Мы надеемся, что искусственный сустав избавил Вас от боли и неподвижности, которые Вы раньше испытывали с собственным больным суставом. Но на этом лечение не заканчивается. Очень важно, чтобы Вы соответственно заботились о новом суставе, все время оставались в хорошей форме и на ногах. Учитывая некоторые предостережения, о которых мы говорили выше, Вы можете полностью восстановиться и вернуться к нормальной активной жизни.

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ И ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

О.И.Рыбачук, Л.П.Кукуруза, А.В.Калашников

Введение

Как известно, переломы шейки бедренной кости являются типичными повреждениями, возникающими при остеопорозе у пожилых людей, преимущественно у женщин. В то же время тенденции развития демографических процессов в Украине свидетельствуют об увеличении удельного веса пожилых людей среди населения страны. Лечение таких повреждений представляет серьезную проблему. В США из 250 тысяч лиц с переломами шейки бедренной кости ежегодно умирают 20%, в Швеции - от 12 до 22%. Высокая летальность при этом объясняется также стрессом, поскольку нарушаются сформировавшиеся жизненные стереотипы. Особенно негативно реагируют на госпитализацию пациенты с сосудистыми расстройствами головного мозга, мягкими формами депрессии и деменции, у которых сравнительно быстро и порой неожиданно наступает компенсация психического состояния в виде нарушений сна, спутанности сознания, нарушения функции тазовых органов и др. Кроме того, у больных пожилого возраста весьма часто развиваются внутрибольничные инфекции, являющиеся причиной смерти. Такие больные умирают в первые месяцы после травмы вследствие пневмонии, тромбоэмболии или сердечнососудистой недостаточности, а если остаются живы, то обречены на обездвиженное состояние, не могут обходиться без посторонней помощи, затрудняют жизнь окружающим. Поэтому, оперативное вмешательство по поводу перелома шейки бедренной кости должно проводиться как можно раньше, быть малотравматичным, создавать больному возможность в кратчайшие сроки передвигаться с максимально полной нагрузкой конечности! Общепризнанны хирургические способы лечения переломов и ложный суставов шейки бедренной кости - остеосинтез и эндопротезирование тазобедренного сустава. Согласно разным данным, частота несращений переломов шейки бедренной кости с ее резорбцией после остеосинтеза составляет от 18 до 40%. Кроме того, результат лечения зачастую осложняется асептическим некрозом головки бедренной кости (до 25% случаев).

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 129 больных с переломами и ложными суставами шейки бедренной кости, лечившихся в Украинском НИИ травматологии и ортопедии в 1992-1997 гг. Из них у 91 больного были переломы, а у 38 пациентов - ложные суставы шейки бедренной кости. Среди больных с переломами шейки бедренной кости было 63 женщины, что составило 70% пострадавших, а с ложными суставами - 21 (55%). Средний возраст пациентов с переломами шейки бедренной кости составил 74 года, (70 - у мужчин, 76 - у женщин). У пациентов с ложными суставами шейки средний возраст был 55 лет (52 - у мужчин, 57 - у женщин). Переломы шейки бедренной кости типа В1 (по классификации АО) наблюдали у 27 пострадавших, В2 - у 34, ВЗ - у 30 пациентов. У больных с ложными суставами шейки бедренной кости переломы типа В1 предшествовали образованию ложных суставов у 7 пациентов, В2 - у 12, ВЗ - у 19.32 больных с ложными суставами шейки бедренной кости были ранее оперированы с применением остеосинтеза в сроки 1-8 дней после перелома.

Все пациенты, поступившие в институт, лечились оперативно. Больным выполнены следующие оперативные вмешательства (табл.1).

Эндопротезирование (одно- и двухполюсное) выполнено 106 пациентам с переломами и ложными суставами шейки бедренной кости.) Для операций тотального эндопротезиро-вания использованы следующие конструкции эндопротезов: 6 - Ethropal (Болгария), 7 - Whiteside (США), 12 - Biomet (США), 21 - протез, разработанный в Украинском НИИ травматологии и ортопедии. Однополюсное эндопротезирование в 58 случаях выполнено эндопротезами Мура-ЦИТО, 2 - Томпсона. При проведении операций тотального эндопротезирования использовали передне-боковой доступ, а в случаях однополюсного - задний доступ к тазобедренному суставу. Закрытый остеосинтез выполнен у 12 человек. При определении показаний к выбору способа оперативного лечения переломов и ложный суставов шейки бедренной кости нами учитывались тип перелома, срок после травмы, наличие сопутствующей соматической патологии, возраст пациента, наличие остеопороза. У больных с ложными суставами Эндопротезирование выполнено в 28 случаях, в 3 случаях -металлоостеосинтез с костной аутопластикой, у 4 пациентов - реконструктивно-пластические операции по методике, принятой в клинике, у 4 пациентов артродез тазобедренного сустава.

У больных с переломами шейки бедренной кости и выраженным болевым синдромом эндопротезирования определяли согласно схеме Л.Споторно и Романьоли (1993), основанной на учете пола, возраста, индекса Сингха и морфологического кортикального индекса. Показанием к цементному эндопротезированию являлись случаи, когда сумма балов превышала или была равной 6. Наряду с этим, больных с менее выраженным болевым синдромом после переломов шейки бедренной кости и у пациентов с ее ложными суставами мы использовали для определения остеопороза денситометрическое исследование. Исследования проводили с помощью ультразвукового костного денситометра "Achiles+" (Luna Corp., Madison, WI). С помощью прибора определяли скорость распространения ультра звука через пяточную кость (СУР, м/сек), которая зависит от ее плотности и эластичности и широкополюсное ослабление ультразвука (ШОУ дБ/Мгц), отражающее размеры и пространственную ориентацию костных трабекул. На основе этих параметров при помощи компьютера вычисляли индекс прочности кости (ИП, %) - интегральный показатель, отражающий состояние губчатой костной ткани обследуемого индивидуума относительно категории взрослых людей в возрасте 20 лет i j соответствующей формуле. Исследования проводили на обеих пяточных костях, если снижение прочности кости наблюдали с двух сторон, это свидетельствовало о системном остеопорозе. В случаях снижения прочности кости только на травмированной конечности - судили о локальном (иммобилизационном) остеопорозе. Абсолютными показаниями к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава являлось' снижение индекса прочности ниже 60% на обеих или только на травмированной конечности, что соответствовало величине, превышающей 7 балов по схеме Л.Споторно и Романьоли. При этом фиксацию компонентов протеза проводили с помощью костного цемента.

Результаты и их обсуждение

Из оперированных 129 больных в послеоперационном периоде умерли 3 человека с переломами шейки бедренной кости, в том числе 1 - после эндопротезирования головки бедренной кости, 2 - после закрытого метал-лоостеосинтеза. Причиной смерти явилась выраженная соматическая патология у пациентов - сахарный диабет на фоне тяжелых заболеваний сердца, легких, почек, печени. В послеоперационном периоде вывих однополюсного протеза, который был устранен без 5 операции, наблюдали у двух больных при значительной слабости мышц. Результаты лечения изучены у 98 пациентов в сроки от 1 до 4 лет. Хороший результат констатирован в 75 случаях, удовлетворительный - в 21, неудовлетворительный - в 2 (после однополюсного эндопротезирования у пожилых больных в связи с выраженным болевым синдромом на фоне системного остеопороза).

В качестве иллюстрации проводим следующее наблюдение.

Больная К., 66 лет поступила в УкрНИИТО с диагнозом: застарелый медиальный перелом шейки правой бедренной кости. Остеопороз (ИП - 40%).

Со слов больной, за 3 недели до поступления во время подъема тяжести почувствовала резкую боль в паховой области справа. За медицинской помощью обратилась в ЦРБ по месту жительства, где был поставлен диагноз "застарелый перелом шейки правой бедренной кости со смещением отломков", наложен деротационный сапожок, рекомендовано консервативное лечение. При поступлении в УкрНИИТО (11.11.1997 г.) больная самостоятельно не передвигалась из-за болей и нарушения функции правой нижней конечности. Рентгенологически был выявлен медиальный перелом шейки правой бедренной кости со смещением фрагментов типа В2 по АО (рис. 1). При денсито-метрическом исследовании на аппарате "Achiles+", установлено, что индекс прочности кости составлял 40% с обеих сторон, что соответствовало 8 баллам по шкале Споторно-Романьоли. Учитывая выраженность системного остеопороза, больной выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава протезом УкрНИИТО с фиксацией компонентов костным цементом. В послеоперационном периоде с 3-го дня была разрешена ходьба с помощью костылей, послеоперационная рана зажила без особенностей. Для коррекции остеопороза назначены видеин-З, фосамакс, илековит. На контрольном осмотре через 2,5 месяца клинически - больная ходит с полной нагрузкой на оперированную ногу, жалоб нет. Объем движений в t правом тазобедренном суставе удовлетворительный. ) Рентгенологически - позиция эндопротеза правильная, резорбция вокруг компонентов протеза отсутствует 1. Результат лечения расценен как хороший.

Проблему выбора метода оперативного лечения у пациентов с переломами и ложными суставами шейки бедренной кости далека от своего разрешенияШо мнению ряда авторов, показания к эндопротезированию головки бедренной кости|при свежих переломах шейки значительно сузились, что связано с длительными сроками стационарного лечения, более высокой летальностью в раннем и позднем послеоперационном периоде, дороговизной эндопротезов, необходимостью гемотрансфузий во время операций, увеличением длительности стационарного лечения, что не оправдано ни с медицинской, ни с экономической точки зрения. По другим данным летальность после эндопротезирования составила 9%, в то время как после остеосинтеза 3-4%.

Мы также считаем, что показания к однополюсному эндопротезированию головки бедренной кости после медиальных переломов и ложных суставов ее шейки должны быть сужены. Такие операции должны проводиться только у очень пожилых людей, причем при наличии выраженной соматической патологии, исключительно по жизненным показаниям. Во всех других случаях речь должна идти об использовании в лечении остеосинтеза или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Металлоостеосинтез при переломах шейки бедренной кости показан в ранние сроки после травмы при переломах типа В1 и В2 у относительно молодых пациентов с отсутствием остеопороза и сохранением жизнеспособности головки бедренной кости. Тотальное цементное эндопротезирование показано при наличии выраженного остеопороза (индекс прочности кости ниже 65%, оценка более 5 баллов по шкале Споторно Романьоли, у пожилых пациентов, у пациентов с избыточной массой тела, у ослабленных больных. Применение эндопротезирования: при медиальных переломах шейки бедренной кости целесообразно и потому, что ходьба без опоры на конечность для таких пациентов за частую оказывается невозможной из-за слабости мышц, головокружения, иволютивных изменений в суставах и позвоночнике. Цементное эндопротезирование позволяет пациенту нагружать оперированную конечность со 2-го дня после операции, в то время как при остеосинтезе больной должен щадить оперированную ногу не менее 4-5 месяцев. При ложных суставах шейки бедренной кости, сохраненные операции возможны лишь при невыраженном остеопорозе, молодом возрасте пациента и отсутствии сомнений в жизнеспособности головки бедренной кости. Во всех иных случая: показано тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов.

Выводы

При медиальных переломах шейки бедренной кости у пациентов старше 65 лет с целью ранней активизации больных показания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава должны быть расширены.

Однополюсное эндопротезирование головки бедренной кости после переломов ее шейки должно применяться в случаях, когда предполагаемая жизненная перспектива пациента составляет 6-7 лет, то есть у пациентов старше 75 лет.

Эндопротезирование при переломах и ложных суставах шейки бедренной кости у пациентов моложе 60 лет целесообразно в случаях нежизнеспособности головки бедренной кости.

Эндопротезирование при заболеваниях и последствиях повреждений тазобедренного сустава

А.А. Лобенко, А.Н. Поливода, А.М. Игнатьев, А.Л. Чатковский, Д.Н. Дворников

Введение

Пациенты с травмой и заболеваниями суставов составляют 68% среди всех больных с патологией костно-мышечной системы, а на долю крупных суставов (в первую очередь, тазобедренного) приходится 25,7%.

Недостаточная эффективность консервативного лечения последствий травм и заболеваний тазобедренного сустава ведет к снижению трудоспособности в 60-70% случаев, а в 12-13 % - к инвалидности, что убедительно свидетельствует о необходимости совершенствования известных методов хирургического лечения и разработки новых.

Несмотря на то, что в нашей стране паллиативные операции (артропластика, остеотомия, артродез) по-прежнему находят довольно широкое применение, эндопротезирование суставов заняло прочное место в ряду ортопедических вмешательств, избавляя пациентов от болей и возвращая им работоспособность.

Материалы и методы

Настоящее сообщение основано на данных комплексного обследования 129 больных с последствиями травм и заболеваниями тазобедренного сустава.

Больные коксартрозом составили 63,4% (идиопатический - 38,1%; диспластический - 10,2%; посттравматический - 15,1%), большинство из них (87,3%) имели двусторонний процесс. Больные с асептическим некрозом головки бедренной кости составили 23,1% (30 чел.). Последствия травмы тазобедренного сустава были у 35 больных (переломы - у 21 больного; ложные суставы шейки бедренной кости - у 14).

С целью снижения диагностических ошибок, улучшения исходов травм и заболеваний суставов, помимо общеклинических методов, мы применяем компьютерную томографию и денситометрию. Для оценки функциональных результатов использовались ангулометрический, электромиографический и биомеханический методы обследования, оценивалась также возможность самообслуживания.

За период с 1991 по 1996 гг. прооперировано 54 больных с использованием эндопротезов Мура-ЦИТО, Герчева, ИНАМЕД. Начиная с 1997 г., мы отказались от протезов Мура-ЦИТО, Герчева и за период до 2000 г. прооперировали 75 больных с использованием эндопротезов ИНАМЕД (Украина) и Биомет (США).

Однополюсное эндопротезирование применяли только у больных с переломами шейки или головки бедренной кости в возрасте старше 70 лет, без явных признаков остеоартроза.

Цементное крепление эндопротеза выполнено у 87 (67,4%) больных, бесцементное - у 26 (20,2%) и гибридное крепление компонентов эндопротеза - у 16(12,4%).

Показаниями к тотальному эндопротезированию считаем тяжелые нарушения статико-динамической функции: поражения нескольких звеньев опорно-двигательной системы (обоих тазобедренных суставов, тазобедренного и коленного суставов одной конечности, наличие выраженных изменений позвоночника) с резким ограничением функции в них, несросшиеся переломы и ложные суставы шейки бедренной кости, асептические некрозы головки, медиальный перелом шейки на фоне выраженного коксартроза, несостоятельность первичного однополюсного эндопротезирования, диспластический коксартроз. У трех больных выполнено четыре операции по замене тазобедренного сустава при ревматоидном артрите (двусторонний процесс, костно-фиброзный анкилоз).