Файл: Акушерство.doc

3. Нейрогенные

• Перенапряжение ЦНС (врачи, студенты, учителя)

• Отрицательные эмоции и страх

4. Ятрогенные

• Несвоевременное, необоснованное, нерациональное родоусиление

• У первородящих ранняя амниотомия дает АРД

• Грубые врачебные манипуляции.

5. Фето-плацентарный комплекс

• Плацента - гормональный орган. Дает ПГ, эстрогены, прогестерон. При недостаточности – АРД.

1 – 5 группы риска по развитию АРД.

1 период родов:

А) латентная фаза

1. сглаживание ШМ

2. устанавливается регулярная родовая деятельность

3. раскрытие ШМ до 4 см

4. в этот период подводят фон готовности. Для установления родовой доминанты – электроанальгезия. Для быстрого сглаживания ШМ ректально свечи с белладонной. Клизма в санпропускнике (снижение АХ), седативные препараты по показаниям.

Б) активная фаза

1. раскрытие ШМ 4 – 8 см

2. скорость раскрытия 1,0 – 1,5 см/час

3. длительность 3 – 4 часа

4. можно вводить спазмолитики, анальгетики (не- и наркотические). Сон по ФОЮ, электросон – профилактика гипоксии плода.

В) фаза замедления

1. раскрытие ШМ до 10 см

2. скорость раскрытия 1 см/час

3. длительность 2 часа

4. вводят спазмолитики, ненаркотические анальгетики, электросон, перидуральный блок, профилактика гипоксии плода, сон по ФОЮ (за 2 часа до родов)

Классификация АРД.

1. Патологический прелиминарный период

2. Слабость родовой деятельности:

А) первичная

Б) вторичная

В) слабость потуг (первичная и вторичная)

3. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперреактивность матки)

4. Дискоординация родовой деятельности:

А) собственно дискоординация

Б) обратный градиент

В) циркулярная дистония

Г) судорожные схватки

5. Дистоция ШМ

Патологический прелиминарный период.

В норме:

1. длительность 6 часов

2. боли внизу живота и в поясничной области, которые усиливаются и учащаются и переходят в

3. регулярные схватки

4. нет нарушения ритма сна и бодрствования

5. ясные тоны плода

6. нормальный тонус матки

7. зрелая ШМ

8. период расслабления длительнее периода сокращения (тройной нисходящий градиент)

9. слизистые выделения

При патологии:

1. боли больше 6 часов

2. нерегулярные по силе, частоте, длительности схватки

3. период расслабления длительнее периода сокращения

4. нарушения ритма сна и бодрствования

5. гипертонус нижнего сегмента

6. плод высоко над входом в малый таз

7. плохо прощупываются части плода

8. влагалищное исследование: сужение влагалища, повышение тонуса тазового дна, незрелая ШМ

9. кольпоцитология: 1, 2 тип – ''поздний срок беременности'', ''незадолго до родов'' – недостаток эстрогенов

10. длительность патологического прелиминарного периода 6 – 48 часов. При этом происходит:

• утомление женщины

• несвоевременое излитие околоплодных вод

• нарушение психоэмоционального состояния

• страдание плода

Диагностика.

1. анамнез

2. клиника

3. инструментальное исследование

Дифдиагностика от первичной слабости родовой деятельности.

• Регулярные схватки (но слабой силы или нормальной силы, но редкие и короткие). Лечение: родоусиление.

• Гипотонус

• Медленная динамика раскрытия

• При патологическом прелиминарном периоде:

1. нет динамики. Родоусиление нельзя.

2. нерегулярные схватки

Лечение.

1. Электроанальгезия

2. Эстрогены 10 – 20 тысяч ЕД 2 раза в день.

3. Спазмолитики для размягчения ШМ

4. Для усиления энергетики: глюкоза, кокарбоксилаза, глюконат кальция, витамины В и С

5. Сон по ФОЮ на ночь

6. При отрицательном эффекте – КС.

Слабость родовой деятельности.

10 % от всех родов.

Схватка: - длительность

- регулярность

- сила

- частота

Это недостаточность силы, частоты, длительности схваток, в результате чего замедляется прохождение плода по родовым путям.

Виды:

1. П ервичная – может быть патологический прелиминарный период фон готовности, сон по ФОЮ, ранняя амниотомия, родоусиление

2. В торичная – нормальная родовая деятельность слабость – при открытии 8 см – фо6 готовности, родоусиление.

3. Слабость потуг – недостаточность брюшного пресса – утомление женщины.

Осложнения.

1. ГСО (длительный безводный период)

2. Затяжные роды (более 16 часов).

3. Гипотонические кровотечения

4. Гипоксия плода

Диагностика.

1. Анамнез

2. Наблюдение за женщиной: характер родовой деятельности, состояние женщины, состояние плода, раскрытие ШМ. Наблюдение 6 часов – диагноз.

3. КТГ плода с установкой датчика на дно матки (диагноз – 1 – 2 часа).

4. Гистерография (диагноз – 2 – 3 часа)

5. Ведение партограммы: АД женщины, ЧСС плода, характер схваток, раскрытие ШМ.

Лечение (профилактика):

1. Клизма в санпропускнике (снижение АХ)

2. Фон готовности

3. Амниотомия

4. Сон по ФОЮ или электросон (при утомлении женщины)

5. Спазмолитики

6. Родоусиление:

• Окситоцин 5 ЕД + 500 мл физраствора в/в капельно со скоростью 6 – 8 капель в минуту(струйно нельзя, иначе ПОНРП), увеличивая каждые 5 – 10 минут на 5 капель до 40 капель в минуту.

• ПГ (анзапрост, простенон) – где неготовые родовые пути, недоношенный ребенок

• Комбинированное 0,5 окситоцина + 0,5 ПГ

• Местное введение ПГ в цервикальный канал, а если он закрыт, то в задний свод.

7. При отрицательном эффекте – КС.

Противопоказания для родоусиления:

1. ПОНРП

2. патологический прелиминарный период

3. дискоординация родовой деятельности

4. предлежание плаценты

5. неправильное положение плода

6. утомление женщины

7. стеноз влагалища и ШМ

8. КУТ

Лечение слабости потуг.

1. Бинт Вербова

2. Родоусиление (в/в капельно)

3. Если головка на тазовом дне – мед. щипцы

4. Акушерские щипцы

5. Экстракция за тазовый конец (при тазовом предлежании)

6. Пудендальная анестезия и эпизиотомия.

Бурная родовая деятельность

Ч астые сильные схватки в результате повышенной возбудимости и быстрый период изгнания (за 1 – 2 потуги) срочные роды (1 – 3 ч), быстрые роды (3 – 6 ч).

А) частота схваток – 5 за 1 минуту

Б) в 1 период родов давление в матке повышается до 40 – 50 мм рт ст; во 2 период (+ потуги) – до 90 – 100 мм рт ст

В) плохо пальпируются части плода.

Осложнения.

1. Родовой травматизм

2. Кровотечения из разрывов

3. Гипоксия плода

4. ГСО

5. ПОНРП

Лечение.

1. Если у женщины в анамнезе стремительные роды – госпитализация в 38 недель.

1 период:

2. Роды на боку, противоположном позиции плода (медленнее вставляется головка)

3. Снизить болезненность схваток: спазмолитики, бета-адреномиметики (сульфат магния нельзя, т. к. может быть кровотечение)

4. Седатики

5. Наркоз для понижения тонуса матки: эфир, фторотан

2 период:

6. Пудендальная анестезия, эпизиотомия (профилактика травматизма)

7. Если у женщины в анамнезе стремительные роды с неблагополучным течением для плода, то плановое КС

Дискоординация родовой деятельности (ДРД).

Это нарушение координации сокращения различных участков матки в результате неправильного положения водителя ритма.

Диагностика.

1. Неодинаковые сокращения:

А) вертикальная ДРД – если верхний и нижний сегмент

Б) горизонтальная ДРД – если правая и левая половины

2. Отставание раскрытия ШМ

3. Гистерография

Дифдиагностика.

1. Со слабостью родовой деятельности

2. С КУТ

Степени тяжести ДРД.

1 степень

1. Одновременное сокращение продольных и циркулярных мышечных пучков

2. Болезненные схватки

3. Уменьшение периода расслабления

4. Повышение тонуса матки перед сокращениями, что плохо для маточно-плацентарного кровотока

5. П ри влагалищном исследовании – края зева напряжены во время и вне схватки (в норме вне схватки расслаблены раскрытие)

2 степень – спастическая.

1. Спазм циркулярных мышц нижнего сегмента и ШМ

2. Открытия нет

3. Повышение ЧСС и АД

4. Задержка самостоятельного мочеиспускания

5. Женщина кричит от боли

6. Страдание плода

7. Матка в виде песочных часов

3 степень – торпидная фаза родового шока.

1. Фибрилляция матки или резкое повышение тонуса

2. Нет самостоятельного мочеиспускания

3. Контракционное кольцо поднялось в виде шнура и делит матку на верхнюю и нижнюю половины

4. Может быть внутриутробная травма плода

5. Влагалищное исследование: сужение влагалища, повышение тонуса тазового дна, отек краев зева.

Лечение.

2, 3 степень – КС

1 степень – консервативно:

• Фон готовности

• Ранняя амниотомия

• Спазмолитики, бета-адреномиметики

• Электроанальгезия для формирования родовой доминанты

• Сон по ФОЮ

• Седатики (нормализация процессов в ЦНС)

• Если нет эффекта, то КС.

Дистоция ШМ.

1. Может быть по типу тройного нисходящего градиента

2. Первичная – при рубцах на ШМ, разрывы после родов, абортов

3. В торичная – признак клинического несоответствия ригидная ШМ, отечная, висит – это патология сократительной деятельности матки, при которой препятствием для рождения плода является наружный зев, т. е. схватки будут регулярные, хорошей силы, ШМ сглаживается, но раскрытия нет.

ШМ постепенно отекает, становится ригидной. В итоге: 1) отрыв ШМ от тела, кровотечение

2) в результате давления предлежащей части на ШМ, происходят разрывы ШМ.

Варианты:

1. активная (функциональная) – спазм можно снять

2. пассивная (органическая). Если есть рубец на матке в результате:

• д иатермокоагуляции (эрозия ШМ) у нерожавших не следует применять диатермокоагуляцию

• рубцы после родов, абортов (но чаще это ведет к развитию истмико-цервикальной недостаточности)

Лечение:

1. обкалывание ШМ 200 мл 0,25 % раствора новокаина с 8 мл 2 % дибазола (задний, передний своды, правая и левая стенки по 50 мл)

2. лидаза 64 ЕД в/м

3. спазмолитики в/в

4. перидуральный блок

5. если нет открытия, то КС

6. при первичной дистоции – подготовка ШМ к родам – спазмолитики, фон готовности, лидаза, синестрол или фолликулин. В родах – спазмолитики, обезболивание (лучше перидуральный блок)

7. при вторичной дистоции – КС.

Профилактика АРД,

1. начинается задолго до родов:

• гигиена детей и подростков

• питание

• физкультура

• обеспечение гармоничного развития женщины

2. при беременности

• режим труда и отдыха

• полноценное питание

• умеренная физическая нагрузка, ЛФК

• прогулки 2 – 4 часа

• сон 8 – 10 часов

3. во 2 половине беременности носить бандаж для профилактики отвисания живота

4. психопрофилактика к родам

5. если есть риск развития АРД, то с 36 недель:

• галаскорбин (профилактика слабости) 1 таб. – 3 р/день

• витамин В₆ 2- 5 мг 2 р/день, 1 5 1 мл в/м 14 дней

• фолиевая кислота 400 мг 1 раз per os

• витамин С драже по 0,1, инъекции 5 % 1 – 2 мл за 2 – 3 недели перед родами

6. для накопления предшественников ПГ: линетол 30 мл или арахиден по 20 капель 2 р/день

7. диета, несоленая рыба, масло по 30 мл 2 р/день

8. электроанальгезия 7 – 10 сеансов по 45 минут

9. иглорефлексотерапия

10. госпитализация в 38 недель и комплексная подготовка к родам (фон готовности) под контролем состояния зрелости ШМ

11. с целью улучшения маточно-плацентарного кровоснабжения и реологии крови: трентал 100 мг в 400 мл реополиглюкина

12. спазмолитики: обычные + арахиден, линетол

13. подготовка к родам: ПГF: 5 мг ''Энзапроста'', ПГЕ₂: 1 мг в 500 мл 5 % глюкозы или физраствора в/в со скоростью 8 – 10 капель в минуту

14. вагинально, интрацервикально ПГF и ПГЕ₂ 15 – 20 мг в геле

15. электростимуляция ШМ прямоугольным током 15 – 20 минут, 1 – 4 процедуры в зависимости от степени зрелости ШМ

16. если после 2 недель подготовки к родам на 41 – 42 неделе ШМ незрелая, то плановое КС

Факторы риска АРД при беременности

1. инфантилизм

2. аномалии развития половых органов

3. воспалительные процессы матки и придатков

4. аборты

5. перенашивание

6. ФПН

7. Многоводие и многоплодие

8. Старше 30 лет

9. Миома матки, рубцы трубно-маточном углу

10. Бесплодие

11. Невынашивание

12. ЭГП

13. Нейроэндокринная патология, ГБ, гипертиреоз

14. Эндокринопатии

15. Крупный плод

16. ПТЬ

17. Тазовое предлежание плода

18. Неправильное вставление плода

19. Аномалии прикрепления плаценты (низко или в правом трубно-маточном углу)

Факторы риска АРД в родах

1. Узкий таз

2. Несвоевременное излитие вод

3. Патологический прелиминарный период

4. Вялый или плоский плодный пузырь

5. Неправильное ведение родов

Гипоксия плода.

Это нарушение газообмена, ведущее к различным метаболическим нарушениям.

Причины и патогенез.

1. Недостаток кислорода у матери – предплацентарные причины (ЭГП, гестоз, хроническая инфекция)

2. ФПН - плацентарные причины (ЭГП, ПОНРП, инфекция, предлежание плаценты, преждевременное старение плаценты)

3. Постплацентарные причины – инфекции, травмы плода, обвитие пуповиной, выпадение пуповину, гемолитическая болезнь)

По механизму: циркуляторная, смешанная, гипоксическая, гемическая, тканевая.

Очень редко 1 патогенетическое звено. При СД – пред-, пост- и плацентарные причины.

Диагностика.

1. Аускультация – в норме 120 – 140 – 160 (при тазовом предлежании - увеличение ЧСС), ритмичные, ясные.

2. Шевеление плода ( в норме за 10 минут 2 – 3 шевеления), когда меньше – плохо (более тяжелая гипоксия), в начальных стадиях – бурные движения плода. Если нет шевелений в течение 12 часов – плохо.

3. Функциональные пробы. Если сердцебиение более 160 или менее 120 + аритмия + глухость, то это гипоксия. Это очень информативные методы.

4. ДМИ

5. УЗИ – движения плода, дыхательные движения плода.

6. Кардиомониторинг.

7. ЭКГ,ФКГ

8. Уровень гормонов, которые выделяет плацента (эстрогены, плацентарный лактоген) + БАВ, которые выделяются самим плодом (АФП).

9. Амниоскопия – при очень острой гипоксии ребенок умирает. Амниоцентез – очень хорош при гемолитической болезни. Сейчас почти не применяется.

10. Пункция пуповинной крови или предлежащей части в родах – инвазивный метод.

КТГ

1 датчик на область пупка, другой на дно матки.

1. Базальный ритм 120 – 160 уд/мин

2. Амплитуда – разница в норме 10 мм рт ст. если менее – хроническая гипоксия, если более – обвитие пуповиной, предлежание пуповины

3. Децелерация – уменьшение ЧСС на 15 ударов и длительностью более 15 секунд – признак страдания плода.

4. Акцелерация – увеличение ЧСС на 15 ударов и длительностью более 15 секунд – должна быть хотя бы одна за 30 минут.

Функциональные пробы.

1. Задержка дыхания на вдохе – при этом ЧСС урежается на 7 - 10 ударов

2. Задержка на выдохе – увеличение на 7 – 10 ударов

3. Температурная проба: пузырь со льдом на головку плода – урежение ЧСС, если тепло – увеличение.

4. Проба с кислородом – женщине дают кислородную ингаляцию – увеличение ЧСС

5. Нестрессовый тест – на собственные движения плода – увеличение ЧСС(в норме)

6. Окситоциновая проба для плода – на появление схватки учащение сердцебиения. Если на все схватки урежение ЧСС – это плохо

• 1 вариант: если все ответы нормальные, то защитно-приспособительные реакции у плода сохранены роды.

• 2 вариант: парадоксальная реакция – вместо учащения дает урежение. Либо очень резкое повышение ЧСС. Гипоксия у плода есть, компенсаторные реакции есть, но они нарушены. Если есть еще какие противопоказания – КС. Если все остальное в норме – роды, но при любом нарушении - КС.

• 3 вариант: никак не реагирует (монотонная кривая, т. к. нет компенсаторных реакций) – при тяжелой гипоксии плода в роды нельзя.