ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.12.2023
Просмотров: 172
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
Исторические сведения о клизмах
Анатомо-физиологические особенности толстой кишки у детей
Анатомия и топография толстой кишки
Физиология толстой кишки. Акт дефекации
Понятие о запорах. Классификация запоров
Классификация клизм как процедуры
Характеристика отдельных видов клизм
Виды клизм как медицинского инструментария
Основные правила при постановке клизм
Технология постановки отдельных видов клизм
проводится при колопроктологических операциях, как при промежностном, так и при трансабдоминальном оперативном доступе.
Основная задача предоперационной подготовки – снижение операционного риска и создание оптимальных предпосылок для благоприятного исхода. Очистительная клизма утром в день операции показана детям при обширных абдоминальных, торакальных, урологических, ортопедо-травматологических, нейрохирургических оперативных вмешательствах, когда предполагается сложный ранний послеоперационный период, развитие послеоперационного пареза кишечника, строгий постельный режим, сложная иммобилизация (гипсовая кокситная повязка, гонитная повязка, скелетное вытяжение и проч.), затрудняющая естественный акт дефекации.
В повседневной практике детского хирурга в основном занимают вмешательства по поводу патологии пахового канала (водянки оболочек яичек, паховые грыжи), варикоцеле, крипторхизма, мелких новообразований мягких тканей, в предоперационной подготовке к которым нет необходимости в проведении очистительных клизм. Более того, зачастую дети первых лет жизни после постановки клизм не «садятся на горшок», непроизвольный акт дефекации у них отмечается на операционном столе во время вводного наркоза, что в дальнейшем нарушает санитарно-эпидемиологический режим и график работы операционной.
При постановке клизм без учета показаний и противопоказаний, а также при нарушении технологии проведения данной процедуры возможны осложнения, среди которых выделяют механические повреждения прямой кишки, ожоги слизистой толстой кишки, гиперосмолярную (водную) кому.
Механические повреждения прямой кишки. Классифицируют травмы прямой кишки с учетом двух моментов: механизма и анатомической локализации ранения.
Классификация повреждений прямой кишки Аминев А. М., 1965 г. с изменениями.
I. По механизму травмы:
1. При медицинских манипуляциях.
2. При падении на острые и торчащие предметы.
3. При травме тазового пояса.
4. При половых сношениях.
5. Ожоги промежности.
II. По объему ранения:
1. Внебрюшинные:
а) простые;
б) осложненные повреждением сфинктера;
в) осложненные повреждением окружающих органов.
2. Проникающие в брюшную полость:
а) простые (без повреждения внутренних органов);
б) осложненные повреждением других органов.
Повреждения прямой кишки при медицинских манипуляциях встречаются наиболее часто. Ранения прямой кишки наконечником клизмы обычно относятся к разряду легких или среднетяжелых - ссадины и надрывы слизистой оболочки, расслоение стенки кишки без проникания в околопрямокишечную клетчатку, более редким, но грозным осложнением является перфорация стенки прямой кишки.
Диагностика повреждений прямой кишки. Симптомы повреждения прямой кишки обычно довольно характерны: выделение крови и боль при дефекации, наличие раны, вытекание кишечного содержимого и выхождение газов через раневое отверстие, нарушение функции сфинктера заднего прохода, задержка мочеиспускания, припухлость промежности и сглаженность складок вокруг анального отверстия. Перечисленные признаки встречаются в различных сочетаниях и различной степени выраженности.
Для диагностики внебрюшинного ранения прибегают к пальцевому исследованию и визуальному осмотру с помощью ректальных зеркал. Исследование производят под общей анестезией, при полной готовности к операции. Дефект слизистой оболочки довольно отчетливо ощущается пальпаторно, введенным в анальный канал пальцем. Разрыв может быть расположен как за пределами сфинктера, так и в нем самом. Независимо от этого, детально осматривают рану с помощью зеркал, уточняя объем и характер повреждения. Целесообразно зондировать раневой канал, и по его направлению с большой долей вероятности можно судить о проникающем в брюшную полость ранении или исключить его. При эндоскопическом исследовании вскоре после травмы можно видеть кровоизлияние, продольный дефект слизистой оболочки, прикрытый сгустками крови. Спустя 3-4 дня после травмы дефект обычно бывает прикрыт фибриновыми или гнойными наложениями, а через 10-14 дней перестает дифференцироваться вследствие самостоятельной эпителизации.
Лечение повреждений прямой кишки. При одних повреждениях прямой кишки лечение не является трудной проблемой, при других - представляет сложную задачу. Так, при поверхностных ранениях слизистой оболочки по существу никакого специального лечения не требуется. Целесообразно в течение нескольких дней вводить в прямую кишку антисептики или масло шиповника, облепихи, винилин. Более серьезные повреждения требуют индивидуального подхода. Готовой схемы лечения быть не может, однако основу хирургической тактики всегда составляют следующие принципы: 1) своевременная и рациональная хирургическая обработка раны; 2) достаточное дренирование очага поражения; 3) создание ране покоя и предохранение ее от инфицирования калом (формирование стомы). При внебрюшинных трансанальных разрывах без нарушения целости сфинктера края дефекта экономно освежают и накладывают послойный шов рассасывающейся лигатурой со стороны просвета кишки.
Гиперосмолярная (водная) кома. Наиболее грозным осложнением, которого следует опасаться при проведении сифонной клизмы, является гиперосмолярная кома (водная интоксикация). Патофизиология данного грозного осложнения изучена недостаточно. Принято считать, что во время проведения сифонной клизмы может происходить одномоментное всасывание большого количества жидкости, вследствие чего довольно быстро и значительно увеличивается объем циркулирующей крови, что приводит к резким электролитным нарушениям, изменению кислотно-основного состояния, возникает отек мозга и паренхиматозных органов. Быстро всасывающаяся жидкость уносит из просвета толстой кишки в кровяное русло большое количество токсинов из размытых каловых масс, что способствует развитию значительных нарушений и ведет к тяжелому метаболическому ацидозу. Комплекс сдвигов в организме приводит к сердечно-сосудистой недостаточности. Отек мозга, возможно, является вторичным и появляется в результате циркуляторной гипоксии, которая сопровождает любую сердечно-сосудистую недостаточность.
В клинической картине данного состояния через 20-30 мин после процедуры, а иногда и во время нее у пациента появляются рвота, частый пульс плохого наполнения, одышка, бледнеют кожные покровы, западают глазные яблоки; возникают тяжелые нарушения со стороны центральной нервной системы, судороги с потерей сознания и развитием прекоматозного и коматозного состояния. Зачастую возникает необратимое состояние, оканчивающееся летальным исходом.
Профилактика водной интоксикации заключается в строгом соблюдении основного правила выполнения сифонной клизмы - соответствие количества вводимой и выводимой жидкости – а также в правильном выборе жидкости. Зачастую при проведении сифонной клизмы у пациентов наблюдается учащенное мочеиспускание, которое свидетельствует о компенсаторной реакции, состоящей в выведении избыточной жидкости из организма. У детей расчет общего объема жидкости для проведения сифонной клизм производят с учетом возраста: возраст/2. Считается правилом: для сифонной клизмы нужно использовать изотонический раствор инертного вещества (например, 7% раствор желатина) или 1 % раствор хлорида натрия (расчет 1 ст.л. поваренной соли на 1 литр воды). При этом следует помнить, что опасность водной интоксикации хотя и не исключается полностью, но в значительной степени уменьшается. Особенно внимательно сифонную клизму нужно ставить детям, у которых, помимо основного заболевания, имеются нарушения мочевыделительной функции почек, перинатальные повреждения нервной системы. Увеличение объема циркулирующей жидкости у данной категории пациентов может поддерживаться более длительное время.
Лечить возникшее осложнение нужно быстро и четко: в экстренном порядке выполняют девульсию ануса, глубоко в просвет толстой кишки вводят толстый зонд с достаточным количеством отверстий для эвакуации оставшейся жидкости из просвета и предупреждения дальнейшего всасывания ее в кровяное русло. Одномоментно вводят внутривенно 20-50 мл 20% раствора глюкозы, 2-5 мл 10% раствора хлористого кальция; внутримышечно – 2,5-5,0 мл 25% раствора магния сульфата. Внутривенно проводится инфузия маннитола в 10% растворе глюкозы из расчета 1 г маннитола на 1 кг массы тела ребенка. Переливают гипертонический раствор плазмы, альбумина. При декомпенсированных сдвигах КОС переливают 4% раствор натрия бикарбоната. В тех случаях, когда осложнение наступило после клизмы с гипертоническим раствором, парентерально вводят жидкость с меньшей концентрацией натрия и хлора, чем во внеклеточной жидкости (40-50 мэкв на 1 л), и умеренной концентрацией калия (20-30 мэкв на 1 л). Практически таким больным показано введение 5% раствора глюкозы. Дыхательные расстройства иногда требуют проведения вспомогательного дыхания и перевода на ИВЛ.
Ожоги прямой кишки. Ожоги прямой кишки при постановке клизм вызваны воздействием как химического, так и термического характера, когда по ошибке вводят противопоказанные вещества (концентрированные кислоты, щелочи и другие агрессивные жидкости) или вещества, показанные для введения, включая воду, но без соблюдения температурного оптимума. Причинными реагентами могут быть различные химические растворы, среди которых чаще всего встречаются следующие растворы: перекись водорода, перманганата калия, различных кислот и других веществ. Такого рода повреждения относятся к категории тяжелых и могут заканчиваться грозными фатальными осложнениями (некроз кишки) вплоть до летального исхода. При химических ожогах толстой кишки слизистая оболочка может некротизироваться на
значительном протяжении, а при переходе на другие слои стенки кишки возможно развитие флегмоны или множественных перфораций с разлитым перитонитом.
Диагностика ожогов прямой кишки. Клиническая картина, сопровождающая ожог прямой кишки, во многом зависит от вида, количества и концентрации введенного в неё химического вещества. Основными жалобами являются боли внизу живота и в перианальной области, учащённые позывы к дефекации, патологические выделения из просвета прямой кишки и затруднённое мочеиспускание.
Визуально при осмотре промежности и перианальной области, как правило, изменений не наблюдается. В редких случаях может иметь место отек и гиперемия перианальной области. При пальцевом ректальном исследовании стенок анального канала и вышележащих отделов прямой кишки можно определить незначительный спазм анального сфинктера, напряжение леваторов.
Более точные данные, позволяющие судить об обширности повреждения и стадии полученного ожога, даёт аноскопия и инструментальная эндоскопическая диагностика (ректоромано- и колоноскопия). Выделяют 3 стадии течения химических ожогов прямой кишки. Химические ожоги первой стадии характеризуются острым воспалением слизистой оболочки прямой кишки в виде гиперемии и усиления сосудистого рисунка с последующим присоединением ограниченного коагуляционного некроза. Вторая стадия – латентная (фаза ремиссии), при которой на месте повреждённой слизистой и мышечной оболочки формируется грануляционная ткань. На третьей стадии идёт образование рубца и развитие стриктуры (сужения) просвета (спустя 2-4 недели с момента получения ожога).
По морфологической картине эндоскопических изменений можно предположить о характере повреждающего агента. Если причиной ожога прямой кишки послужил раствор перекиси водорода, помимо признаков острого воспаления стенки прямой кишки одновременно выявляются участки как бы присыпанные пудрой. Если этиологическим фактором выступила кислота, слизистая будет резко гиперемированной, набухшей и кровоточащей, с участками бурого цвета. При ожогах марганцовкой визуализируется отёкшая с фиолетовым оттенком слизистая оболочка с множеством кровоточащих эрозий. Если причинным фактором стал нашатырный спирт, особенностью полученного химического ожога будет отсутствие струпа вследствие растворения слизи щёлочью, рыхлый некроз тканей и более глубокое повреждение.
Основная задача предоперационной подготовки – снижение операционного риска и создание оптимальных предпосылок для благоприятного исхода. Очистительная клизма утром в день операции показана детям при обширных абдоминальных, торакальных, урологических, ортопедо-травматологических, нейрохирургических оперативных вмешательствах, когда предполагается сложный ранний послеоперационный период, развитие послеоперационного пареза кишечника, строгий постельный режим, сложная иммобилизация (гипсовая кокситная повязка, гонитная повязка, скелетное вытяжение и проч.), затрудняющая естественный акт дефекации.
В повседневной практике детского хирурга в основном занимают вмешательства по поводу патологии пахового канала (водянки оболочек яичек, паховые грыжи), варикоцеле, крипторхизма, мелких новообразований мягких тканей, в предоперационной подготовке к которым нет необходимости в проведении очистительных клизм. Более того, зачастую дети первых лет жизни после постановки клизм не «садятся на горшок», непроизвольный акт дефекации у них отмечается на операционном столе во время вводного наркоза, что в дальнейшем нарушает санитарно-эпидемиологический режим и график работы операционной.
Осложнения при постановке клизм
При постановке клизм без учета показаний и противопоказаний, а также при нарушении технологии проведения данной процедуры возможны осложнения, среди которых выделяют механические повреждения прямой кишки, ожоги слизистой толстой кишки, гиперосмолярную (водную) кому.
Механические повреждения прямой кишки. Классифицируют травмы прямой кишки с учетом двух моментов: механизма и анатомической локализации ранения.
Классификация повреждений прямой кишки Аминев А. М., 1965 г. с изменениями.
I. По механизму травмы:
1. При медицинских манипуляциях.
2. При падении на острые и торчащие предметы.
3. При травме тазового пояса.
4. При половых сношениях.
5. Ожоги промежности.
II. По объему ранения:
1. Внебрюшинные:
а) простые;
б) осложненные повреждением сфинктера;
в) осложненные повреждением окружающих органов.
2. Проникающие в брюшную полость:
а) простые (без повреждения внутренних органов);
б) осложненные повреждением других органов.
Повреждения прямой кишки при медицинских манипуляциях встречаются наиболее часто. Ранения прямой кишки наконечником клизмы обычно относятся к разряду легких или среднетяжелых - ссадины и надрывы слизистой оболочки, расслоение стенки кишки без проникания в околопрямокишечную клетчатку, более редким, но грозным осложнением является перфорация стенки прямой кишки.
Диагностика повреждений прямой кишки. Симптомы повреждения прямой кишки обычно довольно характерны: выделение крови и боль при дефекации, наличие раны, вытекание кишечного содержимого и выхождение газов через раневое отверстие, нарушение функции сфинктера заднего прохода, задержка мочеиспускания, припухлость промежности и сглаженность складок вокруг анального отверстия. Перечисленные признаки встречаются в различных сочетаниях и различной степени выраженности.
Для диагностики внебрюшинного ранения прибегают к пальцевому исследованию и визуальному осмотру с помощью ректальных зеркал. Исследование производят под общей анестезией, при полной готовности к операции. Дефект слизистой оболочки довольно отчетливо ощущается пальпаторно, введенным в анальный канал пальцем. Разрыв может быть расположен как за пределами сфинктера, так и в нем самом. Независимо от этого, детально осматривают рану с помощью зеркал, уточняя объем и характер повреждения. Целесообразно зондировать раневой канал, и по его направлению с большой долей вероятности можно судить о проникающем в брюшную полость ранении или исключить его. При эндоскопическом исследовании вскоре после травмы можно видеть кровоизлияние, продольный дефект слизистой оболочки, прикрытый сгустками крови. Спустя 3-4 дня после травмы дефект обычно бывает прикрыт фибриновыми или гнойными наложениями, а через 10-14 дней перестает дифференцироваться вследствие самостоятельной эпителизации.
Лечение повреждений прямой кишки. При одних повреждениях прямой кишки лечение не является трудной проблемой, при других - представляет сложную задачу. Так, при поверхностных ранениях слизистой оболочки по существу никакого специального лечения не требуется. Целесообразно в течение нескольких дней вводить в прямую кишку антисептики или масло шиповника, облепихи, винилин. Более серьезные повреждения требуют индивидуального подхода. Готовой схемы лечения быть не может, однако основу хирургической тактики всегда составляют следующие принципы: 1) своевременная и рациональная хирургическая обработка раны; 2) достаточное дренирование очага поражения; 3) создание ране покоя и предохранение ее от инфицирования калом (формирование стомы). При внебрюшинных трансанальных разрывах без нарушения целости сфинктера края дефекта экономно освежают и накладывают послойный шов рассасывающейся лигатурой со стороны просвета кишки.
Гиперосмолярная (водная) кома. Наиболее грозным осложнением, которого следует опасаться при проведении сифонной клизмы, является гиперосмолярная кома (водная интоксикация). Патофизиология данного грозного осложнения изучена недостаточно. Принято считать, что во время проведения сифонной клизмы может происходить одномоментное всасывание большого количества жидкости, вследствие чего довольно быстро и значительно увеличивается объем циркулирующей крови, что приводит к резким электролитным нарушениям, изменению кислотно-основного состояния, возникает отек мозга и паренхиматозных органов. Быстро всасывающаяся жидкость уносит из просвета толстой кишки в кровяное русло большое количество токсинов из размытых каловых масс, что способствует развитию значительных нарушений и ведет к тяжелому метаболическому ацидозу. Комплекс сдвигов в организме приводит к сердечно-сосудистой недостаточности. Отек мозга, возможно, является вторичным и появляется в результате циркуляторной гипоксии, которая сопровождает любую сердечно-сосудистую недостаточность.
В клинической картине данного состояния через 20-30 мин после процедуры, а иногда и во время нее у пациента появляются рвота, частый пульс плохого наполнения, одышка, бледнеют кожные покровы, западают глазные яблоки; возникают тяжелые нарушения со стороны центральной нервной системы, судороги с потерей сознания и развитием прекоматозного и коматозного состояния. Зачастую возникает необратимое состояние, оканчивающееся летальным исходом.
Профилактика водной интоксикации заключается в строгом соблюдении основного правила выполнения сифонной клизмы - соответствие количества вводимой и выводимой жидкости – а также в правильном выборе жидкости. Зачастую при проведении сифонной клизмы у пациентов наблюдается учащенное мочеиспускание, которое свидетельствует о компенсаторной реакции, состоящей в выведении избыточной жидкости из организма. У детей расчет общего объема жидкости для проведения сифонной клизм производят с учетом возраста: возраст/2. Считается правилом: для сифонной клизмы нужно использовать изотонический раствор инертного вещества (например, 7% раствор желатина) или 1 % раствор хлорида натрия (расчет 1 ст.л. поваренной соли на 1 литр воды). При этом следует помнить, что опасность водной интоксикации хотя и не исключается полностью, но в значительной степени уменьшается. Особенно внимательно сифонную клизму нужно ставить детям, у которых, помимо основного заболевания, имеются нарушения мочевыделительной функции почек, перинатальные повреждения нервной системы. Увеличение объема циркулирующей жидкости у данной категории пациентов может поддерживаться более длительное время.
Лечить возникшее осложнение нужно быстро и четко: в экстренном порядке выполняют девульсию ануса, глубоко в просвет толстой кишки вводят толстый зонд с достаточным количеством отверстий для эвакуации оставшейся жидкости из просвета и предупреждения дальнейшего всасывания ее в кровяное русло. Одномоментно вводят внутривенно 20-50 мл 20% раствора глюкозы, 2-5 мл 10% раствора хлористого кальция; внутримышечно – 2,5-5,0 мл 25% раствора магния сульфата. Внутривенно проводится инфузия маннитола в 10% растворе глюкозы из расчета 1 г маннитола на 1 кг массы тела ребенка. Переливают гипертонический раствор плазмы, альбумина. При декомпенсированных сдвигах КОС переливают 4% раствор натрия бикарбоната. В тех случаях, когда осложнение наступило после клизмы с гипертоническим раствором, парентерально вводят жидкость с меньшей концентрацией натрия и хлора, чем во внеклеточной жидкости (40-50 мэкв на 1 л), и умеренной концентрацией калия (20-30 мэкв на 1 л). Практически таким больным показано введение 5% раствора глюкозы. Дыхательные расстройства иногда требуют проведения вспомогательного дыхания и перевода на ИВЛ.
Ожоги прямой кишки. Ожоги прямой кишки при постановке клизм вызваны воздействием как химического, так и термического характера, когда по ошибке вводят противопоказанные вещества (концентрированные кислоты, щелочи и другие агрессивные жидкости) или вещества, показанные для введения, включая воду, но без соблюдения температурного оптимума. Причинными реагентами могут быть различные химические растворы, среди которых чаще всего встречаются следующие растворы: перекись водорода, перманганата калия, различных кислот и других веществ. Такого рода повреждения относятся к категории тяжелых и могут заканчиваться грозными фатальными осложнениями (некроз кишки) вплоть до летального исхода. При химических ожогах толстой кишки слизистая оболочка может некротизироваться на
значительном протяжении, а при переходе на другие слои стенки кишки возможно развитие флегмоны или множественных перфораций с разлитым перитонитом.
Диагностика ожогов прямой кишки. Клиническая картина, сопровождающая ожог прямой кишки, во многом зависит от вида, количества и концентрации введенного в неё химического вещества. Основными жалобами являются боли внизу живота и в перианальной области, учащённые позывы к дефекации, патологические выделения из просвета прямой кишки и затруднённое мочеиспускание.
Визуально при осмотре промежности и перианальной области, как правило, изменений не наблюдается. В редких случаях может иметь место отек и гиперемия перианальной области. При пальцевом ректальном исследовании стенок анального канала и вышележащих отделов прямой кишки можно определить незначительный спазм анального сфинктера, напряжение леваторов.
Более точные данные, позволяющие судить об обширности повреждения и стадии полученного ожога, даёт аноскопия и инструментальная эндоскопическая диагностика (ректоромано- и колоноскопия). Выделяют 3 стадии течения химических ожогов прямой кишки. Химические ожоги первой стадии характеризуются острым воспалением слизистой оболочки прямой кишки в виде гиперемии и усиления сосудистого рисунка с последующим присоединением ограниченного коагуляционного некроза. Вторая стадия – латентная (фаза ремиссии), при которой на месте повреждённой слизистой и мышечной оболочки формируется грануляционная ткань. На третьей стадии идёт образование рубца и развитие стриктуры (сужения) просвета (спустя 2-4 недели с момента получения ожога).
По морфологической картине эндоскопических изменений можно предположить о характере повреждающего агента. Если причиной ожога прямой кишки послужил раствор перекиси водорода, помимо признаков острого воспаления стенки прямой кишки одновременно выявляются участки как бы присыпанные пудрой. Если этиологическим фактором выступила кислота, слизистая будет резко гиперемированной, набухшей и кровоточащей, с участками бурого цвета. При ожогах марганцовкой визуализируется отёкшая с фиолетовым оттенком слизистая оболочка с множеством кровоточащих эрозий. Если причинным фактором стал нашатырный спирт, особенностью полученного химического ожога будет отсутствие струпа вследствие растворения слизи щёлочью, рыхлый некроз тканей и более глубокое повреждение.