Предоперационная подготовка включала все лечебно-диагностические процедуры, направленные на стабилизацию гомеостаза и профилактику тромбоэмболических, гнойно-воспалительных и прочих осложнений.

Операцию выполняли под эндотрахеальным наркозом, используя передне- или заднелатеральный доступ. Обязательно использовалось многослойное активное дренирование в течение 2-3 суток после операции, иммобилизация конечности деротационным сапожком.

Результаты и их обсуждение

При каждом виде патологии тазобедренного сустава эндопротезирование имеет особенности, в связи с чем предъявляются разные требования к той или иной составной части протеза или всей конструкции.

Основываясь на данных литературы [4, 5] и анализируя собственный опыт применения эндопротезов различных конструкций, начиная с 1996 г., мы отказались от использования эндопротезов Мура-ЦИТО и Герчева из-за их недостаточного технического совершенства.

Наличие идеопатического коксартроза в возрасте до 65 лет, при достаточно выраженной плотности кости и толщины стенок вертлюжной впадины позволило выполнить бесцементное эндопротезирование, хотя у пяти больных ножку эндопротеза фиксировали на цементе.

При кистозной форме коксартроза, прежде чем установить впадину сустава, мы вскрывали и обрабатывали инструментом костные полости в крыше вертлюжной впадины, заполняли их аутокостью, а затем в зависимости от степени остеопороза крепили чашку и ножку эндопротеза с использованием цемента или без него.

Посттравматический коксартроз имеет свои особенности, так как приходится замещать дефект той или иной части вертлюжной впадины. У двух больных для замещения костных полостей использовали цемент и у трех больных костную пластику для формирования крыши вертлюжной впадины.

При выраженной дисплазии вертлюжной впадины у четырех больных формировали крышу впадины костным трансплантатом, который фиксировали винтами.

При наличии остеопороза в пред- и послеоперационном периодах проводим комплексное лечение остеопороза (фосомакс, миокальцик, препараты кальция, анаболики, поливитамины, лазеротерапию, ультразвук, санаторно-курортное лечение).

Все больные с коксартрозом в раннем послеоперационном периоде получают нестероидную противовоспалительную терапию (индометацин, диклофенак).

У больных с ложным суставом шейки бедренной кости, в зависимости от степени остеопороза, применяем цементные или бесцементные конструкции эндопротеза.

Основные трудности, возникающие во время хирургического вмешательства, связаны с выделением бедренного сегмента для низведения длины конечности. Сформировавшиеся за годы существования ложного сустава массивные рубцы (особенно по медиальной поверхности капсулы) не позволяют восстановить линию Шеннона без их иссечения. Сложность операции эндопротезирования существенно возрастает при наличии 1-2 предшествующих операций, металлических конструкций и выраженного остеопороза кости.

Ближайший послеоперационный период у большинства больных протекал без осложнений. Лишь у одной больной ишемическая болезнь сердца осложнилась мелкоочаговым инфарктом, обострение тромбофлебита конечностей наблюдалось у 4 больных; пролежни - у 3; гипостатическая пневмония - у 6; поверхностное нагноение раны - у 2 (без последствий); острое глубокое нагноение (через 3 недели после операции) - у 1 больного.

Сроки послеоперационной реабилитации зависят от конструктивных особенностей протеза, степени его интраоперационной стабильности и возможностей репаративной регенерации костной ткани.

Изометрические упражнения и движения в суставе начинаем в максимально ранние сроки. В течение первых 3-5 недель больной передвигается на костылях с ограничением осевой нагрузки, с исключением ротационных движений и приведения оперированной конечности. Активность постепенно увеличивается до достижения полной нагрузки к 1,5 месяцам с момента операции.

Функциональные результаты оценивались у больных без ранних послеоперационных осложнений с использованием ангулометрии, электромиографии, биомеханических методов исследования. Результаты обследования показали, что восстановление подвижности в новом суставе быстрее происходит у больных с ревматоидным, посттравматическим коксартрозом и особенно у пациентов с переломами шейки бедренной кости.

Факторами, влияющими на подвижность в искусственном суставе, являются: грубые оссификаты, дли тельно существующая контрактура до операции, наличие двустороннего процесса. Восстановление мышечной силы и ходьбы быстрее происходит у больных с односторонним процессом при травматическом генезе патологии, хуже - при ревматоидном коксартрозе.

Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 91,2%. Причиной неудовлетворительных исходов были-, нестабильность компонентов эндопротеза (5,1%), гнойная инфекция (0,7%) и параартикулярная оссификация (3,0%).

Выводы

Анализ результатов эндопротезирования свидетельствует о высокой эффективности метода при нарушениях функции тазобедренного сустава, связанного с выраженной патологией, травмой, ревматоидным полиартритом, дегенеративно-дистрофическими изменениями.

Стойкость положительных исходов, помимо технически правильного проведения операции и выбора современных эндопротезов, в значительной степени, зависит от состояния костной ткани, соблюдения соответствующего двигательного режима и адекватности современной реабилитации, а также от профилактики обострений хронических общесоматических заболеваний.

Профилактика и лечение остеопороза у лиц пожилого и старческого возраста после первичного эндопротезирования

А.Н. Поливода, А.Л. Чатковский, В.А. Вишневский, К.Н. Габелюк.

Общепризнанно, что перелом шейки бедренной кости (ШБК) у лиц пожилого и старческого возраста является манифестным признаком остеопороза (ОП), а явления локального и общего ОП наблюдаются у всех больных с выраженным остеоартрозом . Вопрос хирургического лечения данного контингента больных однозначно решен в пользу эндопротезирования, тогда как проблема предупреждения нестабильности компонентов искусственного сустава в остеопорозной кости продолжает остро стоять перед исследователями и практиками .

Асептическая нестабильность компонентов эндопротеза является одним из наиболее частых и серьезных осложнений, которое происходит в результате стрессового ре-моделирования костной ткани окружающей их и гранулематозной реакции на метилметакрилат и ионы металла. Факторами риска, увеличивающими потерю костной ткани, являются возраст пациента, сложная сопутствующая патология, метаболические заболевания костной ткани, а также нарушения методики их имплантации и послеоперационного ведения больных.

Одним из условий решения данной проблемы является применение фармпрепаратов, способствующих восстановлению костной массы . Кроме этого, считаем, что природные и преформированные физические факторы лечения и профилактики ОП целесообразны и необходимы в связи с доказанной возможностью их влияния на патофизиологические механизмы развития ОП. Следующим важным моментом является применение эндопротезов цементной фиксации, что позволяет успешно решить следующие клинические задачи:

• прочная фиксация компонентов эндопротеза;

• возможность ранней нагрузки на оперированную ногу;

• ранняя мобилизация пациентов пожилого возраста;

• ранняя функция оперированного сустава .

Цель данного сообщения - представить пятилетний опыт применения кальцитонина в качестве базисного препарата комплексной профилактики и лечения ОП у больных пожилого и старческого возраста после эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов.

Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу переломов, ложных суставов ШБК, ревматоидного артрита, коксартроза различной этиологии выполнено 123 пациентам, коленного сустава -12. Средний возраст наших больных был 68,5 лет. Соотношение Ж:М = 3:1.

У 74 пациентов миакальцик (Novartis, Швейцария) применяли по распространенной схеме: 100 ME подкожно через день. Курс лечения проводили в течение первого месяца после операции и с 2-недель-ным перерывом повторяли трижды. Для профилактики гипокаль-циемии использовались препараты: биокальцевит (Украина), витрум-кальциум D3 (Unipharm, США) -1000 мг кальция в сутки. 12 пациентов с ложным суставом ШБК, остеоартрозом начали лечение за 3-4 месяца, а 6 - за 6 месяцев до операции.

У 43 пациентов лечение проводилось остеогеноном (Robapharm, Франция) в дозе 2 таблетки 3 раза в день в течение 2 месяцев после операции, а в последующие 2 месяца - по 1 таблетке 3 раза в день.

Обязательным условием успешной реабилитации наших пациентов в послеоперационном периоде считаем широкое использование средств восстановительного лечения: ЛФК, физиотерапии, массажа. ЛФК направлена на обучение правильным движениям в оперированном суставе, восстановлению мышечной силы, улучшению походки и координации движений.

Физиотерапевтическое лечение проводили большинству больных (89%). Аппаратную физиотерапию назначали строго индивидуально, в соответствии с общепринятыми правилами совместимости процедур и последовательности их применения.

Со 2-3 дня после операции назначали магнито- и лазеротерапию. Магнитотерапия проводится импульсным синусоидальным или пульсирующим магнитным полем. Применяется и постоянное магнитное поле.

Лазеротерапия проводится импульсным инфракрасным излучением (аппарат "Узор"). В число полей обязательно входят акупунктурные точки. При сочетании этих воздействий применяется постоянное магнитное и импульсное лазерное излучение, экспозиция воздействия при этом снижается вдвое.

Далее (спустя 10 суток) местно воздействуем низкочастотным ультразвуком (аппарат УЗТН-22/44 Г "Барвинок"). На функционально ослабленные мышцы воздействуем электростимуляцией. Для этого используются тетанирующие, синосуидальные модулированные и диадинамические токи. С этой же целью применяется импульсная магнитотерапия (аппарат "АВИМП").

Мы считаем важными воздействия на рефлекторно-сегментарные зоны. Применяем УФО симметричной области здоровой конечности. Из воздействий на поясничный отдел позвоночника применяем УФО, гальванизацию и диадинамотерапию.

Восстановительное лечение в стационаре проводили до 3 недель после операции. В дальнейшем реабилитация продолжалась в амбулаторных условиях по разработанной программе с периодическим контролем в клинике.

45 пациентов через 4-6 месяцев после операции прошли санаторно-курортную реабилитацию в условиях грязевого курорта (Куяльник), где широко применялась бальнеопелоидотерапия.

Оценка минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в динамике проводилась с помощью ультразвуковой денситометрии аппаратом Achilles-express (Lunar, США). Учитывались следующие показатели: скорость распространения ультразвука через пяточную кость (80S, м/сек), индекс жесткости кости (Stiffness), отклонение имеющегося показателя жесткости от нормы для предполагаемого пика костной массы (T-score) и возрастной нормы (Z-score). Исследования выполнялись до и в течение 10 суток после операции, затем спустя 2, 6 и 12 месяцев после операции. При проведении предоперационного планирования применяли тест Л. Споторно - С. Романьоли (1993). Кроме этого, использовались рентгенокомпьютерная томография, общепринятые клинико-рентгенологические и лабораторные методы исследования, учитывались самочувствие пациентов, наличие побочных эффектов.

Ранний клинический эффект проявлялся через 4-6 недель после начала терапии миакальциком. Это выражалось в улучшении самочувствия пациентов, уменьшении общей слабости и болей в спине, нормализации сна, что способствовало дальнейшему расширению двигательного режима. Однако, через 2 месяца после операции по данным томографии выявлена потеря костной ткани вокруг ножки эндопротеза. У пациентов, получавших остеогенон, она была более выраженной. Подтверждение восстановления массы потерянной костной ткани наблюдалось у 93% пациентов, получавших миакальцик лишь спустя 6 месяцев, а при терапии остеогеноном - у 53,2%. Показатель Stiffness через 6 месяцев терапии миакальциком возрос на 0,9%, остеогеноном - +0,63%. При этом под влиянием миакальцика наблюдалось выраженное снижение показателя T-scope, в то время как у пациентов, не получавших его, стандартное отклонение от нормы было более значительным.

Выявленные различия свидетельствуют прежде всего, по нашему мнению, о способности миакальцика в комбинации с препаратами кальция в значительно большей мере нивелировать потерю костной массы вокруг ножек эндопротезов, чем даже препараты кальция в наиболее усвояемой форме. Это обусловлено механизмом действия препарата на обе фазы процесса костного ремоделирования. Сохранение массы костной ткани вокруг ножки эндопротеза служит фактором, препятствующим развитию его нестабильности. Нестабильности компонентов искусственного сустава не было ни в одном наблюдении. Более высокая интенсивность процессов ремоделирования костной ткани наблюдалась при включении в лечебный комплекс средств курортной реабилитации.

Введение миакальцика и употребление кальцийсодержащих препаратов негативно не отражалось на показателях общеклинических и лабораторных исследований. Побочные эффекты при применении миакальцика были следующими: гиперемия кожных покровов непосредственно после введения препарата (особенно лица), сопровождавшаяся приливами жара -11%, тошнота и рвота - 6,5%. Вместе с тем перевод 13 больных при появлении побочных эффектов на интраназальный спрей (200МЕ) позволил существенно снизить их проявления, уменьшить стоимость и закончить требуемый курс лечения. У 3 пациентов из-за плохой переносимости препарата его применение все же пришлось прекратить.

Заключение

Таким образом, полученные нами клинические данные позволяют рекомендовать миакальцик к включению в комплекс восстановительного лечения больных после эндопротезирования суставов как базисное средство профилактики нестабильности компонентов эндопротеза в послеоперационном периоде. Физические лечебные факторы, при этом, являются основой базисной и составной частью патогенетической терапии ОП. По нашему мнению, применение природных и преформированных физических факторов в лечении ОП создают оптимальные условия для эффективной фармакологической коррекции. Саму операцию эндопротезирования с цементным креплением компонентов необходимо рассматривать как важный фактор в лечении ОП, так как она расширяет двигательную активность пациента и улучшает качество его жизни, а это способствует замедлению или прекращению потери костной массы.

Особливості тотального ендопротезування великих суглобів у хворих на ревматоїдний артрит

О. М. Косяков, І. М. Зазіршш, В. Г. Євсєєнко, М, К. Терновий

Вступ

Ревматоїдний артрит, як показання до тотального ендопротезування суглобів, за кількістю хворих займає перше-друге місце разом з деформуючим артрозом. Дані іноземної літератури свідчать, що ендопротезування суглобів (ТЕПС) при РА щороку потребують близько 150 пацієнтів на 1 млн. населення, що становить близько 30% від загальної потреби ТЕПС. Одночасно, при тяжких ступенях цього захворювання заміни потребують не один або два симетричних суглоба, а декілька. У сучасній літературі описані випадки ендопротезування восьми-десяти великих суглобів. Головною метою ТЕПС є повна його реконструкція для досягнення рухливості, стабільності та безболісності. З іншого боку, резекція патологічне зміненого суглоба і заміна його штучним є патогенетичне обґрунтованою, оскільки з організму людини видаляється джерело автоімунного конфлікту. Наявність остеопорозу при РА призводить до певних особливостей цієї операції. Тому, незважаючи на велику кількість операцій та давню історію, тотальна артропластика суглобів при ревматоїдному артриті залишається складною і не вирішеною проблемою сучасної ортопедії.