Файл: Акушерство.doc

7. Проба Гона – при записи КТГ надавливание на дно матки приводит к резкому повышению ЧСС.

8. Проба Блока – механическое раздражение рукой головки плода – повышение ЧСС.

3 степени тяжести.

1. легкая – ЧСС более 160 (тоны ритмичные, звучные)

2. урежение ЧСС менее 120,но не менее 100, ритмичные. Но могут быть глухие.

3. ЧСС менее 100 ударов, аритмичные, глухие.

Принципы лечения.

1. При легкой степени гипоксии – консервативное лечение при беременности.

2. При гипоксии средней и тяжелой степени – срочное родоразрешение (КС). По ЧСС – это поздний признак гипоксии.

Консервативное лечение.

1. Лечение ЭФ (основной причины)

2. Восстановление маточно-плацентарного кровотока:

• Спазмолитики (лучше эуфиллин)

• Курантил, гепарин (небольшие дозы)

• Если ПТД с 1 степенью ДВС – реополиглюкин + гепарин

• Препараты никотиновой кислоты

• Бета-адреномиметики (партусистен), чтобы снизить возбудимость матки.

3. Улучшение газообмена:

• Кислород (палатки, барокамеры)

• Глюкоза с витамином С

• Кокарбоксилаза

• Фолиевая кислота

• Пирацетам

• Актовегин

• Витамины Е, А, С

• Цитохром

• АК (метитонин, глутаминовая кислота)

• Унитиол

• Препараты железа для увеличения КЕК

Ведение родов.

Легкая степень.

1. лечение гипоксии. Если нет нормализации в течение часа и до родов долго - КС

2. если все нормализовалось, то родоразрешение через естественные родовые пути

Средняя степень – в 1 период родов сразу КС ( в течение 5 минут, женщине эндотрахеальный наркоз)

3. во 2 период родов: легкая степень – пудендальная анестезия, эпизиотомия

4. средняя степень – акушерские щипцы, если головка в полости таза + эпизиотомия

Тяжелая степень – даже если полное открытие, но головка не вошла в малый таз – КС.

Медикаментозные щипцы – головка в выходе из малого таза – одномоментное введение окситоцина. Но очень осторожно: если ребенок не вытолкнется, то ПОНРП.

Асфиксия.

Отсутствие дыхания. Это патологическое состояние, при котором нарушается газообмен в организме ребенка в виде недостатка кислорода и избытка СО₂ и метаболического ацидоза. Шкала Апгар: норма 8 – 10 баллов, 7 – 6 баллов – 1 степень, 5 баллов – 2 степень, 3 – 4 балла – 3 степень.

Помощь при асфиксии по системе ABCD (по порядку):

A - обеспечить доступ воздуха

B – очистить дыхательные пути вакуум-отсосом

C – сердце

D – медикаментозная терапия

Асфиксия легкой степени.

Если после одной буквы состояние улучшается, то другие мероприятия не надо.

1. маска

2. проходимость дыхательных путей – с помощью катетера отсасывается слизь из носа, рта, трахеи, бронхов (чем тяжелее степень, тем глубже отсасывание), отсасывание из бронхов с помощью ларингоскопа. Обязательно отсосать жидкость из желудка, чтобы не было вторичной асфиксии.

3. если сердцебиения нет – закрытый массаж сердца

4. введение адреналина. Если в течение 7 – 10 минут нет признаков жизни, то реанимацию прекращают. Если есть хоть один признак, продолжают.

Недоношенный ребенок.

Анатомическая недоношенность:

• Масса менее 2,5 кг

• Длина менее 45 см

• Обилие смазки

• Пушковые волосы

• Яички не в мошонке

• Большие половые губ не прикрывают малые

• Крик тонкий, писклявый

• Кожа сморщенная, красного цвета, нет бровей, ресничек

• Ушные раковины свернуты в трубочки

• Мягкие кости черепа

Функциональная степень недоношенности:

• СС, ДС – СДР (незрелый сурфактант)

• МВС – олигурия

• ЖКТ – невозможность самостоятельно сосать вплоть до кормления через зонд, ослабление сосательных рефлексов, запоры

• Чем тяжелее степень недоношенности, тем тяжелее эти нарушения.

Уход:

1 этап – роддом: - ИВЛ или кислородная палатка

- нахождение в кювезе с постоянной температурой и влажностью

- питание чрез зонд, если не может, если может питание из соски на месте.

Находятся в ПИТе, пока не нормализуются ССС, ДС, пока не прибавят в весе.

2 этап – специальное отделение для недоношенных детей. Реабилитационная терапия (витамины, массаж, кормление, физиотерапия) до нормализации жизнедеятельности.

3 этап – дома под контролем участкового педиатра. Как правило, это длительно и часто болеющие дети (т. к. иммунная система последней формируется в онтогенезе человек). Для недоношенных детей очень страшно: СДР, переохлаждение.

Акушерские щипцы.

Части: 2 кривизны: тазовая и головная, верхушки, ложки, замок, крючки Буша, ребристые рукоятки.

При правильном положении в руках – смотрят вверх, сверху и спереди – тазовый изгиб.

Показания:

1. со стороны матери:

• ПОНРП

• ЭГП в стадии декомпенсации

• Тяжелый ПТБ (АД=200 мм рт ст – нельзя тужиться)

• Миопия высокой степени

2. со стороны родовой деятельности: слабость потуг

3. со стороны плода: прогрессирование гипоксии плода.

Условия для применения:

1. таз не должен быть узким

2. Ш М должна быть полностью раскрыта (10 – 12 см) – иначе можно ущемить ШМ отрыв

3. плодный пузырь должен быть вскрыт, иначе ПОНРП

4. головка не должна быть крупной – не удастся замкнуть щипцы. Если маленькая - соскользнет. При гидроцефалии, недоношенности – щипцы противопоказаны

5. головка должна быть в выходе из малого таза

Подготовка:

1. вывести мочу катетером

2. обработка рук врача и женских половых органов

3. эпизиотомия – для защиты промежности

4. ассистент

5. обезболить: в/в наркоз или пудендальная анестезия

Техника:

3 тройных правила:

1. направление тракции (это влекущее движение) нельзя поворачивать в 3 позициях:

1. на носки акушера

2. на себя

3. на лицо акушера

2. 3 слева: левую ложку в левую руку в левую половину таза

3 справа: правую ложку правой рукой в правую половину таза.

3. наложение ложек на головку:

1. верхушки обращены в сторону проводящей головки

2. ложки захватывают головку наибольшей окружностью (от подбородка до малого родничка)

3. проводящая точка лежит в плоскости щипцов

Этапы:

1. Введение ложек: левая ложка в левую руку как смычок или ручка, правая ложка отдается ассистенту. Правую руку (4 пальца) вводят во влагалище, по руке вводят ложку, большим пальцем направляя вперед. Когда бранша встанет параллельно столу, прекратить. Тоже самое сделать с правой ложкой.

2. Замыкание щипцов: если головка крупная, то между ручками зажимают пеленку.

3. Пробная тракция - будет ли двигаться головка за щипцами. На замок кладут 3 палец правой руки, 2 и 4 пальцы на крючки Буша, а 5 и 1 на рукоятку. Пробная тракция +3 палец левой руки на стреловидный шов.

4. Собственно тракция: поверх правой руки – левую руку.

5. Снятие щипцов: снять левую руку и развести ей бранши щипцов.

Артериальная гипотония.

Снижение АД ниже 110/60 мм рт ст

Классификация.

1. Физиологическая (конституционная) – женщина не реагирует на снижение АД.

2. Первичная (типичный сосудистый невроз, нейроциркуляторная дистопия по гипотоническому типу): 1 степень: компенсированная – только понижение АД

2 степень: субкомпенсированная – объективные и субъективные симптомы

3 степень: декомпенсированная – обмороки. Нарушения сна.

Осложнения беременности.

1. Невынашивание или перенашивание (в 3 – 5 раз чаще)

2. Ранний или поздний токсикоз (можно пропустить ПТБ)

3. Кровотечения

4. Преждевременные роды

5. После родов: ГСО, субинволюция матки

Ведение беременности.

1. Диспансерный учет

2. Ранняя явка в ЖК – тщательное обследование. 2 стадия – амбулаторное лечение, если нет эффекта, в стационар. 3 стадия – только в стационаре. Совместное ведение акушера и терапевта.

3. Обязательной госпитализации и групп риска нет.

Лечение.

1. ЛФК

2. Рациональная диета – много белка (1,5 г/кг массы тела)

3. Соблюдение режима труда и отдыха. Дневной сон.

4. Препараты, возбуждающие СДЦ и ДЦ: коразол, кордиамин, водорастворимая камфара.

5. При неврозе: седатики, общеукрепляющие. Липа в настойке, валериана, седуксен, реланиум. Для снижения утомляемости – психостимуляторы (кофеин).

6. При гипотоническом кризе: растворы фибрина, растворы кордиамина.

7. Общеукрепляющие препараты (адаптогены), повышение тонуса организма: пантокрин, настойка женьшеня, настойка элеутерококка

8. Переливание крови при кровотечении

9. Апилак и пчелиное молочко: 1 таблетка 3 раза в день под язык. Курсовое лечение: 2 – 3 раза за беременность (10 – 12 дней)

10. Физиотерапия: УФО, гипербарическая оксигенация, эндоназальный электрофорез с кофеином, кальциевый или новокаиновый электрофорез на воротниковую зону.

11. Витамин В₁₂ – per os.

План ведения родов.

1. Роды вести консервативно-выжидательно через естественные родовые пути с подведением фона готовности.

2. Обезболивание

3. Медикаментозный сон при утомлении: промедол 2 % 1 мл

димедрол 1 % 1 мл

пипольфен 2,5 % 2 мл

реланиум на глюкозе

4. КТГ и профилактика внутриутробной гипоксии плода каждые 2 –3 часа

5. ППК: в/в струйно метилэргометрин с переходом в/в капельно окситоцина.

6. ДК 0,2 – 0,3 % с обязательным восполнением.

Акушерские кровотечения.

Причины:

1. В первую половину беременности

• Самопроизвольный аборт

• Внематочная беременность

• Шеечная беременность

• Трофобластическая болезнь

• Предлежание плаценты

• Эрозии ШМ, полипоз

• Рак ШМ

• Разрыв варикозно расширенных вен мягких тканей родовых путей

2. Во вторую половину беременности

• Предлежание плаценты

• ПОНРП

3. В 1 и 2 периоды родов

• Предлежание плаценты

• ПОНРП

• Разрыв матки

4. В 3 период родов

• Частичное плотное прикрепление ли приращение плаценты

• Ущемление последа

• Гипо- и атония матки

• ДВС

• Травматизм мягких тканей родовых путей

5. В послеродовой период

1. поздние: - гематометра

- плацентарный полип

- послеродовые септические заболевания

2. ранние (первые 2 часа после родов):

• Гипо- и атония матки

• ДВС

• Травматизм мягких тканей родовых путей

• Задержка частей последа.

Схема неотложных мероприятий при предлежании плаценты.

1. При подозрении на предлежание плаценты – госпитализация в акушерский стационар II и III степени риска.

2. Визуальный осмотр влагалища и ШМ с помощью зеркал для исключения другой патологии (эрозия, полип, рак)

3. Влагалищное исследование проводится только при развернутой операционной, наличии достаточного количества крови и кровезаменителей.

4. При отсутствии показаний к оперативному родоразрешению, лечение в дородовом отделении:

• Соблюдение постельного режима

• Применение спазмолитиков, токолитиков

• Лечение анемии

• Назначение препаратов, нормализующих МПК.

5. Показания к КС при беременности:

• Повторяющиеся кровотечения, объем которых более 250 мл.

• Одномоментная кровопотеря 250 мл и более

• Профузное кровотечение

6. Показания к КС в родах:

• Полное предлежание плаценты

• Сочетание неполного предлежания с продолжающейся кровопотерей, поперечным или косым предлежанием плода, тазовым предлежанием, крупным плодом, гипоксией плода, АУТ, старше 30 лет

7. При оперативном родоразрешении – характер разреза на матке для начинающего врача – корпоральный.

8. После извлечения плода, оценка состояния нижнего сегмента (места прикрепления плаценты, возможность частичного приращения, что требует расширения операции до экстирпации матки).

9. Принципы консервативного ведения родов:

А) ранняя амниотомия с предварительным введением спазмолитиков

Б) капельное в/в введение спазмолитиков

В) с 1 периода – катетер в вене

Г) исключение родостимуляции.

10. При кровопотере больше ДК 3 и 4 периоды ведут активно – ручное отделение последа, обследование матки.

11. Для профилактики гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде – введение сокращающих препаратов, шов по Лосицкой, тампонада.

12. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий и продолжающемся кровотечении показана экстирпация матки без придатков.

Схема неотложных мероприятий при ПОНРП,

1. При подозрении на ПОНРП – госпитализация в акушерский стационар II и III степени риска.

2. При непрогрессирующей ПОНРП во время беременности – консервативное лечение: 1) лечение основного заболевания; 2) токолитики; 3) лечение гипоксии плода

3. В родах – при небольшой кровопотере, удовлетворительном состоянии женщины – ранняя амниотомия, КТГ, катетер в вене. Для сохранения координированной сократительной родовой деятельности матки в 1 периоде родов применяют в/в капельное введение спазмолитиков. Родовозбуждение и родостимуляция противопоказаны. Лечение гипоксии плода.

4. При ПОНР в конце 1 или начале 2 периода родов – при головке, расположенной в полости таза, - акушерские щипцы, при тазовом предлежании – экстракция за тазовый конец, при мертвом плоде – плодоразрушающая операция.

5. При тяжелой форме ПОНРП во время беременности, в 1 и 2 периоде родов при подвижной предлежащей части (даже при гибели плода) в интересах матери - КС.

6. При КС в случае развития маточно-плацентарной апоплексии и развитии ДВС – экстирпация матки.

7. При ведении родов через естественные родовые пути, при отклонении от нормального течения 3 периода – ручное отделение плаценты с ревизией стенок матки и удалением пристеночных сгустков крови.

8. На протяжении 2 и более часов после родов с целью профилактики гипотонического кровотечения – в/в капельно сокращающие препараты.

Дифдиагностика предлежания плаценты и ПОНРП.

Акушерская помощь в ЖК.

План ведения беременных с резус-отрицательной кровью.

1. Обследование мужа (группа крови, резус-фактор)

2. Определение титра антител: до 20 недели – 1 раз/мес.

20 – 30 недель – 2 раза/мес.

более 30 недель – 1 раз в 10 дней.

3. УЗИ до 26 недель

4. Оценка функционального состояния плода

5. Дополнительные лабораторные исследования (БХК, кровь на ретикулоциты)

6. Проведение курсов профилактического лечения в сроке 8 – 12 недель, 18 – 20 недель, 24 – 26 недель, 32 – 34 недели (глюкоза, витамины С и В, фолиевая кислота, рутин, противоанемическая терапия, димедрол, цитраль, УФО - субэритемные дозы)

7. Дородовая госпитализация с 38 недель

8. Срочная госпитализация при появлении признаков конфликта

9. Школа беременных и психопрофилактика.

План ведения беременных, угрожаемых по невынашиванию.

1. Консультация в кабинете по невынашиванию

2. Дополнительные обследования:

• Кровь на токсоплазмоз

• Мазки на цитологию до 12 недель и измерение ректальной температуры

• Наружная гистография

• Определение уровня ХГ до 12 – 13 недель

• Определение экскреции прегнандиола, эстриола, 17-КС

• УЗИ с целью оценки состояния внутреннего зева

3. Посещение ЖК: до 30 недель – 2 раза в месяц, после – 1 раз в неделю

4. Проведение курсов профилактического лечения в сроке 8 – 12 недель, 18 – 20 недель, 26 – 28 недель, а также в сроки прерывания предыдущих беременностей (седативные, спазмолитики, витамины группы В и С)

5. При первичном невынашивании курс лечения проводят в стационаре

6. Дородовая госпитализация в 37 – 38 недель

7. Школа беременных и психопрофилактика