Файл: Применение клизм в хирургической практике у детей.docx

Рис. 6 Прямая кишка во фронтальном разрезе¹ (1 –поперечные складки, 2 – мышечная оболочка, 3 - лимфатические фолликулы, 4 – слизистая оболочка, 5 – ампула прямой кишки, 6 – мышца, поднимающая задний проход, 7- внутренний сфинктер заднего прохода, 8 - заднепроходные столбы, 9 - наружный сфинктер заднего прохода, 10 – заднепроходные пазухи, 11 – геморроидальная зона, 12 – заднепроходной анальный канал).

Продольный мышечный слой прямой кишки является продолжением мышечных лент сигмовидной кишки. В мышечный слой нижнего отдела ампулы вплетаются пучки прямокишечно-копчиковой мышцы (m.rectococcygeus). Отдельные волокна продольного слоя вплетаются в мышцу, поднимающую задний проход(m. levator ani). Вокруг заднего прохода круговые мышечные волокна образуют утолщение - непроизвольный внутренний сжиматель (сфинктер) заднего прохода (m. sphincter ani internus), состоящий из гладких мышц. В подкожной клетчатке располагается произвольный наружный сжиматель заднего прохода (m. sphincter ani externus), образованный поперечнополосатыми мышцами (рис.7).



Рис. 7 Мышечная оболочка прямой кишки¹ (1 – ампула прямой кишки, 2 – мышца, поднимающая задний проход, 3 – наружный сфинктер заднего прохода)

На уровне нижнего края III крестцового позвонка прямая кишка начинает терять свой серозный покров: сначала со стороны задней

поверхности, потом с боковой и, наконец, с передней. Таким образом, верхний, надампулярный, отдел тазовой части прямой кишки располагается внутрибрюшинно, верхняя часть ампулы окружена серозной оболочкой с трех сторон, а самый нижний отдел ампулы лежит забрюшинно, так как брюшина покрывает здесь лишь небольшой участок передней стенки. Линия, по которой брюшина покидает стенку кишки, следует косо сверху вниз, сзади наперед. По мере того как стенка тазового отдела прямой кишки лишается брюшинного покрова, его заменяет висцеральная фасция таза образующая футляр прямой кишки.

Между висцеральной фасцией и мышечным слоем залегает слой жировой клетчатки, располагаются нервы, питающие кишку, кровеносные сосуды и лимфатические узлы. Передний отдел фасции прямой кишки представляет собой пластинку, отделяющую кишку от лежащих впереди органов: мочевого пузыря, предстательной железы и др.

Промежностная часть прямой кишки имеет вид продольной щели и открывается в углублении межъягодичной борозды задним проходом (anus), почти на середине расстояния между копчиком и корнем мошонки у мужчин или задней спайки больших половых губ у женщин, на уровне поперечной линии, соединяющей оба седалищных бугра.

Топография прямой кишки. Прямая кишка своей тазовой частью лежит в выемке, образованной крестцом и копчиком. Сзади она прилегает к крестцу, сбоку и снизу — к мышцам диафрагмы таза. У мальчиков спереди и сверху на уровне тазового, покрытого брюшиной отдела, к прямой кишке прилегают петли тонкой кишки, мочевой пузырь, а у девочек - тело матки и ниже - самый верхний отдел задней стенки влагалища. По сторонам тазового отдела прямой кишки находятся брюшинные параректальные складки. У мужчин спереди внебрюшинного участка прямой кишки располагаются задняя стенка мочевого пузыря и задняя поверхность предстательной железы, правый и левый семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков. У женщин к передней стенке внебрюшинного участка прямой кишки прилегает задняя стенка влагалища, отделенная соединительнотканной прямокишечно-влагалищной перегородкой (septum rectovaginale).

Иннервация отделов толстой кишки: ободочная кишка — plexus entericus (plexus submucosus, myentericus, subserosus), в формировании которого участвует plexus mesenterici superior et inferior (симпатические сплетения), а парасимпатическое от n. vagus; прямая кишка — аналогичные сплетения, формируя plexus rectalis superior,medius et inferior, и парасимпатические от nn. splanchnici pelvini. M. sphincter ani externus иннервируется n.pudendus.

Кровоснабжение отделов толстой кишки: ободочная кишка — a. iliocolica, aa. cecales anterior et posterior, a. appendicularis, aa. colici dextra et media (ветви a. mesenterica superior), a. colica sinistra, aa. sigmoideae, a. rectalis superior (ветви a.mesenterica inferior); прямая кишка — а. rectalis superior (ветвь a. mesenterica inferior), aa. rectales media et inferior (ветви а. iliaca interna). Венозная кровь оттекает по одноименным венам в v. portae; от средней и нижней частей прямой кишки — в v. iliaca interna. Лимфа от толстого кишечника направляется к различным группам лимфатических узлов: от слепой кишки и червеобразного отростка — к nodi lymphatici ileocolici prececalis, appendiculares; от всех отделов ободочной кишки — к nodi lymphatici mesocolici et mesenterici inferiores (sigmoidei, rectales superiores); от средней и нижней частей прямой кишки — к nodi lymphatici rectales superiores et iliaci interni (sacrales), pararectales et sacrales.

4. Участие в обмене углеводов путем всасывания моносахаридов, образовавшихся при гидролизе целлюлозы, гемицеллюлозы и пектинов ферментами бактерий;

5. Осуществление конечного ферментативного гидролиза и всасывания остатков питательных веществ, поступивших из тонкой кишки, а также витаминов Е, К и группы В, синтезированных бактериальной флорой.

Следует отметить, что основной функцией толстой кишки является формирование каловых масс и их эвакуация из организма. Известно, что функциональная значимость отделов толстой кишки различная. Так, в проксимальном отделе (слепая, восходящая, и правая половина поперечно-ободочной кишки) происходит всасывание воды и электролитов. Дистальный отдел (левая половина поперечно-ободочной кишки, нисходящая, сигмовидная кишка) выполняет функцию резервуара, в котором происходит накопление, формирование и транспортировка каловых масс. Основной функцией ректосигмоидного отдела и анального канала является удержание и эвакуация кала.

В обычных условиях жизнедеятельности человека уровень активности толстой кишки невысок. Однако если возникают нарушения пищеварения в предшествующих отделах желудочной трубки, толстая кишка их компенсирует.

Секреторная функция толстой кишки. Для выделения небольших количеств щелочного пищеварительного сока (рН=8,5-9,0) толстой кишке не требуется механического раздражения. Как и другие пищеварительные соки, секрет толстой кишки состоит из жидкой и плотной части. Плотная часть толстокишечного сока имеет вид слизистых комочков, состоит из отторгнутых эпителиальных клеток и слизи, продуцируемой бокаловидными клетками. Ферментовыделительный процесс в толстой кишке, как и в тонкой, состоит из образования накопления ферментов в эпителиальных клетках с последующим их отторжением, распадом и переходом ферментов в полость кишки. В соке толстой кишки в небольшом количестве присутствуют пептидазы, катепсин, амилаза, липаза, нуклеаза, щелочная фосфатаза. Энтерокиназа и сахараза в соке толстой кишки отсутствуют.

В процессе гидролиза в толстой кишке принимают участие и энзимы, поступающие из тонкой кишки. В условиях нормального пищеварения интенсивность ферментовыделительных процессов в толстом кишечнике связана с тем, что химус, поступающий в этот отдел, беден непереваренными продуктами. Однако толстый кишечник способен принимать участие в процессах компенсации нарушенных функций вышележащих отделов пищеварительного канала путем значительного повышения секреторной активности.

Регуляция сокоотделения в толстой кишке осуществляется местными механизмами. Прием богатой волокнами пищи (целлюлоза, пектин, лигнин) не только увеличивает количество кала за счет непереваренных волокон в его составе, но и ускоряет передвижение химуса и формирование кала, действуя подобно слабительным средствам.

Микробиоценоз толстой кишки. Дистальный отдел пищеварительного канала, включая терминальную часть подвздошной кишки, является местом обильного размножения микроорганизмов. Преобладающими микробами в толстой кишке взрослого человека являются бесспоровые облигатно анаэробные палочки (Bifidus и Bacteroides), которые составляют 90% всей флоры кишки, остальные 10% — факультативно анаэробные бактерии (кишечная палочка, молочнокислые бактерии, стрептококки). Роль кишечной микрофлоры в жизнедеятельности макроорганизма определяется ее участием в осуществлении защитной функции, инактивации тонкокишечных ферментов, расщеплении компонентов пищеварительных секретов, синтезе витаминов и других биологически активных веществ, реализации ферментопродуцирующей функции, обмене белков, фосфолипидов, жирных кислот и холестерина.

Защитная функция толстой кишки заключается в том, что кишечная микрофлора в организме действует как постоянный стимул, обусловливающий выработку естественного иммунитета. Присутствующие в кишечнике представители нормальной микрофлоры обладают выраженной антагонистической активностью по отношению к патогенным микробам и предохраняют организм человека от их внедрения и размножения. Клиническими наблюдениями установлено, что длительное лечение антибактериальными препаратами может повлечь тяжелые осложнения, вызванные бурным размножением дрожжей, стафилококка, гемолитических штаммов, кишечной палочки, протея.

Ферменты пищеварительных соков тонкой кишки частично разрушаются в ней и теряют свою активность. Поступив в толстый кишечник, энтерокиназа, щелочная фосфатаза и амилаза утрачивают свою активность, подвергаются воздействию микрофлоры и инактивируются. Процессам расщепления подвергаются также и парные эфиры желчных кислот (гликохолевая и таурохолевая), о чем свидетельствует наличие свободных желчных кислот в кале. Кишечная флора разлагает и другие присутствующие в химусе органические соединения с образованием ряда органических кислот, аммонийных солей органических кислот, аминов и др.

Кишечные микроорганизмы синтезируют витамин К, Е и витамины группы В (В6, В12). Флора толстой кишки продуцирует также малоизвестные в настоящее время другие физиологически активные вещества, оказывающие влияние на тонус кишечной стенки и процессы всасывания воды и аминокислот. Энзимы бактерий расщепляют волокна клетчатки, непереваренные в тонкой кишке. Количество целлюлозы, гемицеллюлозы и пектина, гидролизуемое энзимами бактерий, неодинаково и может составлять до 40% от их общего количества в химусе. Микроорганизмы в результате брожения разлагают углеводы до кислых продуктов (молочной и уксусной кислоты), а также алкоголя. Конечными же продуктами гнилостного бактериального разложения белков служат токсичные (индол, скатол) и биологически активные амины (гистамин, тирамин), водород, сернистый газ и метан. Сбалансированный рацион питания уравновешивает процессы брожения и гниения. Так, благодаря брожению в кишечнике создается кислая среда, препятствующая гниению. При нарушении равновесия между этими процессами могут возникать различные нарушения пищеварения.

Рост, развитие и функция бактериальной флоры в здоровом организме находятся под контролем иммунобиологической системы защиты (иммуноглобулины, лейкоциты на поверхности слизистой) и влиянием качественного состава пищи, бактерицидных свойств пищеварительных соков, скорости удаления микробных тел, зависящей от моторной деятельности кишечника, микробного загрязнения поступающей в организм пищи.

Моторика толстой кишки обеспечивает резервуарную (накапливание кишечного содержимого), эвакуаторную (удаление содержимого), всасывательную (преимущественно воды и солей) функции и формирование каловых масс.

Резервуарная и всасывательная функции осуществляются благодаря характерному строению толстой кишки. Его наружный мышечный слой располагается на поверхности в виде полос. В результате тонуса этих полос, а также сокращений отдельных участков циркуляторного мышечного слоя, стенка кишечника образует складки и вздутия (гаустры), движущиеся вдоль кишки (волны гаустрации). Здесь происходит задержка химуса, обеспечивающая более длительный его контакт со стенкой кишки, что способствует всасыванию.

Волны гаустрации, представляющие собой непропульсивные перистальтические сокращения, и наблюдающаяся ритмическая сегментация, малоэффективны в отношении продвижения кишечного химуса. Вместе с тем здесь имеют место антиперистальтические движения, приводящие к ретроградному перемещению кишечного содержимого. Непропульсивная перистальтика, ритмические сокращения и антиперистальтические движения способствуют его перемешиванию и сгущению за счет всасывания.

Гладким мышцам толстой кишки свойственны маятникообразные движения, которые представляют собой ритмические перемещения кишки. Функция их сводится к перемешиванию содержимого, что в свою очередь способствует всасыванию и сгущению содержимого кишки.

Различают также свойственные только мышцам толстой кишки пропульсивные сокращения, называемые масс-сокращениями, которые захватывают большую часть кишки и обеспечивают опорожнение значительных ее участков. Масс-сокращения начинаются от слепой кишки и распространяются по всей ободочной и сигмовидной кишке. Во время таких волн, возникающих 3-4 раза в сутки, содержимое ободочной кишки изгоняется в сигмовидную и прямую кишку. Движения такого вида возникают после еды и, возможно, являются следствием желудочно-ободочного рефлекса. Такие движения возникают также при местном растяжении толстой кишки.

Показателем двигательной функции толстой кишки является продолжительность эвакуации химуса, т.е. время, в течение которого происходит освобождение кишечника от содержимого. При рентгенологическом исследовании у здорового человека контрастная масса (сернокислый барий) через 3-3,5 часа после приема внутрь начинает поступать в толстую кишку. Заполнение всей толстой кишки продолжается около 24 часов, а ее полное опорожнение длится 48-72 часа.

Во время активной деятельности желудочно-кишечного тракта в нем появляются газы, которые выводятся из организма во время дефекации и вне ее. Они образуются из воздуха, заглатываемого вместе с пищей; из газа, являющегося результатом взаимодействия бикарбонатов пищеварительных соков двенадцатиперстной кишки с кислым химусом желудка; и газа, являющегося продуктом жизнедеятельности бактерий. У человека в течение суток образуется и выводится до 300 см3 газа, в состав которого входит азот (24-90%), углекислый газ (4,3-29%), кислород (0,1-2,3%), водород (0,6-47%), метан (0-26%), сероводород, аммиак, меркаптан. При нарушении деятельности желудочно-кишечного тракта состав газов и их количество изменяется. Значительное увеличение газообразования (до 3000 см3) называется метеоризмом.

Регуляция моторной функции толстой кишки осуществляется нервными и гуморальными механизмами. Нервная регуляция осуществляется интрамуральной нервной системой, представленной межмышечным (ауэрбаховым) и подслизистым (мейсснеровым) нервными сплетениями. Экстрамуральная иннервация толстой кишки осуществляется симпатическим и парасимпатическим отделами нервной системы. Парасимпатические нервы оказывают активирующее влияние на моторику толстой кишки, а симпатические — преимущественно тормозное.

Существенную роль в регуляции моторики толстой кишки играют рефлекторные связи с другими отделами пищеварительного тракта. Ее моторика возбуждается во время еды, прохождения пищи по пищеводу, раздражения хемо- и механорецепторов желудка, двенадцатиперстной кишки. Местные рефлексы со стороны кишечника и, в частности, с самой толстой кишки при раздражении ее механорецепторов, также являются активными стимуляторами моторной деятельности. Интенсивность раздражения зависит от количества химуса, фекалий, находящихся в толстой кишке. Это в значительной степени определяется характером принимаемой пищи и поэтому ее состав, особенно содержание клетчатки, является одним из факторов, регулирующих моторику толстой кишки. Тормозные влияния осуществляются из прямой кишки, раздражение рецепторов которой вызывает торможение двигательной активности толстой кишки.

Рефлексы, регулирующие моторику толстой кишки, замыкаются в центральной нервной системе. О влиянии высших отделов центральной нервной системы свидетельствует роль эмоций, которые отчетливо изменяют характер движений толстой кишки.

Гуморальные факторы также принимают участие в регуляции моторной функции толстой кишки, причем некоторые гормональные вещества действуют на моторику толстой кишки иначе, чем на моторику тонкой кишки. Так, серотонин возбуждает моторику тонкой кишки и тормозит моторику толстой. Тормозной эффект вызывают адреналин, глюкагон.

Опорожнение нижних отделов толстой кишки от экскрементов осуществляется с помощью акта дефекации. Общепризнано, что позыв к дефекации вызывает раздражение рецепторов прямой кишки при ее заполнении каловыми массами и повышении внутрипросветного давления до 40-50 мм вод.ст.

Акт дефекации – это сложный процесс взаимодействия деятельности прямой кишки и ее сфинктеров — внутреннего гладкомышечного и наружного, образованного поперечно-полосатой мускулатурой. Вне дефекации, как внутренний, так и наружный сфинктеры находятся в состоянии тонического сокращения, что препятствует выпадению каловых масс. Регуляция непроизвольного процесса опорожнения осуществляется интрамуральной нервной системой, парасимпатическими и симпатическими нервными центрами крестцовых сегментов спинного мозга, образующими центр дефекации (S1-S4). Афферентные импульсы от рецепторов слизистой по срамным и тазовым нервам передаются в спинальный центр, откуда по эфферентным парасимпатическим волокнам этих же нервов передаются импульсы, вызывающие снижение тонуса и расслабление внутреннего сфинктера, с одновременным усилением моторики прямой кишки. Тонус наружного анального сфинктера вначале повышается, а при достижении надпороговой силы раздражения тормозится, что сопровождается дефекацией.

Произвольный акт дефекации осуществляется при участии центров продолговатого мозга, гипоталамуса и коры больших полушарий головного мозга и вырабатывается в течение первого года жизни. Центр в продолговатом мозге, принимающий участие в регуляции этого акта, находится вблизи дыхательного и рвотного. Близостью центров объясняется усиление дыхания и торможение рвотного рефлекса при растяжении анальных сфинктеров и непроизвольная дефекация при остановке дыхания.

Естественный акт дефекации является отчасти волевым, отчасти непроизвольным. При значительном раздражении прямой кишки происходит ее сокращение и расслабление внутреннего анального сфинктера. Произвольная часть акта дефекации включает расслабление наружного сфинктера, сокращение диафрагм и брюшных мышц. Все это ведет к уменьшению объема брюшной полости и повышению внутрибрюшного давления (до 220 см вод.ст.). Рефлекс дефекации полностью исчезает после разрушения крестцовых сегментов спинного мозга. Разрушение спинного мозга выше этих сегментов сопровождается сохранением спинальных рефлексов дефекации, однако произвольный компонент рефлекса дефекации не осуществляется.

Дефекация, как рефлекторный акт, в свою очередь оказывает ряд рефлекторных влияний на различные органы и системы. Так, рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему проявляются в том, что систолическое кровяное давление повышается примерно на 60 мм.рт.ст., диастолическое - на 20 мм.рт.ст., пульс учащается на 20 ударов в минуту.