Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Существующие варианты А. п. предполагают широкий охват пациентов различных социальных категорий и возраста. В связи с особенностями задач А. п. ее организация различна для разных возрастных групп. Так, например, А. п. для детей раннего возраста проводится в виде медико-психологической коррекции в кабинетах детских медицинских психологов в муниципальных поликлиниках, помощь подросткам постепенно приобретает очертания самостоятельной службы внутри психотерапии, в связи с чем в структуре муниципальных поликлиник, территориальных психодиспансеров, региональных психотерапевтических центров организуются специальные кабинеты для работы с подростками. В последнее время по инициативе медицинских администраций в некоторых городах России возникают также и специализированные подростковые центры. Для лиц пожилого возраста только начинают создаваться специализированные кабинеты. Особую группу пациентов в А. п. составляют инвалиды, тяжелобольные и умирающие. Накапливается опыт психотерапевтической помощи этой категории больных врачом-психотерапевтом в хосписах (специализированных учреждениях по оказанию паллиативной помощи умирающим пациентам на территории обслуживания). А. п. в такой ситуации ориентирует пациента на принятие своей болезни, актуализацию жизненных интересов и подготовку к смерти.

А. п. вне рамок медицинской модели психотерапии получает широкое развитие в психологических консультативных центрах, кризисных службах, социально-педагогических учреждениях, психологических службах исправительно-трудовых учреждений вне рамок здравоохранения. Деятельность их, как правило, ограничивается мероприятиями по социально-психологической адаптации, коррекции семейно-супружеских отношений, совершенствованию педагогической деятельности.

Особым видом А. п. в рамках медико-психологической модели выступают кризисные службы с подразделениями телефонного консультирования (см. Кризисная психотерапия) или самостоятельные службы телефонного консультирования.

При широком развитии А. п. с возникновением новых, нетрадиционных организационных форм требуют решения задачи координации и совместного планирования деятельности, единообразия в критериях определения компетенции различных служб и учреждений.

АНАЛИЗ СУДЬБЫ. Теоретическая концепция и предложенный на ее основе метод психотерапии разработаны венгерским психиатром Сонди (Szondi L.), с 1944 г. проживавшим в Швейцарии.

Идеи Сонди являются реакцией на сформировавшееся начиная с 30-х гг. отрицательное отношение психоанализа к психиатрической генетике. Это отношение было вызвано тремя причинами: 1) злоупотребление психиатрической евгеникой в нацистской Германии нанесло ей значительный моральный урон; 2) психоанализ, раздираемый в тот период непримиримой враждой между представителями разных теоретических направлений, утратил коллегиальные связи с классической психиатрией; 3) поиск этиологии заболеваний преимущественно в биографических и социальных факторах привел к тому, что психоаналитики, по существу, идентифицировали историю заболевания с его причиной, считая генетику устаревшей наукой, вкладом которой в поиск этиологии можно пренебречь. Сонди задался целью своей концепцией перебросить мост между психоанализом и психиатрией, ориентировав глубинно-психологическую теорию на конституциональные, наследственно детерминированные аспекты инстинктивных побуждений. Основной задачей терапии становится мобилизация изолированных функций личности и коррекция генетически преформированных негативных стереотипов социального поведения, которые автор обозначает как «притязания предков».

Подтверждение генетической детерминированности социального поведения Сонди видит в том, что люди (как это ему удалось показать на большом объеме генеалогических изысканий) тяготеют друг к другу в смысле выбора партнеров в тех случаях, когда они являются носителями, или кондукторами в генетической терминологии, идентичного наследственного заболевания в латентной форме. Иными словами: наши партнеры часто генетически детерминированы. Этот феномен Сонди назвал генотропизмом.

В своих генетических изысканиях Сонди обнаружил, что определенному кругу наследуемых заболеваний сопутствуют также определенные типы способностей и выбор профессий. Этот феномен он назвал эрготропизмом. Так, профессию выбирают потому, что она может позволить удовлетворять какие-то инстинктивные побуждения социально приемлемым образом (родственники больных пироманией, например, достоверно чаще становятся пожарными). Выбор профессии имеет, кроме того, целью удовлетворение потребности в контакте с генетически родственными типами людей (сын больной шизофренией становится психиатром, в особенности интересуясь психотерапией шизофрении). На выбор профессии могут оказывать влияние детерминированные инстинктами устойчивые аффективные схемы (симбиотические отношения с матерью воспроизводятся в профессии медсестры или воспитательницы детского сада). К таким случаям «первичного» эрготропизма добавляются случаи «защитного» эрготропизма, когда выбор профессии диктуется механизмом защиты от отвергаемой инстинктивной потребности.

Сонди не считал генетическую детерминированность безусловной и прямолинейной. Не каждый криминалист является латентным преступником. Но за внешне свободным выбором жизненной судьбы часто стоит влияние целого ряда не осознаваемых человеком факторов, модулируемых индивидуальными особенностями структуры инстинктов, влиянием условий окружающей социальной ситуации, типом социокультурного мировоззрения. Все эти факторы определяют собой «компульсивный» характер судьбы человека, несущий значительный отпечаток сложной наследственной предрасположенности («предков»). Проникновение в неосознаваемое содержание этой предрасположенности может позволить в большей степени сознательно выбирать свой жизненный путь («управляемый фатализм»).

Идеи Сонди не подменяют, а дополняют общую теорию психодинамики. Всеобъемлющий психоанализ складывается, по его мнению, из исследования открытого Фрейдом (Freud S.) языка симптомов, которым говорит бессознательное, из открытого Юнгом (Jung С. G.) языка символов, которым говорит коллективное бессознательное, и из открытого им самим языка выборов семейного бессознательного.

Динамику индивидуального бессознательного Сонди исследует с помощью разработанного им теста, основной целью которого является установление не статических психиатрических диагнозов, а экзистенциальных форм социального поведения. Тест позволяет идентифицировать удовлетворяемые или отвергаемые инстинктивные потребности. В своем учении об инстинктах Сонди выделяет 8 типов таких потребностей, определяя их как «радикалы побуждений». Трудность проведения теста заключается в том, что потребности рассматриваются не изолированно друг от друга. Задача исследователя — получить общую картину конфигурации инстинктов в их взаимосвязи.

Практически А. с. основывается на стандартной психоаналитической терапии. Новой техникой является лишь принцип «активного анализа», подключаемого к классической терапии в случаях отсутствия положительных результатов после достаточно большого количества сеансов (не менее 100). Здесь имеется в виду не более активное поведение врача, что может, по мнению Сонди, лишь затруднить раскрытие бессознательного, а искусственное введение пациента в потенциально травматогенные ситуации, позволяющие реактивировать болезненные «притязания предков». Так, больному предлагается во время сеанса вжиться в роль своих больных предков и на какое-то время под контролем аналитика и собственного сознания «стать», например, больным эпилепсией или шизофренией. В психотерапии также широко используется анализ сновидений, в которых фигурируют больные родственники и связанные с ними ассоциации. Ассоциации или содержащиеся в них ключевые слова могут подолгу повторяться аналитиком, что должно способствовать удлинению ассоциативной цепи вплоть до фигуры предка и его психиатрической симптоматики. Этот прием автор называет ассоциативной методикой «активного удара молотка». Дополнительным материалом для анализа являются данные теста Сонди и генеалогическое дерево больного.

АНАЛИТИЧЕСКАЯ ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ (групповой психоанализ, групповой анализ). Вариант психоаналитической психотерапии, проводимой с группой (в группе) пациентов.

Одним из первых психоаналитически-ориентированную психотерапию в группе начал проводить Адлер (Adler А.). Он использовал, в частности, форму групповой дискуссии и группового обсуждения проблем пациентов с различной патологией (неврозы, алкоголизм, психозы), а также одновременно родителей и детей. По представлениям Адлера, группа является оптимальным контекстом для выявления, подчеркивания и коррекции социальных и эмоциональных проблем больных.

Однако многие ортодоксальные психоаналитики, и в первую очередь сам Фрейд (Freud S., 1923), скептически относились к возможности применения психоанализа в группе. Одной из причин этого являлось ведущее представление психоанализа о биологической детерминанте социальных процессов. Признавая в определенной мере применимость когнитивных концепций, Фрейд подвергал принципиальному сомнению образ человека как рационального индивида, сознательно управляющего своим поведением, опирающегося на самопознание и понимание своих отношений с окружающим миром. Не социальное определяет человеческое поведение, а внутренние, инстинктивные мотивации, обусловленные бессознательными интропсихическими процессами, формируют поведение индивида и дальнейшее развитие социальной среды. Закономерности социальных процессов определяются психологией толпы, которая аккумулирует и персонифицирует отрицательные свойства и символизирует отсутствие рациональных действий под влиянием высвобождающихся примитивных и сильных эмоций.

Еще одной причиной, по которой в ортодоксальном психоанализе не нашлось места групповым приемам, явилось концептуально завершенное учение о личности и патологии, детальная проработанность психоаналитических подходов с их нацеленностью на как можно более полное понимание интрапсихической динамики и интимность проведения психоанализа. Традиционное представление о сложности психоаналитических процедур, очевидно, порождало боязнь множественных процессов переноса и контрпереноса, а также сомнения, связанные с возможностью подрыва авторитета психотерапевта, и опасения по поводу деструктивной атаки против личности.

Однако психоаналитические идеи видоизменялись, и у Адлера вскоре появились последователи — Вендер (Wender P. H.) и Шильдер (Schilder P.). Они стали применять в практике работы с пациентами, страдающими неврозами и психозами, групповые занятия. Обоснованием возможности проведения А. г. п. послужили представления, что групповая психотерапия позволяет сочетать психоанализ с интеллектуальными подходами, которые способствуют актуализации имеющейся проблематики, частичной реорганизации личности и в конечном счете — большей социальной интеграции пациентов.

Следующим психоаналитиком, активно использовавшим групповые формы работы, стал Вольф (Wolf А.), который отрицал групповой анализ как таковой и предпочитал понятие «анализ в группе», подчеркивая, что психотерапевт воздействует не на группу в целом, а на отдельного пациента.

Роль коллектива сводится лишь к контексту. Позднее он признавал полезность группового процесса, способствующего расширению и интенсификации психотерапии, отводя ему роль модели первичной семьи. Вольф ввел в практику и так называемое альтернативное групповое собрание, которое проходит без участия психотерапевта. В дальнейшем интерес психоаналитиков к групповым формам психотерапии постепенно усиливался, что объяснялось двумя причинами. Теоретический интерес возрастал под влиянием изменения ведущих аналитических концепций, в частности появления двух моделей развития личности и патологии. В первой модели болезнь — перекрестный пункт биологических и социальных факторов. Болезнь метафорически формулируется как один эллипс с двумя фокусами, в котором одно кристаллизационное ядро — феномен патологии развития, а другой фокус — место конденсации конфликтного поведения. Понятие патологии развития связывается с ранней фазой человеческого существования, начальной дифференцировкой «Я» и его основных функций (Spitz R. А., 1967; Kernberg O.F., 1981). В болезни фокусируется «Я» патологический феномен, который рассматривается как структуральное нарушение с низким уровнем «Я» и низким уровнем организации защиты. Вторая модель определяется как патологически конфликтная модель. Ее основной особенностью является то, что психоанализ концентрируется на более позднем этапе развития, сдвигается ближе к настоящему времени, в котором организуются различные части «Я», и переходит на более высокий уровень организации «Я» и защиты. Конфликты основываются на действии воспоминания всех объектных связей, которые при помощи нежелательных сигналов страха изгоняются в бессознательное и там сохраняются (Kernberg, 1981). Представляет интерес, что Фрейд в 1937 г. высказывался подобным же образом: «...на "Я" влияет воспитание, и место борьбы извне переносится внутрь, в связи с чем внутренняя опасность преодолевается раньше, чем она выйдет наружу». Требование инстинктов рассматривается как опасность извне, чтобы избежать конфликтов с окружающим миром, — «...таким образом "Я" предвосхищает удовлетворение сомнительных инстинктивных порывов и нежелательных чувств и разрешает им продуцировать начало ситуаций».

Все более социально ориентированные психоаналитические концепции предопределили интерес к групповым формам психотерапии, а потребность во время Второй мировой войны в расширении объема оказываемой помощи еще больше способствовала включению групповых техник в психотерапевтическую практику (Foulkes S.H., 1948; Bion W.R., 1971).

А. г. п. имела существенные методические отличия от ситуации диадного взаимодействия «врач—пациент», при котором психоанализ был единственной техникой. Диадные взаимоотношения в А. г. п. применялись как дополнительный стимул взаимодействия участников групп (Вольф, 1962). Еще дальше пошли Хейгль-Эверс и Хейгль (Heigl-Evers A., Heigl F.S., 1979), осуществляя психотерапевтическое воздействие на группу как социальное образование в целом. В этой психотерапии на начальном этапе вводилась аналитическая терминология, а затем процесс распространялся в соответствии с требованиями аналитической терапии на группу в целом. Социальная система группы описывалась как единство в аналитических терминах, уже знакомых членам группы. По мнению авторов, указанная методика способствует актуализации латентных конфликтов всех участников, которые впоследствии «гомогенизируются». При этом стимулирование более глубокого понимания причин болезни не рекомендуется и не производится. Таким образом, на этом этапе развития А. г. п. психоаналитики отказались от обязательной интерпретации как единственной стратегии осознания.

В настоящее время в А. г. п. наблюдается постепенная интеграция в традиционный психоаналитический процесс методик, разработанных в других направлениях психотерапии. В свою очередь, это потребовало и переработки теоретической базы групповой психотерапии с привлечением концепций, позволяющих внутренне непротиворечиво описывать сочетания технических приемов. Этот процесс интеграции можно наблюдать на примере современных вариантов групповой психотерапии, имеющих аналитические корни, — биографически ориентированных и балинтовских групп.

См. также Активная групповая психотерапия Славсона.

АНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ. Это одно из направлений психоанализа, автором которого является швейцарский психолог, психиатр и культуролог, теоретик и практик глубинной психологии Юнг (Jung С. G., 1875-1961). Родился Юнг в семье пастора швейцарской реформаторской церкви, дед и прадед со стороны отца были врачами. Окончив гимназию в 1895 г., Юнг поступил в Базельский университет, где изучал медицину, специализируясь по психиатрии и психологии. В круг его интересов входили также философия, теология, оккультизм. Началом его творческой деятельности, длившейся 60 лет, стала диссертация на тему «Психология и патология так называемых оккультных явлений», написанная Юнгом по окончании медицинского факультета университета. С 1900 г. Юнг работал ассистентом у известного психиатра Блейлера (Bleuler E.) в больнице для душевнобольных под Цюрихом. В этот период он опубликовал свои первые клинические работы, позднее — статьи о применении разработанного им метода словесных ассоциаций и ввел понятие «комплекса». Эти работы принесли ему международную известность. С 1905 г. Юнг начал преподавательскую деятельность в университете в Цюрихе. В 1907 г. опубликовал исследование о раннем слабоумии. Эту работу он послал Фрейду (Freud S.), с которым в том же году познакомился лично. Тесное сотрудничество и дружба с Фрейдом, продолжавшиеся до 1913 г., имели необычайно важное значение в жизни Юнга. В 1910 г. Юнг оставил Бурхгольцскую клинику, в которой занимал пост клинического директора. С этого времени его практическая деятельность проходила в местечке Куснахт, на берегу Цюрихского озера, где он жил со своей семьей. Частная практика росла день ото дня — Юнг становится знаменитостью. Тогда же он стал первым президентом Международной ассоциации психоанализа. Вскоре появляются публикации, довольно четко обозначившие область его будущих жизненных и академических интересов и определившие границы идеологической независимости от Фрейда во взглядах на природу бессознательного психического. Разногласия обнаружились в понимании термина «либидо», определяющего, по Фрейду, психическую энергию индивида, во взглядах на этиологию неврозов, в трактовке и интерпретации сновидений и пр. Юнг очень остро переживал разрыв с Фрейдом, момент отдаления от которого совпал с периодом одиночества Юнга — он оставил кафедру в Цюрихском университете и вышел из Психоаналитической ассоциации. К этому же времени относится рождение основных замыслов и идей, вошедших в историю науки как «А. п.». Во второй половине жизни Юнг приобретает все большую международную известность не только среди психологов и психиатров. Его имя вызывает огромный интерес у представителей других направлений гуманитарных знаний — философов, культурологов, социологов и др. Юнг много путешествовал по Африке, Северной Америке, Индии. Результатом этих исследовательских поездок стала глава «Путешествия» в его автобиографической книге «Воспоминания, сновидения, размышления». Именно изучение различных культур способствовало выдвижению Юнгом понятия «коллективного бессознательного», ставшего ключевым для всей А. п. В поздних работах Юнг большое внимание уделял различным религиям, много писал, продолжая при этом частную практику.