Файл: endokrinologia.pdf

510

Глава 14  

•

  Болезни надпочечников

между которыми составляют около 8 ч. Преднизолон назначают в 
два приема (рано утром и в вечерние часы), доза составляет 3,0–
3,5 мг/м

2 

поверхности тела в сутки. Взрослые могут быть переве-

дены на одноразовый прием дексаметазона.

На фоне стресса (интеркуррентных заболеваний, подготовки 

к хирургическому вмешательству и др.) дозу глюкокортикоидов 
увеличивают в 2–3 раза.

При сольтеряющем синдроме, как клинически выраженном, 

так и скрытом, диагностируемом на основании повышения актив-
ности ренина в плазме, показана терапия минералокортикоидами. 
Препараты выбора — минералокортикоиды 9

α

-флуорокортизол 

или флудрокортизон (кортинефф

♠

). Дозу минералокортикоидов 

подбирают по активности ренина в плазме. Как правило, доза флу-
дрокортизола составляет 0,05–0,15 мг в сутки (на 2 приема). Не-
обходимо подчеркнуть, что у детей первых лет жизни абсолютная 
доза минералокортикоидов приблизительно такая же, как и в более 
старшем возрасте. Это связывают с тем, что почки у детей раннего 
возраста относительно резистентны к действию минералокорти-
коидов. На фоне адекватной терапии минералокортикоидами, как 
правило, нет необходимости в дополнительном назначении хлори-
да натрия (сверх физиологической потребности). Дополнительное 
введение соли (~18 мэкв/сут) может быть, однако, показано в про-
цессе насыщения минералокортикоидами. Как уже отмечалось, при 
нормализации активности ренина в плазме на фоне лечения мине-
ралокортикоидами удается добиться компенсации заболевания при 
использовании относительно низких доз глюкокортикоидов.

На фоне криза НН применяют гидрокортизона гемисукцинат

♠

(солу-кортеф

♠

), который вводят внутривенно струйно каждые 

4–6 ч в дозе 12,5–50,0 мг в зависимости от возраста. Компенсация 
сольтеряющего синдрома может быть достигнута за счет внутри-
венной инфузии солевых растворов и минералокортикоидного 
действия самого гидрокортизона (20 мг гидрокортизона при его 
внутривенном введении приблизительно эквивалентны 0,1 мг 9

α

-

флуорокортизола). Как правило, уже через несколько часов после 
начала терапии можно принимать минералокортикоиды внутрь.

При формах ВДКН, в основе которых лежит сочетанное нару-

шение стероидогенеза в надпочечниках и половых железах, начи-
ная с пубертатного возраста показана ЗГТ половыми стероидами 
с учетом выбранного паспортного пола.

КОРТИКОСТЕРОМА

Доброкачественная аденома коры надпочечника,  

кортико-

стерома — гормонально-активная опухоль из клеток коры над-
почечника (преимущественно пучковой зоны), продуцирующая 
глюкокортикоиды в избыточном количестве, что приводит к эн-
догенному гиперкортицизму.

См. «Болезнь Иценко–Кушинга», «Синдром гиперкортицизма».

511

Глава 14  

•

  Болезни надпочечников

Код МКБ-10

Е24. Синдром Иценко–Кушинга

Классификация

По морфофункциональным признакам выделяют:

доброкачественные кортикостеромы:

• 

светлоклеточные;

✧

темноклеточные;

✧

смешанно-клеточные;

✧

гигантоклеточные;

✧

злокачественные кортикостеромы (аденокарциномы).

• 

Лечение

Показания к госпитализации

Невозможность обследования в амбулаторных условиях вслед-

ствие тяжелого состояния пациента (выраженной гипокалиемии, 
АГ, сопутствующих инфекций, психоза, язвенного поражения 
ЖКТ).

Оперативное лечение при подтвержденном диагнозе.

Медикаментозное лечение

Медикаментозную терапию ингибиторами стероидогенеза и 

симптоматическую терапию применяют в качестве дополнения и 
подготовки к основному методу лечения — хирургическому — в 
целях снижения секреции кортизола.

При неоперабельных злокачественных опухолях надпочечни-

ка проводят терапию ингибиторами стероидогенеза коры надпо-
чечников — препаратами ортопарадихлордифенилдихлорэтана 
(о-р-DDD) (митотан). Препараты о-р-DDD обладают адрено-
литическими свойствами, цель их применения — уменьшение 
выраженности симптомов гиперкортицизма и химиотерапия 
опухолевой ткани. Препараты о-р-DDD стойкие, период их по-
лураспада составляет 20–150 дней, метаболиты практически не 
выводятся из организма. Препараты о-р-DDD назначают в стар-
товой дозе 1–2 г/сут (за 1–2 приема), постепенно дозу повышают: 
через 1–3 нед — на 1 г; конечная доза — 8–12 г/сут. Однако, по-
скольку препарат плохо переносится (возникают тошнота, рво-
та, извращение вкуса и запаха), из-за побочных эффектов часто 
невозможно принимать дозу более 3–6 г/сут. При наступлении 
симптомов НН дозу о-р-DDD не снижают, к лечению добавляют 
препараты гидрокортизона. Контроль состояния опухоли прово-
дят каждые 3 мес.

Хирургическое лечение

Основным и, как правило, единственным методом, используе-

мым при гормонально-активных опухолях коркового слоя надпо-
чечников, остается адреналэктомия.

512

Глава 14  

•

  Болезни надпочечников

Противопоказанием к оперативному лечению могут служить 

только отдаленные метастазы при злокачественной кортикосте-
роме.

Все больные в послеоперационном периоде нуждаются в по-

стоянном мониторировании АД, частоты сердечных сокращений, 
повторных ЭКГ, контроле показателей биохимического анализа 
крови. Учитывая нарушения иммунного статуса, для профилак-
тики гнойных осложнений целесообразно вводить антибиотики 
широкого спектра действия.

У всех пациентов после удаления кортикостеромы развивается 

НН различной степени выраженности и длительности (это свя-
зано с атрофией второго надпочечника), что требует назначения 
в послеоперационном периоде заместительной глюкокортикоид-
ной терапии (гидрокортизон, преднизолон).

Схема послеоперационной заместительной терапии

В первые сутки внутривенно вводят 25–50 мг гидрокортизона 

(солу-кортеф

♠

, гидрокортизона гемисукцинат

♠

) каждые 4 ч, на 

2-е — по 25–50 мг через каждые 6 ч, на 3-и — каждые 8 ч (вну-
тривенно или внутримышечно) с одновременным назначением 
15–20 мг гидрокортизона (солу-кортефа

♠

) внутрь. В дальнейшем 

парентеральное введение глюкокортикоидов постепенно прекра-
щают, с учетом клинической симптоматики снижают дозу гидро-
кортизона (солу-кортефа

♠

) до его полной отмены.

Дальнейшее ведение

У всех пациентов после удаления кортикостеромы развивает-

ся НН различной степени выраженности и длительности, поэто-
му в послеоперационном периоде пациенты получают терапию 
гидрокортизоном. После выписки из стационара в течение не-
скольких недель или месяцев под контролем самочувствия дозу 
глюкокортикоидов уменьшают до их полной отмены. Обычно 
уменьшают дозу гидрокортизона (солу-кортефа

♠

) на 2,5–5,0 мг 

каждые 7–10 дней, однако при появлении клинических призна-
ков НН период между снижениями дозы можно увеличить до 
3–4 нед. У части пациентов с длительным анамнезом заболева-
ния потребность в экзогенных глюкокортикоидах может сохра-
няться всю жизнь.

В течение года после полной отмены глюкокортикоидов 

функциональные резервы оставшегося надпочечника могут 
оставаться пониженными, поэтому в стрессовых ситуациях, при 
эмоциональных и/или физических перегрузках, каких-либо опе-
ративных вмешательствах может потребоваться дополнительное 
введение глюкокортикоидов, о чем пациент должен быть инфор-
мирован.

После ликвидации гиперкортицизма пациент нуждается в лече-

нии осложнений заболевания: в течение года или более (в зависимо-
сти от состояния) целесообразно проводить лечение остеопороза, 
поражений ЖКТ и мочевыделительной системы.

513

Глава 14  

•

  Болезни надпочечников

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Гипоадреналовый криз, аддисонический криз или острая над-

почечниковая недостаточность (ОНН) — ургентный клинический 
синдром, обусловленный внезапным и/или значительным сниже-
нием функциональных резервов коры надпочечников.

Синдром Уотерхауса–Фридериксена — ОНН,  развившаяся в 

результате двустороннего геморрагического инфаркта надпочеч-
ников на фоне септических состояний.

Коды МКБ-10

Е27.2. Аддисонический криз.
А39.1. Синдром Уотерхауса–Фридериксена.

Неотложные мероприятия

Диагностика ОНН основана, в первую очередь, на клиниче-

ских проявлениях и данных нарушения электролитного баланса, 
в меньшей степени — на данных гормональных методов.

Общий анализ крови:

• 

эозинофилия;

✧

относительный лимфоцитоз;

✧

лейкопения (при сопутствующей инфекции — лейкоци-

✧

тоз и повышение СОЭ);
высокий гематокрит.

✧

Анализ мочи:

• 

гиперурикемия.

✧

Биохимический анализ крови:

• 

гипонатриемия;

✧

гиперкалиемия;

✧

соотношение Na/K менее 30;

✧

гипогликемия.

✧

Показатель кислотно-щелочного баланса:

• 

метаболический ацидоз.

✧

Непосредственно перед введением глюкокортикоидов необхо-

димо взять кровь для определения содержания кортизола, ренина 
и АКТГ. Результаты оценивают ретроспективно.

Диагностические мероприятия, направленные на выявление причин 
острой надпочечниковой недостаточности

Может потребоваться посев крови (при септических состоя-

ниях), коагулограмма.

ОНН — абсолютное показание к госпитализации. Лечение про-

водят в специализированном ОРИТ.

В начале лечения, особенно если пациент находится в бессо-

знательном состоянии, необходимо установить мочевой катетер 
и желудочный зонд.

Регидратация

Не дожидаясь результатов гормональных исследований, как 

можно раньше начинают внутривенное введение 2–3 л 0,9% 

514

Глава 14  

•

  Болезни надпочечников

раствора натрия хлорида. Скорость инфузии должна составлять 
500 мл/ч (при коллаптоидном состоянии — струйно). В даль-
нейшем к изотоническому раствору натрия хлорида добавляют 
5–10% раствор глюкозы. За первые сутки вводят не менее 4 л 
жидкости.

Введение калийсодержащих, гипотонических растворов и диу-

ретиков противопоказано.

При многократной рвоте рекомендуют внутривенное введение 

10–20 мл 10% раствора хлорида натрия в начале лечения и по-
вторное введение при выраженной гипотонии. Кроме изотони-
ческого раствора хлорида натрия и глюкозы, при необходимости 
назначают полиглюкин

♠

 в дозе 400 мл, плазму крови.

Заместительная глюкокортикоидная терапия

Препарат выбора — гидрокортизон. В больших дозах он обе-

спечивает как глюко-, так и минералокортикоидный эффект.

Гидрокортизона гемисукцинат

♠

 (солу-кортеф

♠

) вводят как вну-

тривенно, так и внутримышечно. Суспензию гидрокортизона аце-
тата

♠

 необходимо вводить только внутримышечно. Гидрокортизона 

ацетат

♠

 действует несколько более длительно, чем гемисукцинат

♠

.

Одномоментно гидрокортизон вводят внутривенно струйно в 

дозе 100 мг. Далее в течение первых суток вводят 100 мг препа-
рата внутривенно или внутримышечно каждые 6–8 ч. В течение 
первых суток общая доза гидрокортизона составляет 400–600 мг, 
реже (в тяжелых случаях) — 800–1000 мг, иногда и больше.

При отсутствии гидрокортизона возможно внутривенное вве-

дение 4–8 мг дексаметазона с последующим переходом на тера-
пию гидрокортизоном.

Внутривенное введение гидрокортизона продолжают до вы-

ведения больного из коллапса и повышения систолического АД 
более 100 мм рт.ст. На 2-е–3-и сутки, когда состояние больного 
стабилизируется, дозу гидрокортизона постепенно снижают до 
150–200 мг/сут, далее продолжают его внутримышечное введе-
ние 4–6 раз в сутки в дозе 50–75 мг.

Когда доза гидрокортизона станет менее 100 мг/сут, к терапии 

добавляют флудрокортизон (кортинефф

♠

) в дозе 0,1 мг/сут. При 

суточной дозе гидрокортизона более 100 мг нет необходимости в 
назначении минералокортикоидов.

Обычно для достижения поддерживающей дозы гидрокорти-

зона необходимо до пяти дней. Лечение гормональными препара-
тами нужно проводить в адекватных количествах под контролем 
содержания натрия, калия и сахара в крови, а также АД. Недо-
статочная эффективность лечения аддисонического криза может 
быть связана с малой дозой гормональных препаратов или рас-
творов солей, быстрым снижением дозировки препаратов.

Антибиотикотерапия

При лихорадке (за исключением возникшей на фоне выражен-

ной дегидратации) антибиотики следует назначать даже при от-
сутствии явного очага инфекции.