Файл: endokrinologia.pdf

505

Глава 14  

•

  Болезни надпочечников

Применение одного из 4 подтверждающих тестов с высокой 

степенью эффективности уменьшает количество ложноположи-
тельных результатов ПГА по уровню АРС, что избавляет от до-
рогостоящих сложных диагностических процедур.

Инструментальные исследования

Размер основной доли альдостером обычно варьирует в диа-

пазоне 1–2 см. Чувствительность современного УЗИ достигает 
96%. Для КТ (спиральной, мультиспиральной с трехмерной ре-
конструкцией, с контрастированием) и МРТ характерна высо-
кая чувствительность. Определение морфологической структуры 
опухоли при УЗИ, КТ и МРТ не проводят.

Дифференциальная диагностика

На рис. 14-4 показан алгоритм дифференциальной диагно-

стики форм ПГА. Главная цель — разграничение альдостеромы и 
идиопатического альдостеронизма как наиболее часто встречаю-
щихся форм заболевания.

Наиболее точным методом оценки функциональной активности 

надпочечников служит флебография с селективным забором крови 

Рис. 14-4. 

Алгоритм дифференциальной диагностики форм первичного гипер-

альдостеронизма.

506

Глава 14  

•

  Болезни надпочечников

для сравнительного определения концентрации альдостерона (воз-
можна дифференциальная диагностика между идиопатическим 
гиперальдостеронизмом, проявляющимся макроаденоматозом, 
гормонально-неактивной опухолью в сочетании с идиопатическим 
гиперальдостеронизмом и альдостеромой). При обнаружении 
большей концентрации альдостерона со стороны опухолевого по-
ражения наиболее вероятна альдостерома, а при одинаковом со-
держании альдостерона — идиопатический гиперальдостеронизм 
или гормонально-неактивная опухоль надпочечника.

При сомнениях в результатах дифференциальной диагностики 

решение о необходимости оперативного лечения принимают ис-
ходя из прогностических критериев эффективности хирургического 
лечения (возраста пациента, длительности и характера течения АГ, 
индивидуального риска операции и анестезиологического пособия, 
характера поражения органов-мишеней — артериолосклеротическо-
го нефросклероза, гипертрофии миокарда, кардиофиброза и др.).

Лечение

Медикаментозное

лечение

Для уменьшения риска оперативного вмешательства и анесте-

зиологического пособия необходима предоперационная коррек-
ция АГ и нарушений водно-электролитного баланса. С этой целью 
применяют спиронолактон, блокаторы медленных кальциевых 
каналов, 

α

1

-адреноблокаторы.

При идиопатическом альдостеронизме основным критерием 

успешной терапии считают ее длительность с назначением мини-
мально эффективных доз спиронолактона.

Не всегда при идиопатическом альдостеронизме можно купи-

ровать АГ и гипокалиемию с помощью медикаментозной терапии. 
Показаниями к односторонней адреналэктомии в таких случаях 
считают устойчивость АГ к комбинированной антигипертензив-
ной терапии, наличие осложнений при лечении высокими дозами 
препаратов или противопоказаний к терапии (непереносимость, 
аллергия и др.).

Хирургическое лечение

При альдостероме проводят одностороннюю адреналэкто-

мию с опухолью. Используют как рутинные (торакофренотомию, 
люмботомию, лапаротомию), так и эндоскопические (предпочти-
тельно) доступы.

ВРОЖДЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Врожденная

дисфункция коры надпочечников (ВДКН) — груп-

па заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в 
основе которых лежит дефект одного из транспортных белков, 
принимающих участие в биосинтезе кортизола в коре надпочеч-
ников. Общее в патогенезе данных состояний — снижение синтеза 
кортизола, ведущее к гиперпродукции АКТГ и, как следствие, раз-

507

Глава 14  

•

  Болезни надпочечников

витию гиперплазии коры надпочечников и накоплению метабо-
литов, предшествующих дефектному этапу стероидогенеза.

В настоящее время принято выделять шесть клинических ва-

риантов ВДКН (рис. 14-5):

липоидную гиперплазию надпочечников (дефект белка 

• 

StAR или дефицит P450scc);
дефицит 3

• β

-HSD;

дефицит P450с17 (17

• α

-гидроксилаза/17,20-лиаза) — син-

дром Беглиери;
дефицит P450с21 (21-гидроксилаза);

• 

дефицит P450с11 (11

• β

-гидроксилаза);

дефицит P450OR (оксидоредуктаза).

• 

Неонатальный скрининг

В настоящее время в России, как и в большинстве разви-

тых стран мира, проводят неонатальный скрининг на дефицит 
Р450c21. Скрининг основан на определении повышенного уровня 
17-гидроксипрогестерона в пятне крови, полученном на 4-е сутки 
жизни (у недоношенных — на 10-е сутки). Цель скрининга — уста-
новление диагноза в максимально раннем возрасте, что позволяет 
начать ЗГТ еще до возникновения симптомов НН.

Суммарная характеристика форм ВДКН представлена в табл. 14-4.

Рис. 14-5. 

Схема биосинтеза стероидных гормонов в надпочечниках и половых железах.

P450scc (CYP11A) (фермент отщепления боковой цепи, 20,22-десмолаза);
3

β

-HSD — 3

β

-гидроксистероиддегидрогеназа/

Δ

5

→

Δ

4 изомераза;

CYP17 — P450с17 (17

α

-гидроксилаза/17,20-лиаза);

CYP21 — P450с21 (21-гидроксилаза);
CYP11B1 — P450с11 (11

β

-гидроксилаза);

CYP11B2 — P450aldo (альдостеронсинтаза);
17

β

-HSD — 17

β

-гидроксистероиддегидрогеназа; CYP19 — P450arom (ароматаза).

508

Глава 14  

•

  Болезни надпочечников

Таблица 14-4. 

Характеристика различных форм врожденной дисфункции коры 

надпочечников

Форма

Клиническая картина

Лабораторные данные

Лечение

Дефект 
белка 
StAR или 
дефицит 
P450scc

Сольтеряющий 
синдром
Ложный мужской 
гермафродитизм
Гипогонадизм

Низкие/неопределяемые 
уровни всех стероидных 
гормонов (как 
базальные, так и на 
стимуляции АКТГ)
Отсутствие или 
снижение ответа на чХГ 
у генетических мужчин

↑

 АКТГ

↑

 активность ренина в 

плазме

Глюкокортикоиды и 
минералокортикоиды
Эстрогены после 
12 лет
Гонадэктомия у гене-
тических мужчин

Дефицит 
3

β

HSD

Классическая форма:
сольтеряющий син-
дром (у большинства 
больных), ложный 
мужской и женский 
гермафродитизм
Неклассическая 
форма:
преждевременное 
адренархе, дисмено-
рея, гирсутизм, акне, 
инфертильность

↑

 базальные и АКТГ-

стимулированные 

Δ

5-стероиды 

(прегненолон, 17-OH-
прегненолон, ДГЭА)

↑

Δ

5/

Δ

4-стероиды

Подавление 
повышенного уровня 
надпочечниковых 
стероидов при лечении 
глюкокортикоидами

↑

 АКТГ

↑

 активность ренина в 

плазме

Глюкокортикоиды и 
минералокортикоиды
Хирургическая 
пластика наружных 
половых органов и 
при необходимости 
терапия половыми 
стероидами в соот-
ветствии с выбран-
ным паспортным 
полом

Дефицит 
P450c21

Классическая форма:
сольтеряющий син-
дром (у большинства 
больных),
ложный женский гер-
мафродитизм,
пре- и постнатальная 
вирилизация
Неклассическая 
форма:
преждевременное 
адренархе, дисмено-
рея, гирсутизм, акне, 
инфертильность

↑

 базальный и АКТГ-

стимулированный 17-
OH-прогестерон

↑

 андрогены в 

сыворотке и 17-КС в 
моче
Подавление 
повышенного уровня 
надпочечниковых 
стероидов при лечении 
глюкокортикоидами

↑

 АКТГ

↑

 активность ренина в 

плазме

Глюкокортикоиды и 
минералокортикоиды
Клиторопластика и 
вагинопластика у ге-
нетических женщин

Дефицит 
P450c11

Классическая форма:
ложный женский 
гермафродитизм,
пре- и постнатальная 
вирилизация,
АГ
Неклассическая 
форма:
преждевременное 
адренархе, 
дисменорея, 
гирсутизм, акне, 
инфертильность

↑

 базальные и АКТГ-

стимулированные 
11-деоксикортизол и 
деоксикортикостерон

↑

 андрогены в сыворот-

ке, 17-КС и тетрагидро-
стероиды в моче
Подавление повышенных 
уровней надпочечнико-
вых стероидов при лече-
нии глюкокортикоидами

↑

 АКТГ

↑

 активность ренина в 

плазме
Гипокалиемия

Глюкокортикоиды
Клиторопластика и 
вагинопластика у ге-
нетических женщин

509

Глава 14  

•

  Болезни надпочечников

Дефицит 
P450c17

Ложный мужской 
гермафродитизм
Половой 
инфантилизм
АГ

↑

 базальные и АКТГ-

стимулированные 
деоксикортикостерон, 
кортикостерон, 18-OH-
деоксикортикостерон и 
18-OH-кортикостерон

↑

 базальные и АКТГ-

стимулированные 17

α

-

гидроксилированные 
стероиды
Сниженный ответ на чХГ 
у генетических мужчин
Подавление 
повышенного уровня 
надпочечниковых 
стероидов при лечении 
глюкокортикоидами

↑

 АКТГ

↑

 активность ренина в 

плазме
Гипокалиемия

Глюкокортикоиды
У генетических муж-
чин — хирургическая 
пластика наружных 
половых органов и 
терапия половыми 
стероидами в соот-
ветствии с выбран-
ным паспортным по-
лом (в большинстве 
случаев в женском 
поле)
Эстрогены у генети-
ческих женщин

Дефицит 
P450OR

Ложный женский 
гермафродитизм без 
прогрессирования 
постнатальной 
вирилизации
Ложный мужской 
гермафродитизм или 
нормальное строение
Сольтеряющий 
синдром (редко)

↑

 17-гидрокси-

прогестерон, 
17-гидроксипрегне-
нолон, прогестерон, 
прегненолон, 
дезоксикортикостерон и 
кортикостерон

Глюкокортикоиды и 
минералокортикоиды
Хирургическая 
пластика наружных 
половых органов

Принципы заместительной терапии врожденной 
дисфункции коры надпочечников

Основа терапии ВДКН — возмещение дефицита кортизола и, 

как следствие, подавление АКТГ-зависимой продукции пред-
шественников стероидогенеза в коре надпочечников. Дозу глю-
кокортикоидов подбирают с учетом физиологического уровня 
секреции кортизола. Доказано, что в норме среднее количество 
секретируемого кортизола составляет 12,5

±

3,0 мг/м

2 

поверхности 

тела в сутки, а по некоторым данным, еще ниже — 6,8

±

1,9 мг/м

2

. 

Исходя из этого поддерживающая доза глюкокортикоидов при 
перерасчете на гидрокортизон составляет 10–15 мг/м

2 

поверхно-

сти тела в сутки. При выборе препарата следует учитывать воз-
раст пациента. Пролонгированные аналоги глюкокортикоидов 
(преднизолон, дексаметазон), обладая высокой активностью и 
выраженным АКТГ-супрессивным эффектом, вместе с тем вы-
зывают и значительное торможение роста, поэтому их использо-
вание у детей менее предпочтительно, чем у взрослых. В раннем 
возрасте более целесообразно применение естественного глюко-
кортикоида — таблетированного гидрокортизона (кортеф

♠

). Дозу 

гидрокортизона распределяют поровну на три приема, интервалы 

Окончание табл. 14-4