейшее течение заболе-

вания зависит от сроков вос-

становления проходимости

бронхов и возможности до-

биться полного освобожде-

ния гнойков от содержимого.

При раннем прорыве и хорошем оттоке из

гнойника быстро восстанавливается проходи-мость дренирующего бронха и наступает улучше-ние. Полость гнойника быстро уменьшается и заживает рубцом. Рентгенологически к концу 2-го месяца выявляется участок пневмосклероза.

В случае недостаточного опорожнения абсцесса, при локализации гнойника в средних и нижних отделах лёгких, сохраняется высокая температура, продолжается отделение гнойной мокроты, нара-стают изменения в крови, сохраняются другие признаки гнойной интоксикации, длительно наблюдаются Rh-кие признаки абсцесса.

При отсутствии тенденции к стойкому затиха-

нию процесса и частых повторных обострениях в стенке абсцесса прогрессивно развивается соединительная ткань и через 2-3 месяца абсцесс переходит в хронический. Клинически хроничес-кий абсцесс проявляется постоянным кашлем с отделением гнойной мокроты и проявлениями хронической гнойной интоксикации. Отмечается укорочение перкуторного звука

над зоной поражения, дыхание

аускультативно ослабленное

жёсткое, прослушиваются сухие

и влажные хрипы.

Клиника о. гангренозного абсцесса отличается

особой тяжестью течения. С самого начала заболевания состояние больного прогрессивно ухудшается. Больные жалуются на боли в груди, мучительный кашель, затруднённое дыхание. Вна-чале количество мокроты незначительно, однако она сразу носит гнойный характер и имеет гнилос-тный зловонный запах. Температура достигает 40-410С. Нередко наблюда- ется эйфория, спутанное сознание.

Кожные покровы сероземлистого цвета, сухие, выражен акроцианоз. Выслушивается дыхание с амфо- рическим оттенком, разнокалибер- ные влажные хрипы.

---

Нагноительные заболевания легких

Клиническая картина распространённой гангре-ны лёгкого и о. гангренозного абсцесса во многом совпадает, но прогноз даже на фоне интенсивной тера-пии часто неблагоприятен в связи с быстро нарастаю-щими явлениями глубоких расстройств дыхания и кровообращения, тяжёлых метаболических расстрой-ств, эндогенной интоксикации, частым развитием тяжёлых осложнений (эмпиема плевры, пиопневмото-ракс, флегмона грудной клетки, метастатические абс-цессы головного мозга, лёгочные кровотечения). При своевременно начатом лечении постепенно уменьша-ются явления интоксикации, мокрота становится жидкой, исчезает зловонный запах и кровохарканье, нормализуется формула крови. Однако на Rh, длительное время сохраняется остаточная полость.

ЛЕЧЕНИЕ. Основным методом лечения

острых воспалительных заболеваний лёгких является консервативная терапия. Терапия должна быть комплексной, основные направления:

1.      Максимально полное и, по возможности, постоянное дренирование гнойного очага в лёгком.

2.      Рациональная антибактериальная терапия.

3.      Стимуляция защитных сил организма.

Используют санацию трахеобронхиального дерева и гнойника в лёгком с помощью постурального дренажа (дренаж положением), ингаляций и интратрахеальных вливаний антисептиков, ферментов, антибиотиков.

Нагноительные заболевания легких

Улучшению условий дренирования способствует применение комплекса лечебной физкультуры, массаж грудной клетки. Если такая терапия в течение 5-7 дней оказывается неэффективной, применяют более актив-ные инструментальные способы санации гнойника в лёгких. Фибробронхоскоп или управляемый рентгено-контрастный катетер вводят в сегментарный бронх, дренирующий абсцесс или непосредственно в полость абсцесса. Производят аспирацию гнойного содержимо-го, промывание полости гнойника антисептиками и заканчивают введением в неё антибиотиков и протео-литических ферментов. Повторное проведение такой санации позволяет также контролировать выражен-ность воспалительных изменений и эффективность проводимого лечения.

При периферически расположенных абсцессах лёгких в первой фазе их течения, когда ещё не наступил прорыв гнойно-некротических масс в просвет бронхиального дерева, дренирование осу-ществляют через грудную клетку путём пункции или введения постоянного катетера при торако-центезе в полость абсцесса. Через катетер эвакуи-руется содержимое и вводятся лекарственные препараты.

---

Антибиотики назначаются с учётом характера и чувствительности микрофлоры абсцесса. Необ-ходимо назначать 2 или 3 антибиотика с различ-ным спектром действия в их максимальных кон-центрациях. Предпочтительным является соче-танное введение различными путями: непосред-ственно в полость гнойника, эндобронхиально и парентерально.

Для коррекции метаболических

расстройств необходимо

рациональное полноценное питание

(белки и витамины), парентеральное

введение плазмы, альбумина,

ионных растворов, глюкозы.

Нагноительные заболевания легких

Назначаются анаболические стероиды (неробол, ретаболил), пиримидиновые производные (оротат калия, метилурацил). Иммунотерапия. Сердечные препараты и другую симптоматическую терапию. Широко используется гипербарическая оксигенация (ГБО). Её использование изменяет метаболический фон, на котором протекает нагноительный процесс в лёгком, стабилизирует жизненно важные функции, повышает возможности механизмов естественной детоксикации организма.

Нагноительные заболевания легких

Методы хирургического лечения гнойников лёгкого делятся на две группы: дренирующие операции и резекции лёгкого. Помимо установле-ния дренажной трубки с помощью торакоцентеза дренирование гнойника осуществляется также путём торакотомии и пневмотомии. При острых абсцесссах лёгких необходимость

выполнения больших хирурги-

ческих вмешательств бывает

сравнительно редко – при обиль-

ных лёгочных кровотечениях

или при прогрессировании

гнойного процесса.

Нагноительные заболевания легких

Наиболее приемлемыми операциями в этом случае являются лобэктомия или пневмонэктомия.

Хронический абсцесс лёгкого, как правило, требует для полного излечения только радикаль-ной операции. Желательно её проведение в период ремиссии. Выполняется в зависимости от объёма поражения атипичная резекция лёгкого, сегментэктомия, лобэктомия и пульмонэктомия.

Нагноительные заболевания легких

Бронхоэктазии или бронхоэктазы – стойкие патологические расширения просвета средних и мелких бронхов с нарушением эвакуации бронхи-ального секрета и развитием воспаления в стенках бронха и окружающих тканях. Заболевание возни-

кает наиболее часто в молодом возрасте (10-30 лет). Женщины и мужчины болеют одинаково часто.

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХОЭКТАЗИЙ.

---