Файл: Экстрапирамидные расстройства.ppt

Федорова Н.В., Левин О.С. «Рекомендации по применению Сталево»


Назначение СТАЛЕВО с прежней частотой приема
Снижение дозы леводопы на 20-30% при переводе на СТАЛЕВО с препаратов пролонгированного действия
При наличии невыраженной дискинезии «пика дозы» возможен перевод на СТАЛЕВО с уменьшением дозы леводопы на 10-30%
В последующем возможно изменение частоты приема и суточной дозы в зависимости от эффективности контроля двигательных нарушений


Федорова Н.В., Левин О.С. «Рекомендации по применению Сталево»


У пожилых лиц (старше 70 лет) с грубыми моторными нарушениями лечение следует начинать со средств, содержащих леводопу.
При легких проявлениях болезни – АДР.
Своевременное назначение препаратов, содержащих леводопу продлевает жизнь пациентов и уменьшает риск осложнений.


Если максимальные переносимые дозы одного из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексола, пирибедила, бромокриптина) не обеспечивают достаточного функционального улучшения, к нему последовательно добавляют по указанным выше схемам один из следующих препаратов:
- селегелин,
- амантадин,
- тригексифенидил или бипериден (при наличии тремора покоя).
+
При недостаточной эффективности к комбинации из 2-3 указанных выше препаратов добавляют средство, содержащее леводопу, в минимальной эффективной дозе (200-400 мг леводопы в сутки).

Развитие осложнений в результате терапии традиционными препаратами леводопы (лд/ддки)

Снижение способности стриатума к образованию и хранению дофамина


Увеличение колебаний леводопы в плазме из-за короткого Т ½  пульсирующая дофаминергическая стимуляция


Прогрессивная гибель дофаминергических нейронов


Феномен «истощения дозы»


Феномен «включение-выключение»


Прогрессирование БП

Современное определение феномена «истощения дозы»

Феноменом «истощения дозы» считается предсказуемое появление одного или более симптомов БП до обычного приема следующей дозы антипаркинсонического препарата или улучшение, наступающее сразу после приема очередной дозы антипаркинсонического препарата


M. Stacy et al, 2004

Уменьшение длительности действия средств, содержащих леводопу. При усилении симптомов паркинсонизма к концу действия очередной дозы средства, содержащего леводопу, прибегают к одной из следующих мер:

---

- увеличению кратности приема средства, содержащего леводопу, до 4-6 раз при сохранении неизменной суточной дозы или ее минимальном увеличении
-частичной замене стандартного препарата, содержащего леводопу, на препарат, содержащий леводопу, с замедленным высвобождением
- добавление одного из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексола, пирибедила или бромокриптина)


- добавление ингибитора моноаминооксидазы типа В селегилина;
- добавление ингибитора катехол-О-метил-трансферазы энтакапона или толкапона;
Если одна из этих мер оказалась неэффективной, следует испробовать другую либо их комбинацию

Если небольшие дозы леводопы (200-400 мг леводопы в сутки) не обеспечивают необходимого улучшения, к ним последовательно добавляют следующие препараты:

- агонист дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил или бромокриптин)
- амантадин
- ингибитор моноаминооксидазы типа В (селегилин)
- ингибитор катехол-О-метилтрансферазы (энтакапон или толкапон)

70 лет, дрожательно-ригидная , 2 ст тяж

Мирапекс, проноран, реквип
Мирапекс 0.75 мг 3 рд – 6-8 мес
+пошатывания
Мадопар доходим до дозы 125 мг 3 рд

Замедленное наступление или отсутствие эффекта разовой дозы средства, содержащего леводопу. Если отдельные дозы препарата леводопы, принятые в течение дня, оказываются неэффективными, рекомендуют:

- прием препарата, содержащего леводопу, на пустой желудок (за 30-45 мин до еды)
- прием препарата леводопы в растворенном виде
- соблюдение низкобелковой диеты в течение дня
- назначение препаратов, усиливающих моторику желудка: домперидона и (или) цизаприда

Моторные флюктуации

1. Предсказуемые
 “Истощение” действия дозы препаратов леводопы
 Ночная/ранняя утренняя акинезия
 Предсказуемые «включения»-«выключения»
 Застывания периода «выключения»
2. Непредсказуемые
 Непредсказуемые «выключения»
 Частая смена «включений» и «выключений» (yo-yoing)
 Застывания периода «включения»
 Неравномерный эффект леводопы в течение суток
- замедленное «включение»
- отсутствие «включения»


25

Дискинезии у больных с моторными флюктуациями

Хорея, баллизм, стереотипии


Двухфазные дискинезии


Хорея, баллизм, дистония, акатизия, стереотипии, миоклонии


Дискинезиии пика дозы и лечебного плато

---

Дистония, акатизия


Дискинезии периода «выключения»


Тип гиперкинеза


Фаза возникновения


29

Непредсказуемые колебания эффекта разовой дозы средств, содержащих леводопу, в течение суток (синдром "включения-выключения").

оценить адекватность доз леводопы - увеличить разовую дозу леводопы, увеличив интервал между приемами препарата до 4-5 часов
- добавить один из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил или бромокриптин)
- принимать средство, содержащее леводопу, за 40-45 мин до еды, ограничить употребление белков в дневное время, назначить препараты, усиливающие моторику желудочно-кишечного тракта (домперидон, цизаприд)
- при затянувшемся выключении - принимают препарат леводопы в растворенном виде

Дискинезия пика дозы

добавить один из агонистов дофаминовых рецепторов, снизив дозу леводопы и постепенно отменив антихолинергический препарат
- снизить дозу или отменить селегилин
- частично заменить стандартное средство, содержащее леводопу, на средство с замедленным высвобождением (при этом возможно увеличение длительности насильственных движений, что требует отмены препарата с замедленным высвобождением)
- добавить амантадин
- добавить клоназепам
- добавить клозапин (в наиболее тяжелых случаях)

Двухфазные дискинезии

увеличить разовую дозу леводопы, уменьшив число приемов (очередная доза должна быть принята не ранее, чем будет завершен полный цикл дискинезий)
- добавить один из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил или бромокриптин), уменьшив дозу леводопы
- отменить средство, содержащее леводопу, с замедленным высвобождением

-Дистония, вызванная прекращением действия очередной дозы средства, содержащего леводопу.

- добавление средства, содержащего леводопу, с замедленным высвобождением, или частичная замена стандартного средства средством с замедленным высвобождением
- добавление одного из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексола, пирибедила или бромокриптина)
- прием средства, содержащего леводопу, в растворенном виде
- дополнительное назначение антихолинергического средства (в отсутствие нарушения познавательных функций), баклофена, клоназепама, тизанидина, препарата лития, или инъекция ботулотоксина в мышцы, вовлеченные в гиперкинез

---

Лечение нарушений сна

При ночных побуждениях, вызванных усилением симптомов паркинсонизма в ночное время (ночной акинезией), прибегают к одной из следующих мер:
- увеличивают вечернюю дозу средства, содержащего леводопу
- заменяют стандартный препарат леводопы средством пролонгированного действия
- назначают агонист дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил, бромокриптин или каберголин) непосредственно перед сном
При ночной акатизии уменьшают вечернюю дозу средства, содержащего леводопу, а если эта мера оказывается недостаточной, то назначают на ночь клоназепам.
- При неэффективности указанных мер дополнительно назначают антидепрессант с седативным действием (тразодон, 75-150 мг, амитриптилин, 25-50 мг, или миртазапин, 15-30 мг) ?????

Акинетический криз

Длительное (в течение нескольких часов и более «застывание пациента»);
Терминальная стадия БП или неадекватная терапия.

Акинетический криз

Госпитализация пациента;
Если связан с внезапным прекращением приема ЛСпреп. – возобновить прием в более низкой дозе: 50-100 мг х 3-4 р/с;
Затем постепенно увеличить дозу каждые 3 дня до достижения эффекта (не более 700-800 мг. сутки);
Если акинетический криз возник вследствие снижения дозы – увеличить прием леводопы на 100 мг. каждые 3 суток.

Акинетический криз

Введение амантадина сульфата (200 мг/500 мл, в/в капельно, 60 капель в минуту 1-2 раза в сутки, 5-10 дней, с последующим переходом на прием амантадина внутрь, 100-200 мг 3 раза в день);
Дексаметазон в/в кап (1 г.)
Восполнение объема;
Зондовое питание и лечение;
Профилактика тромбозов;
ИВЛ;

Нейрохирургическое лечение

   В настоящее время применяются три типа вмешательств при БП:
деструктивные методы (вентролатеральная таламотомия, паллидотомия, субталамотомия и их комбинация)
стимуляционные методы (имплантация электродов в подкорковые структуры с последующей их хронической электростимуляцией)
внутримозговая трансплантация дофаминергических нейронов мезенцефалона эмбриона человека.


вариант первичного паркинсонизма с ранним началом.
симптомы заболевания появляются до 20 лет, если же они проявились в возрасте 21-40 лет, то чаще применяют термин "паркинсонизм с ранним началом".
самостоятельное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу (делеции или точечными мутациями в гене на длинном плече 6-й хромосомы, кодирующем белок паркин)

---

не образуются тельца Леви.


медленно прогрессирующее течение,
- отсутствие выраженных когнитивных нарушений
- наличие спонтанных дистонических гиперкинезов
- наличие выраженного постурально-кинетического тремора
- положительный семейный анамнез
- высокая эффективность леводопы с ранним развитием таких осложнений длительной терапии леводопой, как моторные флуктуации и дискинезии.

Критерии диагностики сосудистого паркинсонизма

Признаки цереброваскулярного заболевания, а также:
1. Атипичный характер паркинсонизма
- атипичные проявления паркинсонизма
- наличие дополнительных симптомов
- незначительный и нестойкий эффект препаратов леводопы


10


2. Атипичное течение паркинсонизма
- острое/подострое развитие с последующей стабилизацией и/или частичным регрессом
- ступенеобразное прогрессирование с периодами стабилизации и регресса симптомов
- развитие паркинсонизма в течение 6 месяцев после инсульта
3. Нейровизуализационные изменения
- поражение «стратегических» для развития паркинсонизма зон (скорлупы, бледного шара, подкоркового белого вещества, лобных долей, среднего мозга, таламуса)

Эссенциальный тремор

- самостоятельное экстрапирамидное заболевание, встречающееся в 2-5 раз чаще болезни Паркинсона.
В отличие от болезни Паркинсона, дрожание при эссенциальном треморе:
- возникает при удержании позы и усиливается при движении (постурально-кинетический тремор),
- как правило, не бывает односторонним, вовлекая одновременно или с небольшим интервалом обе руки,
- может вовлекать голову и голосовые связки,
- не сопровождается развитием выраженной ригидности и гипокинезии, даже если от момента появления первых симптомов проходит более 3 лет.

Эссенциальный тремор

Следует учитывать, что у небольшой части больных с эссенциальным тремором спустя 10 и более лет развиваются характерные признаки болезни Паркинсона;
Может наследоваться;
Уменьшение тремора на фоне приема алкоголя в 50-70%;
Бета-блокаторов?
Клоназепама?
Топирамат – 25 мг перед сном

Эссенциальный тремор

Варианты:
-Сенильный тремор;
-Первичный ортостатический тремор;
-Изолированный тремор головы, голосовых связок, языка, кинезоспецифический тремор (н-р, при письме)


1 – редкий, не постоянный, мелкоамплит тремор
2 – постоянный

---