Матеріали і методи

Перші операції хворим на ревматоїдний артрит у нашій клініці були виконані у 1989 р. на кульовому суглобі, а у 1997 р. - на колінному. При цьому, слід відмітити, що пацієнтка, яку вперше оперували на коліні, вже перенесла успішне двобічне ендопротезування кульових суглобів. За цей час прооперовано 42 (61 операція) пацієнти з переважним ураженням кульових суглобів, 11 (13 операцій) - з колінним та 3 (7 операцій) хворих зі змішаною локалізацією патологічного осередку. Серед 56 пацієнтів віком від 32 до 69 років переважали жінки - 41 (73,3).

Велику увагу приділяли передопераційному плануванню. Для оцінки стану здоров'я пацієнти ретельно були обстежені клінічно та лабораторне. Обов'язково виконували санацію носоглотки та ротової порожнини. При ортопедичному обстеженні визначали обсяг рухів у суглобах, наявність та величину вкорочення кінцівки, гіпотрофію м'язів. Виконували рентгенограми у двох проекціях, іноді використовуючи особливі укладки. Для точного розрахунку рентгенологічного збільшення на стегно на рівні кістки надівали манжет з металевою кулею відомого діаметру. За допомогою кліше визначали похибку зображення і враховували її при попередньому виборі розміру компонентів штучного суглоба. При наявності дефектів кісткової тканини прогнозували необхідність кісткової пластики та розмір трансплантата. Планувався характер пластичного матеріалу, спосіб його кріплення. В окремих випадках замовляли компоненти протеза індивідуально. Магнітно-резонансна та комп'ютерна рентгенівська томографія дозволяли вдосконалити уяву про просторову орієнтацію ураженого суглоба. Радіоізотопне сканування та денситометрія допомагали визначити ступінь структурних змін та порушення обміну кісткової тканини, спланувати передопераційну корекцію остеопорозу і наступне підтримуюче лікування. Ці дослідження впливали і на передопераційне планування способу фіксації компонентів імплантатів. При вираженому остеопорозі, що був виявлений у переважної більшості хворих (46 пацієнтів - 82,1%) цієї групи, використовували виключно цементне кріплення обох компонентів ендопротезів. У 10 пацієнтів з відносно нормальною щільністю кісткової тканини було виконано 9 операцій змішаного ендопротезування кульшового суглоба з механічною фіксацією западини та три - з безцементним кріпленням стегнового компоненту колінного суглоба. Стегнові компоненти кульових імплантатів та всі гомілкові компоненти колінних суглобів у цій групі хворих мали цементний спосіб кріплення.

Використовувались протези фірм "S+N Richards" (моделі: HJD - кульові, Genezis - колінні) та "Zimmer" (СРТ, Versis - кульові; MG II, Next-Gen - колінні) з інструментарієм строго відповідного дизайну. Хочемо зазначити, що виконати точно імплантацію конкретної системи можливо лише за умови наявності інструментів для цієї системи.

Результати ендопротезування колінного суглоба оцінені до операції та в період від 2 до 4 років за розробленою нами системою оцінки стану суглоба [4]. Максимальна оцінка для суглоба була 100 балів, серед яких 50 припадало на біль, 20 - на обсяг рухів, 10 - на стабільність, 10 - на силу м'язів, 10 - на ступінь деформації. Оцінка від 90 до 100 балів визначена як відмінна; від 80 до 89 - як добра; від 70 до 79 - як задовільна і менше 70 - як незадовільна.

Подібним чином вираховувався й індекс стану кульшового суглоба. Його складовими були - біль, ступінь рентгенологічних змін, порушення рухливості, асиметрія довжини кінцівок та вік пацієнта. Залежно від ступеня вираженості всі ознаки мали декілька значень.

Біль. Максимальне значення - 40 балів, при виникненні після фізичного навантаження, після лікування настає тривала ремісія; 25 балів - біль і в спокої, примушує користуватись паличкою, ремісії короткі; нуль - сильний постійний біль без ремісій, користування паличкою або милицями.

Рентгенологічні зміни, 20 балів - вікові зміни або початкові ознаки коксартрозу, тотальний ендопротез без ускладнень; 10 балів відповідають середнім ступеням рентгенологічних проявів дегенеративно-дистрофічних уражень суглоба, анкілозу, вколоченому перелому шийки стегна; 5 балів - значні зміни рентгенологічної картини при коксартрозі, нестабільний перелом та псевдосуглоб шийки стегна, природжений або застарілий вивих стегна, анкілоз у функціонально невигідному положенні, ознаки ускладнень попереднього ендопротезування.

Обсяг рухів у трьох вимірах. 15 балів за рухи у межах 70-100% від середньостатистичної норми; 10 балів - за 40-70%; 5 балів - за 10-40% і нуль - при фіброзному або кістковому анкілозі.

Асиметрія довжини кінцівок. Вкорочення до 4 см відповідає 15 балам; 5-8 см - 10 балам; а більше 8 см -нулю балів.

Відносним протипоказанням до ендопротезування може бути молодий вік пацієнта, тому ціна цього показника достатньо низька. 10 балів - для пацієнтів віком до ЗО років; 5 балів - для 31-50-річних і нуль -для хворих понад 50 років.

Таким чином, при максимальних значеннях всіх ознак індекс складає:

І сох=40 + 20 + 15 +15 + 10 = 100 одиниць.

Відносними показаннями до протезування кульшового суглоба є значення індексу між 50 та 75 од., абсолютними - менше 50.

Результати та їх обговорення

Середній передопераційний бал у пацієнтів з ураженням колінного суглоба був 41 (від 10 до 60), середній післяопераційний бал був 90 (від 40 до 100). Середній обсяг рухів у колінному суглобі був до операції 87, після операції - 105.

Індекс стану кульшового суглоба також значно поліпшився з 48,3 до 92,5.

При післяопераційному обстеженні у 45 хворих встановлено відмінний результат операції, в 11 - добрий. Всі хворі відмічали значне поліпшення загального стану, при імунологічних дослідженнях виявлено зниження кількості циркулюючих імунних комплексів.

Порівняння результатів використання протезів цементного та механічного кріплення показує, що суттєвих розбіжностей в кінцевому результаті немає. Аналізуючи рентгенограми хворих, яким було імплантовано протез з механічним кріпленням стегнового компонента, виявлено добрий контакт між протезом та кісткою, відсутність зон лізису останньої через 2 роки після втручання.

Особливостями втручання у хворих з ревматоїдним поліартритом є необхідність делікатного ставлення до м'яких тканин, особливо шкіри, та кістки у зв'язку 3 остеопорозом. Деформації колінного суглоба- при ревматоїдному поліартриті пов'язані з компресією виростків великої гомілкової кістки, частіше зовнішнього, а це створює необхідність резекції великого шару її проксимального епіметафіза. Тому, плануючи операцію ТЕПКС, необхідно розрахувати необхідний рівень резекції проксимального епіметафіза великої гомілкової кістки та оцінити необхідність пластики дефекту. Важливим моментом при ендопротезуванні колінного суглоба при РА е необхідність точно виставити плато тибіального компонента, оскільки навіть невеликі похибки в 3-4° можуть призвести до значних деформацій осі кінцівки. На відміну від ТЕПКС при остеоартрозі, при ревма-тоїдному артриті обов'язково потрібно виконувати пластику наколінка.

При операціях на кульшовому суглобі слід враховувати, що більшість коксартрозів при РА є протрузійни-ми із значним витонченням, а часто і деформацією дна вертлюгової западини, що робить необхідним кісткову пластику та/або використання спеціальних металевих каркасів. Обробка стегнового компонента та введення ніжки протеза мають бути дуже обережними через ризик повздовжніх переломів витонченого кортикального шару.

Із результатів досліджень, опублікованих за останні роки, стає зрозумілим, що тотальне ендопротезування суглобів дає до 94% успіхів з урахуванням нагляду за пацієнтами протягом більше 10 років після операції. Ми вважаємо, що на цей час показанням для імплантації штучного суглоба є наявність у пацієнта ревматоїдного артриту III стадії. Заміна суглоба призводить до значного поліпшення функції і дозволяє призупинити розвиток хвороби і поліпшити загальний стан хворого. При ураженні двох суглобів в умовах нашого обмеженого технічного забезпечення розпочинати потрібно з більш зміненого, що дозволяє в більшому обсязі поліпшити біомеханічний стан пацієнта після першої операції. На наш погляд, для досягнення доброго результату ТЕПС при ревматоїдному поліартриті необхідна передопераційна підготовка у вигляді курсу консервативного протиревматичного лікування під наглядом ревматолога. Використання систем MG II та Versis "Zimmer" демонструє можливість механічного кріплення протеза на фоні остеопорозу при ревматоїдному поліартриті, ця думка проявляється і в інших роботах. Разом з тим деякі автори говорять про недоцільність використання механічних систем ТЕПС при РА на фоні остеопорозу.

Висновки

Тотальне ендопротезування є надійним методом лікування деструкційне змінених суглобів при ревматоїдному поліартриті з високим ступенем успіху. На відміну від ТЕПС при остеоартрозі, це оперативне втручання при ревматоїдному поліартриті потребує більш делікатного ставлення до тканин, часто - пластики дефектів кісткок, більш тривалого розвантаження кінцівки після операції. Навіть на фоні остеопорозу при ревматоїдному поліартриті можливе використання механічного кріплення компонентів.

ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ТРАВМАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО И КОЛЕННОГО СУСТАВОВ

Н.Ю. Матвеева, Н.А. Еськин, З.Г. Нацвлшивили, Л.К. Михайлова

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) является одной из важнейших проблем современной медицины: в развитых странах от нее в общей сложности ежегодно умирает около 500 тыс. пациентов. По данным ряда исследований, основанных на результатах аутопсий, выполненных в хирургических стационарах, не менее 20% летальных исходов связаны с легочной эмболией, при этом около половины пациентов могли бы быть спасены при своевременной диагностике венозного тромбоза и проведении адекватных лечебно-профилактических мероприятий. Нам представляется актуальным обсуждение проблемы венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в травматологии и ортопедии, тем более что травматические повреждения конечностей и хирургические вмешательства на них относятся к ситуациям высокого риска развития венозных тромбозов и легочной эмболии.

Тромбозы глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и ТЭЛА принадлежат к числу наиболее частых осложнений в ортопедической практике. После эндопротезирования тазобедренного сустава ТГВ при отсутствии специфической профилактики выявляется в 45-70% случаев. При использовании превентивных мер (эластическая компрессия, гепаринопрофилактика) частота развития венозного тромбоза составляет 5-15%. После эндопротезирования коленного сустава это осложнение выявляется в 50-84 и 20-50% случаев соответственно. Аналогична ситуация при переломах бедра (50-70 и 10-30%), множественной и сочетанной травме (40-60 и 10-15%).

Самым грозным осложнением ТГВ является массивная легочная эмболия, приводящая к тяжелым нарушениям легочной перфузии, развитию острой дыхательной недостаточности и недостаточности кровообращения. ТЭЛА развивается при ТГВ в 4-5% и в 0,7% случаев служит причиной смерти больного. Однако даже если не произошло легочной эмболии, не следует считать, что для пациента все завершилось благополучно. Исходом ТГВ является посттромбофлебитическая болезнь, в последующем приводящая к стойким нарушениям венозного оттока, образованию трофических язв и инвалидизации 50~90% пациентов.

В настоящей работе мы попытались на основе анализа данных литературы рассмотреть причины возникновения и принципы диагностики ВТЭО у больных, перенесших травму или эндопротезирование тазобедренного либо коленного сустава.

ТГВ по локализации разделяют на проксимальный, или центральный (илиокавальный и подколенно-бедренный сегменты), и дистальный, или периферический (глубокие вены голени), по клиническим проявлениям - на симптомный и бессимптомный. Нужно отметить, что именно для больных травматолого-ортопедического профиля характерен бессимптомный вариант течения заболевания. Причина этого - в вынужденном длительном постельном режиме, который обеспечивает естественное снижение нагрузки на венозную систему, следствием чего является отсутствие основного симптома острого венозного стаза - отека.

ПРИЧИНЫ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

У всех больных с переломами костей нижних конечностей и перенесших ортопедические операции присутствуют признаки, составляющие триаду Вирхова: стаз, повреждение сосудистой стенки гиперкоагуляция. Эти факторы лежат в основе механизма внутрисосудистого тромбообразования. Венозному стазу способствуют длительная иммобилизация и постельный режим в послеоперационном периоде. Интраоперационное ультразвуковое сканирование общей бедренной вены, выполненное Barden при эндопротезировании тазобедренного сустава, показало, что в 68% случаев отсутствовали эхографические признаки спонтанного кровотока по сосуду. Это происходило во время фиксации конечности в крайнем положении для обеспечения адекватного доступа к бедренной кости и при ее подготовке к установке эндопротеза.

Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов достаточно травматично и осуществляется в непосредственной близости к сосудистому пучку. Выраженная ротация, отведение конечности, использование ретракторов и собственно манипуляции хирурга сопровождаются натяжением и "перекручиванием" вены, что приводит к повреждению эндотелия. Нарушение целости сосудистой стенки неизбежно вызывает активацию процессов свертывания.

Как показали исследования, процесс тромбообразования начинается уже во время работы в канале бедренной кости и установки эндопротеза. Это связано с массивным выбросом тканевого тромбопластина (Тф-тромбопластин) и других прокоагулянтов из костномозгового канала через дренажные вены в общую венозную систему. Таким образом инициируется процесс тромбообразования в бедренной вене. Вместе с тем снижение интрамедуллярного давления в бедренной кости позволяет достоверно уменьшить частоту послеоперационных ВТЭО. Редукция давления достигается установкой специальных дренажей в проксимальном и дистальном отделах бедренной кости и созданием вакуума во внутрикостном канале во время установки эндопротеза.

Одним из основных звеньев патогенеза ВТЭО при ортопедических вмешательствах является индуцирование образования в легочных капиллярах значительного количества тромбина. Этот процесс запускается продуктами распада клеток травмированной костной ткани, циркулирующими в венозной крови и обладающими прокоагулянтной активностью.