Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

МЕТОДИКА КОРСИНИ «ЗА СПИНОЙ». Предложена Корсини (Corsini R. J.) в качестве приема групповой психотерапии с целью преодоления трудностей, которые испытывают члены группы при необходимости откровенных и нелицеприятных высказываний друг о друге. Методика представляет собой формализованную процедуру, которая существенно экономит время и усилия психотерапевта, направленные на повышение продуктивности коллективного взаимодействия. Участники предварительно информируются о том, что назначение этого приема — помочь выразить свое мнение о других и узнать, что члены группы в действительности думают друг о друге. Затем они приглашаются для участия в занятиях в качестве как пациентов, так и психотерапевтов. Каждому человеку в течение двух занятий предоставляется по полчаса для рассказа о себе. Его в это время не перебивают, но затем рассказчик садится спиной к группе, а каждый пациент высказывается об «отсутствующем». На это отводится в целом 20-40 минут. Когда психотерапевт кратко резюмирует содержание высказываний, «отсутствующий» вновь присоединяется к группе. Ему дается 5 минут для ответного высказывания, которое оценивается психотерапевтом с точки зрения наличия отрицания действительности, принятия оценок других членов, отличающихся от его собственных, уклонения и других типов защиты. Затем пациент садится в центре круга, и все желающие задают ему вопросы. Психотерапевт может прекратить эти расспросы и выслать человека, находящегося в центре обсуждения, из комнаты, если эмоциональное сопровождение происходящего будет излишне бурным. Эмоциональная «встряска», как ожидается, должна «разморозить» обсуждаемого пациента, заставить его задуматься над проблемами, наличие которых он ранее отрицал, уточнить впечатление, которое он производит на других. На следующем занятии этого больного просят резюмировать свои ощущения от предыдущего занятия. Одним из эффектов методики является высвобождение сдерживаемых эмоций и коррекция поведения во внетерапевтических ситуациях.

МЕТОДИКА «МАСКА». Вариант косвенной (опосредованной) психотерапии. В этом случае медицинский персонал предварительно готовит больного к процедуре, заключающейся в ингаляции «нового, чрезвычайно эффективного» лекарства, которое «специально заказано для больного» и будет использовано в особых условиях. Пациента укладывают на стол, кладут на лицо наркозную маску, смоченную неизвестной ему пахучей жидкостью, и, когда он начинает ее вдыхать, осуществляют внушение, направленное на восстановление нарушенных функций, обычно истерической природы (мутизм, стойкие гиперкинезы, паралич и т. д.).

Впервые об использовании методики «маски» упоминается в лекции выдающегося психоневролога Флексига (Flechsig P.), состоявшейся в Лейпциге в 1924 г.; демонстрировалась девушка, вообразившая, что у нее стеклянный зад. Боясь «разбить» его, она не садилась и не ложилась на спину. Флексиг пообещал пациентке удалить все стеклянные части оперативным путем. Больную в присутствии студентов уложили на стол, на лицо была наложена эфирная маска, один из ассистентов разбил над ее головой стеклянный сосуд, профессор произвел соответствующее внушение, после которого больная встала, спокойно села на предложенный ей стул и объявила, что она чувствует себя полностью выздоровевшей.

Косвенное внушение с использованием «маски» чаще применяется при зафиксированных истерических нарушениях как завершающий этап личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, подготовившей пациента к «отказу» от симптома (выполнявшего приспособительные, адаптивные функции) путем осознания специфической содержательной связи между этим симптомом и внутренним конфликтом, а также генезиса этого конфликта. Использование «маски» в подобных случаях убеждает в ценности симптомо-центрированных методов, если применение их основывается на адекватном понимании механизмов развития невроза и включается в систему патогенетически обоснованной психотерапии.

МЕТОДИКА НАВОДНЕНИЯ. Относится к поведенческим методам. Если при систематической десенсибилизации погружение в ситуацию, вызывающую страх, происходит постепенно, то в других методиках подчеркивается эффективность быстрого столкновения, переживания сильной эмоции страха. Чем резче столкновение с ситуацией, вызывающей страх, чем она длительнее, чем интенсивнее эмоция страха, сопровождающая это столкновение, тем в большей степени процедуру можно назвать М. н.

В практической работе отнесение той или иной процедуры к М. н. или десенсибилизации во многих случаях является условным. Все методики подобного рода можно представить в виде континуума, на одном полюсе которого находится систематическая десенсибилизация, на другом — М. н. Параметры, по которым различаются эти полюса, следующие:

1) быстрая или медленная конфронтация (столкновение) со стимулом, вызывающим страх;

2) возникновение интенсивного или слабого страха;

3) длительность или кратковременность столкновения со стимулом, вызывающим страх.

М. н. состоит в том, что пациента побуждают столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх, и убедиться при этом в отсутствии возможных негативных последствий (например, смерти от сердечного приступа у больного с кардиофобическим синдромом или падения в обморок у больного с агорафобическим синдромом). Для этого пациент должен находиться в этой ситуации как можно дольше и испытывать как можно более сильный страх. М. н. эффективна только при выполнении ряда условий. Больные, имеющие органическую патологию, которая может резко ухудшиться под влиянием интенсивного эмоционального стресса, не должны подвергаться лечению с помощью этой методики (например, с ишемической болезнью сердца). С самого начала лечения пациент должен стать активным его участником. Для этого он должен заранее получить необходимую информацию о механизмах действия этого метода, о причинах длительности страха. Обсуждаются конкретные задачи, реализовать которые пациент соглашается, интенсивность конфронтации со стимулом, вызывающим страх, преимущества быстрой или постепенной конфронтации применительно к данному конкретному пациенту. Должна быть исключена возможность использования механизмов скрытого избегания. Так, в столкновении с реальной ситуацией пациент может удаляться от нее, уходя в мир воображения, интеллектуальную деятельность, например во время поездки в метро при страхе замкнутых пространств решать в уме шахматные задачи или стараться думать о чем-нибудь приятном, о каких-нибудь важных делах, которые ему предстоит сделать. Если пациента в поездке кто-то сопровождает, то он вступает в разговор, требующий внимания и сосредоточения. Во всех этих случаях пациент удаляется от реальной ситуации, вызывающей страх, и тем самым снижает интенсивность своей тревоги. Пациенту должно быть объяснено, что скрытое избегание — снижение субъективного уровня страха — подкрепляет это избегание, механизм здесь близок к тому, который формирует сам страх и фобию (навыки избегания приобретаются и подкрепляются на основе редукции страха, приобретение опыта избегания подкрепляет поведение избегания). Пребывание в ситуации, вызывающей страх, должно быть длительным (не менее 45 минут). Последующие тренировки проводятся ежедневно, а намеченный их план следует выполнять, несмотря на различные обстоятельства (как правило, имеющие характер рационализации).

С начала лечения члены семьи также должны быть ознакомлены с его задачами, участвовать в их решении и, уж во всяком случае, ему не противодействовать. Обязательным является письменное фиксирование самостоятельных тренировок в периоды между заданиями (позитивное подкрепление), выполняющимися в присутствии медицинского персонала. Если тренировки проводятся с группой пациентов, имеющих сходную симптоматику, то следует максимально использовать эффект моделирования.

М. н. показана при страхах и других расстройствах, включающих страхи.

МЕТОДИКА НАКАЗАНИЯ. Относится к поведенческим приемам. Заключается в использовании отрицательного (аверсивного) стимула сразу же за ответной реакцией, которую стремятся угасить. В качестве отрицательного чаще всего используют болезненный, субъективно неприятный стимул, и тогда методика фактически превращается в аверсивную. Можно применять и социальные стимулы, такие как осмеяние, осуждение, негативная оценка определенного аспекта поведения и т. д. Но следует помнить, что только болезненные стимулы являются практически всеобщими, оказывают свое воздействие в 100% случаев, в то время как социальные отрицательные стимулы сугубо индивидуальны.

Методика эффективна при соблюдении ряда условий.

1. Если отрицательный (аверсивный) стимул применяется сразу же, непосредственно после ответной реакции. Нужно вспомнить, какую важную роль в выработке условной реакции играет смежность. Обычно оптимальный временной интервал колеблется от десятых долей секунды до нескольких секунд. Если применение аверсивного стимула откладывается, его эффективность начинает быстро уменьшаться. Примером такого отдаленного эффекта наказания, выражающегося в негативных последствиях в виде хронических заболеваний, является курение. В этом случае эффект удовлетворения наступает сразу же, в то время как негативные последствия не ощущаются долгое время.

2. Важным условием является и схема применения аверсивного стимула. На первом этапе более эффективное подавление нежелательного поведения достигается с помощью постоянного применения аверсивного стимула. И только впоследствии можно переходить к непостоянной схеме угашения.

3. Наличие в поведении пациента альтернативных ответных реакций является также важным условием использования этой методики. Третье условие касается угашения только того поведения, которое имеет целенаправленный характер. Поскольку в данном случае цель сохраняет свое значение для пациента, а имеющийся в репертуаре стереотип достижения ее является заблокированным, то при отсутствии других, «желательных» стереотипов поведения это часто вызывает агрессию или другие формы деструктивного поведения (у детей — лживость).

Все это ограничивает сферу применения данной методики, так же как и в случае аверсивных приемов.

МЕТОДИКА ОСТАНОВКИ МЫСЛЕЙ. Один из приемов поведенческой психотерапии, появившийся в 1950-е гг. Применяется при обсессивно-фобических состояниях для контроля реакций предвосхищения. Выбор мыслей, подлежащих контролю, осуществляется при предварительной эксплорации больного. Наиболее распространенный вариант психотерапии: в ходе сеанса больному предлагается закрыть глаза и проговорить контролируемую мысль. Без промежуточной паузы психотерапевт резко и громко произносит слово «Стоп!», которое должно прозвучать неожиданно и даже испугать больного. Эта процедура повторяется несколько раз с варьированием содержания проговариваемой мысли. Следующий этап: пациент произносит контролируемую мысль про себя, при этом поднимает вверх палец, когда мысль приняла отчетливые очертания. На это психотерапевт реагирует немедленным восклицанием «Стоп!». Процедура многократно повторяется. Далее больного обучают выкрикивать слово «Стоп!» при намеренном вспоминании нежелательной мысли. Заключительный этап: пациент мысленно выкрикивает «Стоп!» при намеренном, а затем и при непроизвольном появлении нежелательной мысли. Процедура повторяется до тех пор, пока действия пациента не достигнут полного автоматизма. При возникновении трудностей в усвоении возвращаются на предшествующую ступень тренинга. У некоторых больных больший успех достигается при визуальном (в виде надписи), а не акустическом предъявлении стоп-сигнала. Вариантом методики является применение в качестве стоп-сигнала резкого звонка над ухом больного или самостоятельно выбранного им легкого болевого раздражителя для прерывания нежелательных мыслей.

Методика используется в течение дня всякий раз при появлении нежелательных мыслей-мишеней. Кроме того, для поддержания уровня автоматизма больной должен повторять упражнения самостоятельно по меньшей мере 2 раза в день по 5-10 минут.

МЕТОДИКА ПОГРУЖЕНИЯ. Погружение — термин, используемый в поведенческой психотерапии для обозначения реального столкновения пациента с ситуациями или объектами, вызывающими страх. В основе любого технического приема, использующего погружение, лежит механизм угашения страха путем реального тестирования ситуаций, переоценки их значения и своих возможностей, коррекции неадекватных ожиданий. Систематическая десенсибилизация in vivo, наводнение, парадоксальная интенция Франкла, ролевой тренинг, моделирующая психотерапия и другие предполагают погружение.

МЕТОДИКА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПЕРСПЕКТИВЫ. Используется в группе больных, находящихся на разных стадиях лечения (от начинающих до завершающих его, успешно прошедших курс), имеющих разную степень выраженности симптоматики. В некоторых случаях в группу на отдельные занятия могут приглашаться излечившиеся и выписавшиеся больные.

После установления атмосферы открытости, эмоциональной поддержки группа переходит к обсуждению проблем, волнующих отдельных ее участников. Целью психотерапевтических бесед является изменение отношения к болезни, выход из замкнутой системы «пациент—болезнь», через призму которой больной начинает рассматривать свои отношения с людьми и обществом, активация не вовлеченных в эту систему психологических резервов личности. Пациенты, успешно завершившие лечение, являются позитивной моделью подражания для тех, кто начинает лечение. В процессе бесед акцентируется внимание на том, что помогает выходу за пределы болезни, создает «волю к здоровью» (Консторум С. И.), корригирует «масштаб переживания» болезни, повышает значимость других сфер отношений.

Описанная методика может также применяться в качестве одного из приемов в системе индивидуальной психотерапии.

МЕТОДИКА РЕПРОДУКТИВНЫХ ПЕРЕЖИВАНИЙ АСАТИАНИ. Описана М. М. Асатиани в 1926 г. Предназначалась для лечения определенного контингента больных, имеющих психогенно обусловленные, связанные с острой психической травмой симптомы (обычно истерические припадки). М. М. Асатиани рассматривал свою методику лечения как модификацию психокатарсического метода Брейера. В процессе психотерапевтической беседы врач, не применяя специального внушения, способствовал возникновению и беспрепятственному протеканию у больных эмоционально насыщенных репродуктивных травматических переживаний. Больные, как правило, характеризовались резко выраженной симптоматикой и развитой «психофизиологической пластичностью». Все описанные М. М. Асатиани случаи диагностировались как травматическая истерия. Репродукция переживаний дифференцировалась по глубине и характеру выраженности: от точного воспроизведения травматических моментов, повторения их со всеми физиологическими реакциями (боль со спазмами периферических сосудов, ощущение жара, холода, галлюцинаций) до воспроизведения воображаемой ситуации или эмоционально нейтрального рассказа о событиях и переживаниях. Автор отмечал, что при слабом уровне репродукции методика малоэффективна. Прием способствовал «изживанию прошлого», разрешению внутренних конфликтов и ослаблению эмоционально-чувственных следов нередко случайно зафиксированных внешних раздражителей.

МЕТОДИКА РИЛИЗИНГА. Рилизинг (англ. releasing — высвобождение) — методика, используемая для противодействия стрессу, возникающему в ситуации, когда индивид оказывается перед необходимостью немедленно изменить что-то, что быстро изменить трудно или невозможно. Целью перемены могут быть актуальное или предвосхищаемое нежелательное событие, воспоминание о событии в прошлом, физическая потребность, которая не может быть удовлетворена, — иными словами, практически всякий стимул, импульс, эмоция, стремление или ситуация, вызывающие психотравмирующий эффект. Следствием этой компульсивной потребности является чрезмерная вовлеченность в достижение цели, сопровождаемая нарастанием внутреннего напряжения и тревоги. Осознание происходящего и его механизмов не обязательно ведет к устранению возникшего стрессового состояния. Ослабление его иногда может вызвать когнитивный сдвиг, отвлекающий индивида от чрезмерной вовлеченности в решение проблемы. Осознание того, что человек иногда оказывается замкнутым в порочный круг стресса, лежит в основе ряда методик, используемых чаще в психотерапевтической группе. Пациенту помогают ослабить стремление избавиться от стресса любой ценой, которое, как правило, скорее усугубляет проблему, чем решает ее. Таким образом, он высвобождается от чрезмерной включенности в проблемную ситуацию, от напряжения и обретает душевный покой.