Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

При альтернативном воздействии речь идет о симптоматическом психотерапевтическом эффекте, обычно недолговечном и угасающем.

Широкая врачебная практика и специально проведенные исследования свидетельствуют о возможных негативных последствиях альтернативного целительства. Чаще всего указывается запоздалая диагностика, связанная со временем, потерянным на лечение у альтернативного целителя, что особенно пагубно для пациентов с онкологической или прогрессирующей нервно-психической и соматической патологией. Отсутствие своевременно начатого лечения во многих случаях определяет неблагоприятный его прогноз.

В ряде исследований сообщается о лицах, объявивших себя экстрасенсами. По данным В. В. Иванова (1990), независимо от наличия или отсутствия психической патологии, у экстрасенсов феномен экстрасенсорных способностей появляется под влиянием социальных действий как специфический адаптационный механизм, что позволяет им субъективно компенсировать личностную дезадаптацию. Автор изучил психопатологические аспекты экстрасенсорности у 67 лиц, объявивших себя экстрасенсами. У 5 из них он установил эндогенную (психическую) патологию, у 25 — личностную, у 37 — выраженные акцентуации характера. Ю.Н. Гаврилюк (1990) в ходе обследования экстрасенсов (35 мужчин и 32 женщины в возрасте от 20 до 55 лет) выявил 3 основные закономерности в природе сверхценных идей у экстрасенсов: 1) сверхценные идеи имели определенную нозологическую специфичность, входя в структуру расстройств психики у лиц с психопатией и больных шизофренией с малопрогредиентной формой; 2) сверхценные проявления служили своеобразной компенсацией патологических проявлений личности, снижая дезадаптацию в рамках акцентуации характера; 3) сверхценные идеи существовали как следствие дидактогений, т. е. были сформированы в ходе социальной индукции. Т. В. Шнуренко (1990) также сообщает, что в клинико-психопатологическом аспекте экстрасенсы достаточно неоднородны. Отношение их к своим экстрасенсорным способностям неодинаково и модулируется явной психической патологией или личностными особенностями.

«Альтернативный взрыв» в нашей популяции не сопровождался, как этого можно было бы ожидать, адекватными опасности мероприятиями государства, медицины и здравоохранения. Более того, значительное распространение получила точка зрения, что подобные явления наблюдались в истории разных стран в период кризисов и самопроизвольно исчезали при выходе из них. Существует и другая точка зрения. Современное западное общество смогло в основном удовлетворить некоторые важные потребности человека — в пище, одежде и др. Этого нельзя сказать об одной из самых важных человеческих потребностей — в смысле жизни. И до тех пор пока она не будет удовлетворена, у человека сохранится потребность в иррациональном, в чуде. К этому близки высказывания об обсуждаемых явлениях массового сознания известного отечественного философа и социолога М. К. Мамардашвили: «Мне кажется, что все это сказки. Не в том уничижительном смысле, когда говорят, что все это ненаучно, но в глубинном, фундаментальном: это проявление неотъемлемой от человека духовной потребности в фольклоре, мифе, легенде».

Представляется также, что одной из возможных причин распространения альтернативной медицины является все более ощущаемый разрыв между достижениями в ряде научных областей (высадка человека на Луну, все большее приближение к пониманию происхождения Вселенной и другие не менее впечатляющие завоевания науки) и относительно более скромными успехами медицинской науки и практики. Современному человеку с этим трудно смириться и кажется, что в медицине также возможны «скачки» к новому знанию, стоит только устранить на этом пути «помехи», создаваемые ортодоксальной наукой.

Своеобразие альтернативной медицины (А. п.) в России в данный момент заключается в том, что она все в большей мере становится частью парапсихологии (психической онтологии), включающей передачу образного и мысленного содержания на расстояние; перемещение объектов без непосредственного к ним прикосновения; ощущение кожей световых воздействий (дермовидение); определение состояния внутренних органов человека при поднесении к телу рук (паранормальная диагностика).

Сторонников этих направлений объединяет отказ от трудного, длительного пути познания в пользу одномоментного, мгновенного «постижения» внешнего мира с помощью озарения, откровения, прозрения и т. д. На этом пути отпадает необходимость в профессиональном обучении и поиске подлинно научных сведений с помощью все более совершенной техники, поскольку для познания разнообразных явлений природы и человеческого организма вполне достаточно установления «парапсихологического контакта».

Известная устойчивость альтернативных идей в общественном сознании объясняется также снижением интереса и уважительного отношения к науке, истинно научному знанию в нашей стране, охваченной многосторонним кризисом веры, в конце XX века.

См. также Телевизионная психотерапия, Этико-деонтологические аспекты психотерапии.

АМБУЛАТОРНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Вариант проведения психотерапии и связанных с ней консультативно-диагностических мероприятий для приходящих пациентов без госпитализации.

В условиях этапной формы организации психотерапевтической службы А. п. в основном проводится в психотерапевтических кабинетах амбулаторных лечебно-профилактических учреждений как общего профиля (территориальные поликлиники, медико-санитарные части крупных промышленных предприятий), так и специализированных (психоневрологические диспансеры, территориальные психотерапевтические центры, центры СПИД, центры кардиологического, гастроэнтерологического и другого профиля). Еще одна форма организации А. п. — полустационарные психотерапевтические отделения, организуемые при территориальных психоневрологических диспансерах, центрах психического здоровья, психотерапевтических центрах. Вне территориальных психотерапевтических служб А. п. проводится в кабинетах частнопрактикующих врачей, медицинских кооперативах и лечебно-диагностических учреждениях немуниципальных (негосударственных) форм собственности.

Особенность психотерапевтической специальности (лечебный эффект является следствием непосредственного общения пациента и врача-психотерапевта, каузальные формы психотерапии предполагают длительный период лечения, наилучшие результаты психотерапевтического вмешательства достигаются через изменения в системе отношений пациента и, в частности, в микросоциальном его окружении) предполагает проведение психотерапии именно в амбулаторных условиях. Поэтому, в отличие от других медицинских специальностей, амбулаторный вариант оказания психотерапевтической помощи является основным.

Преимуществами А. п. по сравнению со стационарной являются: сохранение имеющегося уровня социальной адаптации, изменение системы отношений в реальной жизни пациента и в отношениях с социальным окружением, отсутствие явлений госпитализма, особенно вероятных при затяжных неврозах из-за адаптивного характера клинических проявлений (условная желательность невротической симптоматики) и имеющихся у больных тенденций к ограничительному поведению, доступность и приближенность к населению.

Стационарное лечение (см. Стационарная психотерапия) показано пациентам с хроническими и тяжелыми формами неврозов, осложненными органической патологией центральной нервной системы и соматическими заболеваниями, либо таким больным, социальное окружение которых представляет собой постоянный источник декомпенсации и настолько тяжелого эмоционального стресса, что А. п. является невозможной. В условиях развивающейся психотерапевтической службы направление в психотерапевтические отделения обусловливается еще и отсутствием на данной территории возможности для проведения А. п., например для пациентов, проживающих вне крупных городов, в сельских районах и т. п.

А. п. проводится с использованием практически всех известных методов и форм в рамках различных моделей психотерапии. Доминирующей является ориентация на медицинскую модель, и в связи с этим региональные психотерапевтические службы, как правило, создаются в структуре территориальных отделов здравоохранения.

Основной вариант А. п. в случае медицинской модели — индивидуальная психотерапия. Психотерапевтическая программа предполагает включение в психотерапевтический процесс и других видов психотерапии (например, семейной психотерапии, групповой психотерапии, планирование этапа поддерживающей психотерапии). При психотерапии неврозов и заболеваний, главным патогенетическим звеном возникновения и развития которых являются психологические факторы, психотерапевт становится лечащим врачом пациента, определяет и координирует весь курс лечения. В случае нервно-психических заболеваний эндогенной, эндогенно-органической природы при сочетании этой патологии с внутренними болезнями врач-психотерапевт, проводящий А. п., является участником терапевтической бригады, включающей и других специалистов — психиатров, невропатологов, интернистов. При лечении заболеваний, осложненных психологическими реакциями на болезнь, социально-психологической дезадаптацией, невротическими расстройствами, врач-психотерапевт является консультантом и проводит А. п. по направлению лечащего врача. При психозах обязательным участником процесса А. п. становится врач-психиатр, совместно с которым психотерапевт разрабатывает план лечения.

С учетом возможности использования разнообразных методов и форм психотерапии А. п. предполагает создание индивидуальной терапевтической программы, определяющей общие направления психотерапии, перспективный план диагностических, терапевтических и реабилитационных мероприятий, с включением в него задач социальной адаптации и реадаптации пациентов, а в необходимых случаях и медикаментозного лечения. Предполагается преемственное и последовательное решение задач терапии, базирующееся на реальном представлении пациентов о видах психотерапевтической помощи и их готовности к конкретному варианту А. п. С учетом современного законодательства о возможностях и направлениях работы служб охраны психического здоровья (нельзя оказывать помощь пациентам с пограничными состояниями без их согласия и желания), а также имеющих место опасений некоторых пациентов по поводу негативных социальных последствий обращения в учреждения, занимающиеся охраной психического здоровья, А. п. и динамическое наблюдение за состоянием психического здоровья пациентов с пограничной патологией, в том числе и неврозами, часто проводится не на основе критериев медицинского характера (особенности личности, форма заболевания, тяжесть клинического состояния и пр.), а при согласии и готовности пациента к лечению методами психотерапии, отражающих его реальный заказ. В этом отношении А. п. является договорной, и интенсивность, форма проведения и выбор методов А. п. определяются преимущественно самим пациентом. Последовательность задач, которые приходится решать психотерапевту при лечении впервые обратившихся пациентов с неврозами, направленных на лечение территориальной поликлиникой, может быть следующей: 1) проводится консультация, в ходе которой формируется представление о состоянии пациента и психологической природе страдания; 2) на следующем этапе работы, как правило, симптомоцентрированном, проводятся мероприятия по уменьшению симптоматики; 3) при более глубоком осознании пациентом причин заболевания, обнаружении связи с поведенческими стереотипами проводится работа по разрешению актуальных внутриличностных и межличностных конфликтов; 4) при трудностях разрешения этих конфликтов ставятся цели и задачи патогенетической психотерапии (например личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова) 5) далее проводятся следующие мероприятия, стимулирующие личностный рост, расширяющие возможности пациента по реализации собственных целей. На этапах А. п. происходит постоянное переформулирование заказа пациента с постановкой все более личностных задач. При последовательном и своевременном прохождении основных этапов А. п. позиция врача-психотерапевта по отношению к пациенту претерпевает изменения: от роли врача-консультанта через роль врача, проводящего симптоматическое, а затем и патогенетическое лечение, к роли психолога-консультанта (семейного психотерапевта, специалиста, обеспечивающего личностный рост). Такая методика проведения А. п. преследует цель создания мотивации к патогенетической психотерапии после использования симптомоцентрированных методов и учитывает практическую возможность самостоятельного включения саногенетических механизмов. Указанная последовательность этапов А. п. возможна при готовности пациента к личностно-ориентированной психотерапии и наличии к ней показаний.

Комплексное решение задач А. п. обеспечивается активным привлечением ближайшего социального окружения, в первую очередь семьи и родственников, что в значительной мере способствует преодолению социальной дезадаптации, интеграции психотерапевтических подходов в реальное окружение пациента.

Планирование методов и форм А. п. проводится с обязательным учетом личностных нарушений разноуровневого характера (Карвасарский Б. Д., 1992). При наличии первичных личностных расстройств предпочтение отдается различным вариантам симптоматической психотерапии, ориентированной на устранение ведущей симптоматики. При вторичных личностных нарушениях основным компонентом индивидуальной программы психотерапии является личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. А. п. при затяжных невротических состояниях с третичными личностными расстройствами должна включать методы социоцентрированной психотерапии (например, поведенческой психотерапии, проводимой индивидуально или в группе пациентов).

Другими вариантами А. п., часто проводимой в дополнение к индивидуальной психотерапии, являются самостоятельная семейная А. п., групповая А. п., психодрама, группы саморегуляции, творческие мастерские, психотерапия через участие в психотерапевтическом сообществе, «клубы бывших пациентов».

Групповая психотерапия в амбулаторных условиях имеет ряд особенностей, вызванных в первую очередь организационными трудностями ее проведения. Требования к современным формам закрытых групп (для всех участников группа начинается и заканчивается одновременно) предполагают определенную групповую динамику с закономерным наличием фаз агрессии (см. Фазы развития психотерапевтической группы). Сопровождающее эти фазы психологическое напряжение становится существенным препятствием для сохранения терапевтической группы в амбулаторных условиях, при отсутствии дополнительной мотивации к ее посещению и возможности пациентов отреагировать возникшее в группе напряжение в своем реальном жизненном окружении.

Для преодоления этих трудностей при проведении амбулаторного варианта групповой психотерапии используются модели интенсивной групповой психотерапии. В этом случае существенно сокращается время психотерапии, занятия проводятся 3-5 раз в неделю по 4-5 часов в день (Aleksandrowicz J. W., 1975). Набор пациентов в группу осуществляется через отборочные комиссии, в задачи которых входит не только определение клинических показаний к групповой психотерапии, но и оценка реальной мотивации пациента к участию в ней.

Вариантом групповой А. п. считаются открытые группы личностно-ориентированной направленности, когда пациенты сами определяют частоту и время посещений, учитывая рекомендации врача-психотерапевта (см. Открытые и закрытые психотерапевтические группы).