Файл: Экстрапирамидные расстройства.ppt

Препараты L-ДОФА:
- леводопа,
2. - леводопа + ингибитор
L-ДОФА-декарбоксилазы - карбидопой (синемет, наком, дуэллин)
бензеразидом (мадопар);
3. – леводопа + карбидопа + ингибитор катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ)
энтакапон (сталево)
Толкапон (тасмар)
4. Дуодопа (интестинальный гель)

Оптимизация фармакокинетики леводопы

Двойное блокирование ДДК и КОМТ приводит к увеличению достижения
леводопой головного мозга
Биодоступность леводопы увеличивается на 40%

Gordin et al. 2003

ДДК-ингибирование способствует переключению метаболизма леводопы на путь КОМТ деструкции

Леводопа 100 mg

Stocchi and Olanow, 2003

включение

выключение

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

часы

Уровень леводопы в плазме (ng/ml)

Традиционная леводопа (ЛД/ДДКИ)

Леводопа/ДДКИ + энтакапон

Фармакокинетический профиль Сталево
в сравнении с традиционной леводопой

Увеличение Т ½ леводопы
на 85%

Увеличение времени эффективного
контроля симптомов БП на 2 ч и более

Препараты, содержащие леводопу в комбинации с ингибитором периферической ДОФА-декарбоксилазы (ДДК)
Препарат	Содержание леводопы, мг	Содержание ингибитора, мг	Отношение леводопа: ингибитор ДДК	Максимальная суточная доза, мг
Таблетки		Карбидопа
Sinemet	250	25	10 : 1	750
Nakom	250	25	10 : 1	750
Tidomet LS	100	10	10 : 1	700
Tidomet Plus	100	25	4 : 1	700
Tidomet Forte	250	25	10 : 1	750
Капсулы		Бензеразид
Madopar-62	50	12,5	4 : 1	700
Madopar-125	100	25	4 : 1	700
Madopar-250	200	50	4 : 1	600
Таблетки		Бензеразид
Madopar-250	200	50	4 : 1	600-700
Препараты пролонгированного действия, содержащие леводопу и ингибитор ДДК

Sinemet CR	200	Карбидопа 50	4 : 1	900
Madopar HBS	100	Бензеразид 25	4 : 1	900
Растворимая лекарственная форма леводопы с ингибитором ДДК
Madopar 125 белая диспергируемая таблетка	100	25	4 : 1	для коррекции моторных флюктуаций

Агонисты дофаминовых рецепторов:
- бромокриптин (парлодел),
- пирибедил (проноран),
- перголид (пермакс),
- прамипексол (мирапекс),
- лизурид,
- каберголин (достинекс)
Ропинирол (Реквип Модутаб) и др.;
Ньюпра
Антихолинергические средства (холинолитики):
- тригексифенидил (циклодол, паркопан, артан),
- бипередин (акинетон),
- триперидин (норакин) и др.;

Препараты амантадина:

Препараты амантадина:
- амантадина гидрохлорид (мидантан, симметрел),
- амантадина сульфат (ПК-Мерц);
Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) тип В:
селегилин (юмекс, депренил);
разагилин (азилект);
Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ):
- толкапон (тасмар),
- энтакапон (комтан).

Лечение БП

Лечение имеет симптоматический характер;
Лечение начинать с монотерапии;
При частичном эффекте добавляют средства иной фармакологической группы.

Возраст Начало Продолжение лечения лечения
До 50 лет Азилект
Агонист При
ДА-рецепторов недостаточной
+ амантадин эффективности
+ холинолитик добавляют
+ селегилин низкие дозы
леводопы
(100-200 мг/сут)

Схема лечения болезни Паркинсона в зависимости от возраста больных

21

50 лет, 1 стадия

1. Азилект, 1 таб 1раз день – 6 мес (2 -4 мес)
Мирапекс 0.125 мг 3 рд (0.375)– 1 нед
0.25 мг 3 рд 1 нед
0.5 мг 3 рд 1 нед (1.5 мг – однокр, утро)
(Мирапекс ПД 1.5 мг, 3.0 мг)
0.75 мг 3 рд 1 год
Либо Проноран
1 таб (50 мг) – вечером – 1 нед
1 таб 2 рд – 1 нед утром
1таб 3 рд – 6-8 (монотерапия до 5 таб)

Реквип Модутаб (ропинирол)
2 мг 1 нед утро
4 мг 1 нед
6 мг 1 нед
8 мг 1 нед
10 мг
12 мг
16-18 мг(хорошая доза) – 2 года
Ньюпро (ротиготин, пластырь) 2-8-12мг

1 стадия

Азилект 1 таб 1 рд
Мирапекс 0.75 3 рд – 8 мес
Ухудшение
Мирапекс 1.0 мг 3 рд 1 нед (3.0 мг)
1.25 мг 3 рд - 1 год
1.5 мг 3 рд.

Азилект
Мирапекс 1.5 мг мг 3 рд
Пк-Мерц (можно начать лечение с него)
1 таб утро (100 мг) 1 нед
1т утро 1таб обед 6 мес

3 стадия (постуральная неустойчивость)

Азилект
Мирапекс 1.5 мг 3 рд
ПК-Мерц 1 т 2 рд
Мадопар 125 мг (100 мг леводопы)
0.5 таб 1 рд у тро 1 нед (3-4 дня)

0.5 таб 2 рд 1 нед
0.5 таб 3 рд 1 нед
1 таб 3 рд

Стоит убрать ПК-мерц (либо менее эффективный препарат)
Убрать Азилект ?
Если пациенту стало очень хорошо на Леводопе
Можно уменьшить Мирапекс

3 стадия (легкая постур неустойчивость)

Мирапекс 1.0 мг 3 рд
Мадопар 125 мг 3 рд – 1 год - 2-4 года
Ухудшение:
Мирапекс 1.25 мг 3 рд 1 нед
Мирапекс 1.5 мг 3 рд 6- 1год

Ухудшение: (усилилась посуральная неустойчивость, гипокинезия)

Мадопар 250 мг 3 рд
Мирапекс 1.5 мг 3 рд 1 год
Ухудшение (утренняя гипокинезия)
Добавляем Мадопар 125 мг быстрорастворимый утром

Не хватает леводопы на ночь

Добавляем Мадопар длительного действия ГСС, 125 мг чаще всего 2 таб перед сном (можно 1)
Мирапекс 1.5 мг 3 рд
Утро Мадопар браств 125 мг
Мадопар 250 мг 3 рд
Перед сном длит действия 125 мг Мадопар 1-2 капс.

Ухудшение (феномен истощения дозы)

Действие леводопы – с 6-7 часов уменьшилось до 2-3 часов
Сталево (бывает 50 мг леводопы, 100 мг, 150 мг) 4 рд – 600 мг,
- одномоментно
Замена постепенная по 1 дозе
Мадопар 250 мг 3 рд заменим на Сталево 150 мг

Получилось

Мирапекс 1.5 мг 3 рд
Утро МАдопар бр 125 мг
Сталево 150 мг 3 рд
Мадопар 125 мг 2 таб длит действия перед сном

Либо Мирапекс+
Утро Мадопар бр 125 мг
Сталево 150 мг 4 рд
Дискинезии пика дозы
Переход на сталево 100 мг 5 рд
Либо Мадопар 250 мг 3рд – замена Мадопар 0.5 таб 6 рд (что легче переносится – большая скованность или дискинезии?)

Феномен истощения дозы

Мирапекс 1.5 мг 3 рд
Мадопар 125 мг бр утро
Мадопар 250 мг 3 рд + Тасмар 1 таб 3 рд (5 рд)
Мадопар 125 мг 2 таб длит д-я

Мирапекс 1.5 мг 3 рд
Мадопар 125 мг бр утро
Мадопар 250 мг 3 рд
Мадопар 125 мг 2 таб длит д-я
Замена дневного Мадопара на Наком (250 мг – леводопы 250 – здесь леводопы больше)

Возраст Начало Продолжение лечения лечения
50-70 лет Агонист Добавить малые ДА-рецепторов дозы леводопы + амантадин (300-400 мг/сут) + селегилин
Леводопа Добавить агонист ДА-рецепторов, если дозу леводопы необходимо поднимать выше 400-600 мг/сут

Схема лечения болезни Паркинсона в зависимости от возраста больных

22

Возраст Начало Продолжение лечения лечения
Старше Препараты Агонист
70 лет леводопы ДА-рецепторов
(титрование и другие
от 200-400 до препараты -
600-800 мг/сут) при появлении
флюктуаций
и дискинезий

Схема лечения болезни Паркинсона в зависимости от возраста больных

23

У лиц моложе 50 лет при умеренной выраженности проявлений

Предпочтение отдавать агонистам дофаминовых рецепторов: мирапексу, пронорану и амантадину;
У лиц с выраженным тремором покоя и сохранными нейропсихолгическими функциями +антихолинергические средства (бипериден);
Реже ингибиторы МАО (селегилин)

Пациент старшей возрастной группы, 2 ст

Более придем к леводопе
3 ст (30 лет, 90)
По нарастающей леводопу
Мадопар 125 мг з рд
Агонист ДР

При низкой эффективности вышеописанных методов и необходимости поддерживать высокий уровень социальной активности – добавить препарат, содержащй леводопу в
минимально эффективной дозе
Предпочтения отдавать стандартным препаратам и с замедленным высвобождением

Проноран (агонист ДР)

Проноран (агонист ДР)
- начальная дозировка - 50 мг 1 раз в день (днем или вечером - после основного приема пищи)
- в последующем суточную дозу увеличивают на 50 мг 1-2 раза в неделю до достижения необходимого эффекта,
- не более 250 мг в сутки (50 мг 5 раз в день).
Мирапекс (агонист ДР)
-начальная дозировка – 1 неделя - 0,125 мг 3 раза в день (после еды),
-2 неделя 0,25 мг 3 раза в день
-3 неделя 0,5 мг 3 раза в день

Бромкриптин - парлодел (агонист ДР)
- начальная дозировка 2,5 мг 3 раза в день
- затем еженедельно последовательно увеличивают до
5 мг 3 раза в день, 7,5 мг 3 раза в день, 10 мг 3 раза в день, 10 мг 4 раза в день (максимальная доза 40 мг/сут).
Амантадин (ПК-мерц, мидантан, симметрел)
- начальная дозировка 100 мг 2 раза в день
- при недостаточном эффекте доза может быть увеличена до 100 мг 3 раза в день, в последующем до 100 мг 4-5 раз в день (максимальная доза 500 мг в сутки). Препарат предпочтительнее принимать после еды. Во избежание нарушения сна последний прием амантадина должен быть не позднее 18 часов.

Бипериден -акинетон (антихолинергические средства: циклодол)
- начальная доза 1 мг 2 раза в день, после еды
- 2 неделя 2 мг 2 раза в день,
- 3 неделя 2 мг 3 раза в день,
- 4 неделя 2 мг 4 раза в день (максимальная доза 10 мг в сутки)
Селегилин (ингибиторы МАО типа В)
- начальная дозировка 5 мг утром после еды
-2 неделя дозу 5 мг 2 раза в день
Во избежание нарушения сна последний прием селегилина должен быть не позднее 13 часов.

К преимуществам АДР относятся:
• отчетливая эффективность в отношении тремора (тремор плохо поддается традиционной терапии леводопой);

• отсутствие конкуренции с пищевыми аминокислотами при гастро–интестинальном и гематоэнцефалическом переносе;
• отсутствие необходимости дальнейшего метаболизирования в ЦНС, в том числе с участием окислительных реакций;

• более длительный (по сравнению с леводопой) период полужизни и более длительная тоническая стимуляция постсинаптических рецепторов;
• наличие широкого «терапевтического окна» в отношении антипаркинсонических эффектов;
• меньший риск развития дискинезий;
• антидепрессивный эффект ряда препаратов (что весьма немаловажно с учетом закономерных изменений в эмоционально–волевой сфере в развернутой стадии болезни Паркинсона);
• нейропротекторное действие .

Леводопа-содержащие препараты

Леводопа-содержащие препараты
Начальная дозировка леводопы 50 мг 2 раза в день (в начале лечения препарат предпочтительнее принимать после еды).
В последующем увеличение дозы не чаще 1 раза в неделю последовательно до 50 мг 3 раза в день, 100 мг 3 раза в день, 100 мг 4 раза в день.
Преимущество препаратов с замедленным высвобождением - более плавное изменение уровня леводопы в крови и отсутствии пикового увеличения ее концентрации меньше вероятность развития моторных флуктуаций

Ингибиторы КОМТ:

Ингибиторы КОМТ:
Энтакапон назначают по 200 мг с каждым приемом средства, содержащего леводопу.
Толкапон назначают по 100 мг 3 раза в день.
Сталево (леводопа, карбидопа, энтакапон) 1тх3 р.д. (12,5/50/200
25/100/200
37,5/150/200)

СТАЛЕВО -леводопа/карбидопа/энтакапон

Дозировки Сталево. Формы таблеток	1:4		Энтакапон
	Леводопа	Карбидопа
Сталево 50	50 мг	12,5 мг	200 мг
Сталево 100	100 мг	25,0 мг	200 мг
Сталево 150	150 мг	37,5 мг	200 мг

Перевод на СТАЛЕВО можно проводить на следующий день в эквивалентной дозе леводопы
СТАЛЕВО комбинируется с другими противопаркинсоническими средствами, кроме ингибиторов КОМТ
Если разовая доза леводопы больше 150, то для достижения эквивалентной дозы леводопы СТАЛЕВО может комбинироваться с 2-компонентнымпрепаратом леводопы (леводопа/ДДКИ)