Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

При рассмотрении А. как занятости предполагается, что изобразительное творчество действует так же, как и другие подобные формы работы с больными, что целеустремленная и плодотворная деятельность, осуществляемая при А., является «оздоровляющим процессом», который ослабляет нарушения и объединяет здоровые реакции. Особое значение придается коллективному характеру занятий А. Им приписывается катализирующий и коммуникативный эффект, способствующий улучшению самоощущения, пониманию своей роли в обществе, собственного творческого потенциала и преодолению трудностей самовыражения. Помимо того что А. является интересной, эмоционально значимой формой занятости, она — еще и дополнительный способ общения больных между собой. Совместное творчество помогает пациенту познать мир другого человека, что облегчает социальную адаптацию.

Физическое и физиологическое влияние А. заключается в том, что изобразительное творчество способствует улучшению координации, восстановлению и более тонкому дифференцированию идеомоторных актов. Нельзя недооценивать также непосредственное воздействие на организм цвета, линий, формы.

Некоторые авторы высказываются против приписывания А. чрезмерного терапевтического эффекта и призывает к более осторожной оценке ее полезности. Мадежска (Madejska N.) возражает против понимания любого творческого акта как терапевтического на том основании, что лечение предполагает «интеграцию» извне, т. е. влияние, направленное на пациента, в то время как при творчестве активность, наоборот, исходит от самого больного. Против безоговорочного приписывания изобразительному творчеству исцеляющих способностей возражает и Куби (Kubie S.), который на примерах жизнеописания известных художников указывает на то, что творческий и невротический потенциалы реализуются сложным путем, и даже удачные творческие проявления зачастую усиливают и усугубляют невротический процесс, который, таким образом, на может быть оздоровляющим. Федерн (Federn P.) писал, что А. при психозах может принести вред, поэтому врач должен не выявлять комплексы, а стараться подавить или замедлить любые спонтанные выражения бессознательного.

Показания к А. достаточно широки, тем более что ее применение может «дозироваться» от относительно «поверхностной занятости» до углубленного анализа скрытых индивидуальных переживаний. Многоплановое воздействие искусства и творчества позволяет применять его к пациентам разного возраста в самых широких диагностических пределах. При рассмотрении показаний к А. помимо клинической картины, интенсивности переживаний и состояния эмоциональной сферы пациента необходимо учитывать и его отношение и интерес к изобразительному творчеству в преморбиде и во время болезни, подготовленность, интеллект и многие другие факторы. А. можно использовать как седативное (успокаивающее) средство при психомоторном возбуждении и агрессивных тенденциях; она может выполнять функции отвлечения и занятости; способна при социальной дезадаптации облегчить контакт и помогать выявлять скрытые переживания; выполнять активизирующие и адаптивные функции; оказывать и расслабляющее действие.

Что касается противопоказаний, то здесь может идти речь о состояниях, не позволяющих больному определенное время усидеть за рабочим столом, или когда больной мешает другим. Самыми трудными для психотерапевта являются больные с выраженным психомоторным или маниакальным возбуждением, не позволяющим им сосредоточить внимание на объекте действия. Также противопоказанием являются нарушения сознания и тяжелые депрессивные расстройства с уходом в себя.

Некоторые авторы рекомендуют занятия А. в качестве профилактического средства. Клумбиес с соавт. (Klumbies G. et al., 1971) рекомендуют свободное рисование при нарастающих расстройствах сна, Порембески-Грау (Porembeski-Grau В., 1975) использовала рисование и игры с красками в качестве психопрофилактического метода «созидательного тренинга» на основании концепции, согласно которой такие игры позволяют уменьшить стресс и фрустрацию, вернуть ощущение собственной ценности, освободиться от сомнений в своих способностях.

А. можно проводить с одним пациентом, с супругами, со всей семьей, в группе и коллективе. Психотерапевт должен предоставить участникам необходимые для художественного творчества материалы и инструменты: наборы красок, карандашей, мелков, кисти, глину для лепки, а также деревяшки, камни, лоскуты материи, бумагу. Место занятий должно быть хорошо освещенным и таким, чтобы участники могли свободно передвигаться. Функции арттерапевта достаточно сложны и меняются в зависимости от ситуации. Ему необходимо владеть определенными навыками художественного и декоративно-прикладного искусства, так как при проведении А. приходится не только рассказывать, но и показывать технические приемы художественного творчества. Арттерапевту требуются систематические самостоятельные занятия художественным творчеством, что позволяет ему лучше чувствовать и осознавать многие процессы, благодаря которым в значительной мере реализуется психотерапевтический потенциал метода.

На первом этапе при занятиях А. необходимо преодолеть сопротивление, связанное с распространенным «комплексом неумения», смущением перед непривычным занятием. Это тесно связано с выработкой установки на дальнейшее лечение, так как от степени личного участия, активности больного, его вовлеченности в работу зависит эффективность терапии. Информативный этап работы включает ознакомление больного с основами техники изобразительного искусства, беседу о творчестве самых разных направлений и стилей, посещение музеев и выставок. На этом этапе решаются вопросы социально-коммуникативного характера. Совсем не обязательно придерживаться какого-либо жесткого, строго определенного набора тем, соблюдая их последовательность. Темы охватывают различные области жизни пациента или группы и являются лишь ориентирами. Темы предлагаются по-разному. Степень представления инициативы в группе зависит от этапа ее работы. На начальных этапах работы группы более целесообразным является выдвижение тем арттерапевтом, в дальнейшем активность предоставляется участникам группы. Темы должны предлагаться в определенной последовательности, учитывающей, во-первых, естественное сопротивление пациентов, не умеющих рисовать или лепить людей, и, во-вторых, первоочередные задачи группы. Собственно формулировка темы не является самоцелью. Основным требованием к теме является ее потенциальная способность вызывать последующее обсуждение.

Когда пациент преодолевает сопротивление, что можно определить по уменьшению формальности в работе, арттерапевт может приступать к непосредственному решению лечебных задач. Изобразительное творчество усиливает действие словесного самовыражения. Рисунок, лепка, вышивка и др. — это не просто более широкое раскрытие сообщаемого, но и документ, к которому можно вернуться в будущем. Поэтому арттерапевт может советовать пациенту записывать мысли, которые возникли у него в ходе работы.

Преимущество А. заключается в возможности более глубоко оценить поведение пациентов, составить мнение, на каком этапе жизни находится больной, — в рисунках и поделках могут находить отражение не только сиюминутные мысли, но и относящиеся к будущему и прошлому больного, — а также в выявлении подавленных и скрытых переживаний, причем все это, выраженное в изобразительной форме, может стать ярким дневником жизни и лечения. Ландгартен (Landgarten H., 1981) настоятельно рекомендует пациентам возвращаться к своим старым работам «для усиления инсайта и уяснения динамики». Считается важным и выявление индивидуальной символики каждого больного, которая может выражать его стремления в разные моменты жизни.

Обычно А. популярна среди больных, хотя здесь не приходится говорить о спонтанной творческой активности. Такое отношение к изобразительному творчеству можно рассматривать с точки зрения его влияния на терапевтический процесс, поскольку успех во многом зависит от того, как больные воспринимают эти занятия, что и определяет их эффективность. Представление больных о положительном терапевтическом эффекте занятий оказалось во многом обусловленным положительными эмоциями от впечатления о своих работах и общей установки больного на лечение. В группе арттерапии и эстетические и внеэстетические эффекты лечебного воздействия тесно переплетаются с психотерапевтическими групповыми эффектами, например возможностью большего коммуникативного воздействия творчества на одну и ту же тему, катарсическим и катализирующим влиянием, изменением самооценки и способностью к преодолению фрустраций. Группу арттерапии, в сущности, можно считать вариантом групповой психотерапии, в котором изобразительное творчество используется как основной инструмент, потенциально обеспечивающий достижение определенного результата. Более целесообразно использовать в практике только длительное лечение (иногда несколько занятий подряд), прежде всего чтобы не упускать воздействия чистого творческого фактора. Кроме того, длительное занятие, оставляя пациента наедине с проблемой на более долгий срок, заставляет его глубже погрузиться в нее, интенсивнее сконцентрироваться на проблеме, всесторонне анализируя ее и добиваясь катарсиса. При длительной деятельности возрастает и групповое общение, развивается чувство групповой сплоченности, солидарности. Группы обычно состоят из 8-10 человек. Активное участие в А. является обязательным условием для всех членов группы. Начало групповой работы обязательно предваряется специальной беседой, в которой разъясняется смысл А. для функционирования группы и демонстрируются работы участников предыдущих групп. Кроме того, на первых занятиях могут проводиться творческие игры, направленные на возобновление знакомства с изобразительными материалами, снижение напряжения. Постепенно процесс А. перестает быть проблемой, исчезает страх, уменьшаются возражения, связанные с трудностью изображения, и в центре внимания оказывается не само произведение, а его автор. Начинается аналитическое обсуждение, связываемое с личностью автора, у больных возникают предположения по задаваемым темам, серьезные и обобщающие оценки, эмоции.

Обсуждение работ происходит непосредственно после окончания рисования, лепки, изготовления поделок. Дискуссия начинается с предложения арттерапевта вдуматься, вчувствоваться в рисунок, изделие, чтобы понять, что говорит этим автор. Арттерапевт может подключиться к обсуждению на общих правах, но предпочтительно это делать, особенно вначале, в форме вопросов к интерпретирующим, так как интерпретации арттерапевта воспринимаются остальными членами группы с ожиданием его «всезнания» и могут сковывать, тормозить инициативу группы. Задачей арттерапевта при обсуждении является стимуляция дискуссии и использование информации, возникающей в ходе занятия не только из законченных работ, но и из особенностей поведения членов группы.

В психотерапии больных неврозами А. приобретает все большее значение (Хайкин Р. Б., 1977; Сабинина-Коробочкина Т. Т. и др., 1982, Подсадный С. А., 1999). О лечебно-адаптационной роли А., даже при резистентных формах психопатий, свидетельствует опыт М. Е. Бурно, который подчеркивает, что терапия творчеством является важным компонентом индивидуальной и групповой психотерапии.

АССЕРТИВНЫЙ ТРЕНИНГ. Непосредственной целью А. т. является тренинг уверенного поведения, способствующего формированию уверенности в себе (ассертивности). Под уверенностью в себе понимается способность индивида выдвигать и претворять в жизнь собственные цели, потребности, желания, притязания, интересы, чувства и т. д. в отношении своего окружения. Понятие «уверенность» предполагает наличие: а) субъективной установки на самого себя (разрешать себе иметь и действительно иметь собственные притязания); б) социальной готовности и способности ее адекватно реализовать (владеть собственными притязаниями и добиваться их осуществления); в) свободы от социального страха и торможения (способность регистрировать и обнаруживать собственные притязания). Уверенное поведение не означает подавления агрессивных чувств, оно способствует редукции агрессивного поведения и исчезновению поводов для агрессии. Основные цели А. т. реализуются через определенные социальные ситуации, которые тренируются в ролевой игре или в реальных условиях. Они охватывают 4 основные категории самоосознаваемого поведения: 1) выдвигать требования; 2) говорить «нет» и критиковать; 3) устанавливать контакт; 4) открыто обращать внимание на себя, собственные цели и интересы и позволять себе ошибки. К методам А. т. относятся: поведенческие упражнения и ролевая игра, тренинг in vivo (домашние задания), оперантное обусловливание, видеообратная связь, последовательное (ступенчатое) приближение, инструкции и самоинструкции, научение (лист обучения), научение по моделям и др.

Первой задачей в обучении пациента вести себя более уверенно является определение уверенного, неуверенного и агрессивного поведения. Для уверенного поведения свойственно откровенное высказывание о предпочтительном поведении или об изменении поведения другого лица, с которым осуществляется непосредственное общение, но без враждебности и самозащиты. Для неуверенного поведения типично непрямое общение, сдержанность, тревога и, возможно, отсутствие попытки принять то, что хочет другой. Агрессивное поведение характеризуется общением, в котором проявляется не предпочтение, а требовательность или враждебность, оно содержит намерение наказать другого. Второй задачей при тренировке уверенности в себе может быть коррекция нерационального (неразумного, нелогичного) поведения: представлений, которые ведут к неуверенному, враждебному или агрессивному ответу; мыслей, в которых пациент наказывает себя за неуместные уверенные ответы, за утверждения, которые не приводят к успеху тотчас же, или за отсутствие ответов. Этап «открытых глаз» означает для пациента принятие им права быть уверенным. Каковы мои права как человека? Каковы мои права в специфических социальных ролях — супруга или родителя? — такие вопросы часто провоцируют распределение домашней работы. Следующие убеждения помогут пациенту начать изменяться: «У меня есть право иметь чувства и выражать их, включая недовольство и критику», «Я имею право устанавливать собственные приоритеты», «Я имею право сказать "нет" без чувства вины». А. т. влечет за собой оценку сильных и слабых сторон пациента при уверенном общении и разработку тренировочных приемов для восполнения пробелов в его навыках.

В руководстве по уверенному поведению (Wolpe J. L, 1975; Walen S. et al, 1992) приводятся следующие рекомендации:

— Когда вы отказываете, говорите решительное «нет», объясните, почему вы отказываете, но избегайте чрезмерно извинительного тона.

— Давайте по возможности быстрый и короткий ответ.

— Просите объяснений, когда вам предлагают сделать что-либо неразумное.

— Смотрите прямо на человека, с которым вы говорите. Выберите «язык тела» (исключите те позы, которые могут выражать непрямоту или недостаток уверенности в себе, например движения рта, перемещение ног); следите за изменением вашего голоса, говорите не слишком громко, не слишком тихо.

— Когда вы выражаете досаду или критику, помните о необходимости комментировать только поведение, избегайте нападать на личность.

— Когда комментируете поведение другого человека, старайтесь использовать Я-утверждения. Например, вместо того чтобы сказать: «Ты животное, ты свел меня с ума», постарайтесь сказать: «Когда вы пренебрегли социальными нормами, это было чрезвычайно неприятно, и я чувствую теперь досаду». Когда это удобно, предложите альтернативное поведение: «Я полагаю, нам будет лучше присесть, попытаться вместе подумать и решить, как избавиться от этого неудобства».

— Сохраняйте заготовки ваших уверенных ответов, помните о них и используйте в беседах с друзьями. Наблюдайте за характером ролей. Помните, что вы не можете отучиться от плохих привычек или приобрести новые навыки за одну ночь.

— Вознаграждайте себя каким-либо образом каждый раз, когда вы смогли уверенно ответить, независимо от того, достигли вы или нет желаемых результатов со стороны другого человека.

— Не ругайте себя за неуверенное или агрессивное поведение; лучше постарайтесь понять, где вы сбились с пути и как лучше управлять подобной ситуацией в следующий раз.

Хорошей моделью для конструирования уверенного взаимодействия, которая взята из литературы по самопомощи, является ОЭОП (описание, эмоции, определение, последствия) — четырехступенчатый блок по взаимодействию: 1) описание: пациент коротко и объективно описывает неприятную ситуацию без редактирования, персонификации или разработки в деталях; 2) эмоции: пациент говорит о своих чувствах (оптимальным здесь является использование Я-языка); 3) определение того, что ты хочешь: пациент просит (не требует) и делает это ясно, конкретно и с учетом специфики; 4) последствия: сообщающий говорит слушающему о тех последствиях, которые могут иметь место в случае принятия просьбы.

Приведем пример, поясняющий эту модель.

Отец (не склонный к опеке) говорит своей бывшей жене:

Описание: когда ты планируешь мероприятия с нашим сыном во время моих с ним встреч без обсуждения этого со мной...

Эмоции: ...я чувствую досаду и разочарование. Я скучаю по сыну, когда не имею возможности видеть его.