Файл: endokrinologia.pdf

500

Глава 14  

•

  Болезни надпочечников

форме АГ не утрачена взаимосвязь с ренин-ангиотензиновой си-
стемой. Вероятно, низкорениновая форма АГ бывает начальной 
стадией идиопатического гиперальдостеронизма и самостоятель-
ного значения не имеет.

Патогенез

Альдостерон способствует повышению концентрации натрия 

в плазме крови благодаря увеличению реабсорбции этого иона 
из первичной мочи и снижению содержания калия вследствие 
ускорения его секреции. В результате задержки натрия повыша-
ется осмотическое давление крови, увеличивается объем цирку-
лирующей жидкости. Высокое содержание натрия приводит к 
сенсибилизации сосудистой стенки и воздействию эндогенных 
прессорных веществ (катехоламинов). Результатом этих патофи-
зиологических изменений является повышение АД.

Повышение концентрации альдостерона в крови вызывает по-

вреждение миокарда, сосудов и почек.

У больных, длительно страдающих первичным гипераль-

• 

достеронизмом, отмечают альдостеронзависимую гипер-
трофию миокарда. Хотя гипертрофию левого желудочка 
считают неспецифическим проявлением АГ любого генеза, 
доказано, что увеличение массы миокарда при ПГА разви-
вается раньше и бывает более выраженно.
При ПГА диастолическая функция миокарда нарушается в 

• 

большей степени, чем при АГ другой этиологии. Диасто-
лическая перегрузка является причиной дилатации левого 
предсердия. При длительном повышении концентрации 
альдостерона развиваются фиброзные изменения в мио-
карде. Установлено, что после хирургического лечения аль-
достеромы и нормализации АД, несмотря на уменьшение 
гипертрофии миокарда, диастолическая дисфункция мио-
карда может сохраняться.
У больных ПГА наряду с неспецифическими изменениями, 

• 

наблюдаемыми при любой АГ (по типу артериолосклеро-
тического нефросклероза), описано специфическое мор-
фологическое проявление заболевания — так называемая 
гипокалиемическая почка. Морфологическим субстратом 
этих изменений бывают межуточное воспаление и склероз 
интерстиция в результате повреждения эпителия канальцев 
при гипокалиемии и метаболическом алкалозе. Гипокалие-
мическая почка может служить причиной ренопривной АГ, 
то есть формирования вторичного гиперальдостеронизма.

Клиническая картина

• 

АГ — один из самых постоянных симптомов ПГА. АГ про-
является головной болью, головокружением, появлением 
мушек перед глазами и др. Характер АГ варьирует от зло-
качественной, резистентной к традиционной гипотензивной 

501

Глава 14  

•

  Болезни надпочечников

терапии, до умеренной и мягкой, поддающейся коррекции 
небольшими дозами гипотензивных препаратов (чем выше 
концентрация альдостерона в крови, тем выше значения 
АД). АГ может иметь как кризовое течение, так и персисти-
рующее.
Нарушения нейромышечной проводимости и возбудимости 

• 

(мышечная слабость, парестезии, судороги, брадикардия, 
редко тетания).
Изменения функций почечных канальцев (жажда, поли-

• 

урия, никтурия).

Одновременно всех указанных признаков ПГА может не быть, 

и нередко наблюдают случаи малосимптомного или даже бессим-
птомного течения. Отсутствие нейромышечных и почечных нару-
шений не следует рассматривать в качестве критерия исключения 
ПГА.

Диагностика

Лабораторные исследования

Дифференциальная диагностика ПГА и вторичного гипе-

• 

ральдостеронизма.
Определение нозологической формы заболевания.

• 

Выяснение степени нарушений водно-электролитного ба-

• 

ланса.

Диагностику ПГА рекомендуют в группах с относительно вы-

сокой его распространенностью:

АГ I стадии по классификации JNC (

• 

Joint National Commission

) 

(>160–179/100–109 мм рт.ст.);
АГ II стадии (>180/110 мм рт.ст);

• 

АГ, резистентная к медикаментозной терапии (неэффектив-

• 

но применение 3 препаратов различных групп);
сочетание АГ и произвольной (или вызванной мочегонны-

• 

ми средствами) гипокалиемии;
сочетание АГ и инциденталомы надпочечников;

• 

сочетание гипертензии и отягощенный семейный анамнез в 

• 

отношении раннего развития АГ или острых цереброваску-
лярных нарушений в возрасте до 40 лет;
родственники первой линии пациентов с ПГА, имеющие АГ.

• 

Для первичного выявления ПГА у пациентов указанных групп 

рекомендуют определение альдостерон-ренинового соотношения 
(АРС).

АРС в настоящее время — самое надежный и доступный метод 

скрининга ПГА. Несмотря на выявленные недостатки исследова-
ний диагностической ценности АРС (главным образом вследствие 
неадекватного дизайна исследований по этой проблеме), много-
численные работы подтверждают диагностическое превосходство 
АРС в сравнении с отдельно применяемыми методами определе-
ния уровня калия или альдостерона (у обоих показателей низкая 
чувствительность), ренина (низкая специфичность).

502

Глава 14  

•

  Болезни надпочечников

При определении АРС, как и при других биохимических те-

стах, возможны ложноположительные и ложноотрицательные 
результаты.

Условия проведения теста АРС.

Накануне забора крови необходима коррекция гипокалие-

• 

мии после измерения калия плазмы.
Больной не должен ограничивать потребление соли в тече-

• 

ние 3 дней.
Отменить препараты, влияющие на показатели АРС, не ме-

• 

нее чем за 2 нед:

спиронолактон, эплеренон, триамтерен, амилорид;

✧

диуретики;

✧

продукты из корня солодки;

✧

β

✧

-адреноблокаторы, центральные 

α

-адреномиметики 

(клофелин, 

α

-метилдопа), НПВС;

ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепто-

✧

ров, ингибиторы ренина, дигидропиридиновые блокато-
ры кальциевых каналов.

При необходимости контроля АГ лечение проводят препа-

• 

ратами с минимальным влиянием на уровень альдостерона: 
доксазозином, верапамилом, гидралазином.
Если пациентка применяет оральные контрацептивы или 

• 

заместительную гормональную терапию, нежелательно ис-
пользовать методику определения ПКР, необходимо опре-
деление АРП.

Забор крови осуществляют, придерживаясь следующих правил:

в утренние часы после пребывания пациента в вертикаль-

• 

ном положении в течение не более 2 ч; перед забором крови 
пациент должен сидеть в течение 5–10 мин;
шприцевым способом (вакутейнером нежелательно);

• 

избегают сжимания кулака;

• 

набирают кровь не ранее чем через 5 с после снятия турникета;

• 

гемолиз требует повторного забора;

• 

доставка в лабораторию и сепарация плазмы — не позднее 

• 

30 мин после забора;
до центрифугирования держат пробирку при комнатной 

• 

температуре, после центрифугирования плазменный ком-
понент подвергают быстрой заморозке.

В большинстве наблюдений АРС может быть индивидуально 

интерпретировано при понимании характера воздействия дли-
тельной терапии или других возможных негативных влияний на 
АРС. Исключение всех влияющих на результат АРС антигипер-
тензивных средств возможно у пациентов с умеренной гиперто-
нией, однако может повлечь серьезные проблемы при тяжелом 
течении АГ.

Пациентам с положительным АРС до дифференциального диа-

гноза форм ПГА необходимо проведение одного из 4 подтверж-
дающих его тестов (табл. 14-3).

503

Глава 14  

•

  Болезни надпочечников

Таблица 14-3.

 Тесты для диагностики первичного гиперальдостеронизма

Тест

Методика

Интерпретация

Комментарии

С натриевой нагрузкой

Увеличивают потребление натрия 

>200 ммоль (~6 г) в день в течение 

3 дней под контролем его суточной 

экскреции; постоянный контроль 

нормокалиемии на фоне приема 

препаратов калия. Суточную 

экскрецию альдостерона определяют с 

утра 3-го дня теста

ПГА маловероятен при суточной 

экскреции альдостерона <10 мг, 

или 27,7 нмоль (исключая 

сопутствующую ХПН, когда 

экскреция альдостерона 

снижена). Диагноз ПГА 

высоковероятен при 

повышении суточной экскреции 

альдостерона >12 мг 

(>33,3 нмоль) — по данным 

клиники Мейо, и >14 мг 

(>38,8 нмоль) — по данным 

Кливлендской клиники

Тест противопоказан при тяжелых формах 

АГ, ХПН, ХСН, аритмии или тяжелой 

гипокалиемии.

Неудобен сбор суточной мочи. 

Диагностическая точность снижается 

из-за лабораторных проблем с 

радиоиммунологическим методом 

(18-оксоглюкоронид альдостерона — 

неустойчивый в кислой среде метаболит). 

В настоящее время доступна и наиболее 

предпочтительна HPLC-тандемная 

масс-спектрометрия. При ХПН может не 

отмечаться повышенного выделения 18-

оксоглюкоронида альдостерона

С физиологическим раствором

Лежачее положение за 1 ч до начала 

утренней (8:00–9:30) 4-часовой 

внутривенной инфузии 2 л 0,9% 

NaCl. Кровь на ренин, альдостерон, 

кортизол, калий в базальной точке и 

через 4 ч. Мониторинг АД, пульса во 

время теста

ПГА маловероятен при 

постинфузионном уровне 

альдостерона <5 нг/дл. Диагноз 

ПГА высоковероятен при 

альдостероне >10 нг/дл. Серая 

зона между 5 и 10 нг/дл

Тест противопоказан при тяжелых формах 

АГ, ХПН, ХСН, аритмии или тяжелой 

гипокалиемии

504

Глава 14  

•

  Болезни надпочечников

Тест

Методика

Интерпретация

Комментарии

Супрессивный с 

флюдрокортизоном 

(кортинеффом)

Флюдрокортизон по 0,1 мг внутрь 

каждые 6 ч в течение 4 дней; прием 

пролонгированных препаратов 

хлорида калия каждые 6 ч под 

контролем K

+ 

4 раза в день (целевое 

значение — около 4 ммоль/л); 

медленная инфузия 30 ммоль NaCl 3 

раза в день. Без ограничения пищевой 

соли для поддержания суточной 

натрийурии на уровне 3 ммоль на кг 

массы тела. На 4-й день определяют 

утренний альдостерон и АРП в 

сидячем положении и кортизол в 7:00 

и 10:00

Уровень альдостерона на 4-й 

день >6 нг/дл подтверждает ПГА 

при АРП <1 нг/мл в час и уровне 

кортизола не ниже, чем при 

заборе в 7 утра (для исключения 

влияния кортикотропина)

В некоторых центрах выполняют тест 

амбулаторно (при условии, что пациенты 

часто контролируют уровень К

+

), в других 

центрах тест проводят стационарно. 

Считается самым чувствительным тестом в 

отношении ПГА, безопасным в сравнении 

с нагрузочными натриевыми тестами, не 

зависит от влияния ренина на уровень 

альдостерона; необходимо учитывать 

влияние калиемии и кортикотропина 

(требует опыта)

С каптоприлом

Назначают 25–50 мг каптоприла 

внутрь не ранее чем через час после 

утреннего подъема. Забор крови 

на АРП, альдостерон и кортизол 

осуществляют перед приемом 

препарата и через 1–2 ч (все это время 

пациент должен сидеть)

В норме каптоприл снижает 

уровень альдостерона более 

чем на 30% исходного. При 

ПГА альдостерон сохраняется 

повышенным при низкой 

АРП. При идиопатическом 

гиперальдостеронизме, в 

отличие от альдостерон-

продуцирующей аденомы, 

может отмечаться некоторое 

снижение альдостерона

Есть сообщения о существенном количестве 

ложноотрицательных и сомнительных 

результатов

Окончание табл. 14-3