ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7840
Скачиваний: 16
520
Глава 14
•
Болезни надпочечников
После полной отмены глюкокортикоидов в течение года у таких
больных при операционном, инфекционном или другом стрессе
возможно развитие несостоятельности функции коры надпочеч-
ников, требующее медикаментозной коррекции.
ПЕРВИЧНАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Синдром гипокортицизма, болезнь Аддисона, надпочечнико-
вая недостаточность — тяжелое полисимптомное эндокринное
заболевание, обусловленное снижением продукции гормонов
коры надпочечников вследствие деструкции надпочечников раз-
личного генеза.
Этиология
Аутоиммунное поражение коры надпочечников часто соче-
•
тается с другими аутоиммунными эндокринопатиями — так
называемый
аутоиммунный полигландулярный синдром.
Туберкулез.
•
Другие причины:
•
бактериальное/инфекционное поражение надпочечни-
✧
ков (ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции, сифилис,
амилоидоз);
метастазы первичных опухолей вненадпочечниковой ло-
✧
кализации;
адренолейкодистрофия
✧
(болезнь Зиммерлинга–Крейтц-
фельда, меланодермическая лейкодистрофия) — генети-
ческое заболевание с Х-сцепленным рецессивным типом
наследования, протекающее с преимущественным пора-
жением белого вещества нервной системы и коры надпо-
чечников;
тотальное удаление надпочечников (например, при бо-
✧
лезни Иценко–Кушинга);
двустороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне те-
✧
рапии антикоагулянтами;
применение блокаторов стероидогенеза в надпочечниках
✧
(аминоглутетимида, митотана, кетоконазола, барбитура-
тов, спиронолактона).
Патогенез
При
аутоиммунном поражении надпочечников
мишенью
для антител служат ключевые ферменты стероидогенеза, наибо-
лее часто CYP21A2 (P450c21 или 21-гидроксилаза). Антитела к
21-гидроксилазе выявляют у 64–86% больных с НН. Титр анти-
тел наиболее высокий в дебюте заболевания. В дебюте заболева-
ния отмечается компенсаторное повышение активности ренина
плазмы для поддержания нормальной концентрации альдосте-
рона, однако секреция альдостерона прогрессивно снижается. В
дальнейшем (через месяцы или даже годы) постепенно угасает
521
Глава 14
•
Болезни надпочечников
и секреция кортизола. Постепенно снижается активность секре-
ции кортизола в ответ на стимуляцию АКТГ, затем стабильно
повышаются базальные концентрации АКТГ, далее снижается
концентрация кортизола в крови, что сопровождается развитием
соответствующих клинических симптомов.
Поражение надпочечников
при активной форме туберкуле-
за
— следствие гематогенной диссеминации инфекции. Очаги ту-
беркулеза вненадпочечниковой локализации обычно выявляют,
однако клинические признаки заболевания могут отсутствовать.
Адренолейкодистрофия
— заболевание, обусловленное де-
лецией гена
ALD
(22q28), проявляется недостаточностью лигно-
цероил-КоА-лигазы, что приводит к нарушению
β
-окис ле ния
насыщенных длинноцепочечных жирных кислот в пероксисомах
и последующему накоплению их вместе с эфирами холестерина в
клетках нервной системы и коркового вещества надпочечников в
виде слоистых, триламинарных внутриклеточных включений.
Метастатическая деструкция надпочечников
наиболее ча-
сто наблюдается при неходжкинской крупноклеточной лимфоме
и РЛ, реже в надпочечники метастазирует рак почки, мочевого пу-
зыря, предстательной железы, толстого кишечника.
Грибковая инфекция
(кокцидомикоз, паракокцидомикоз,
бластомикоз) как причина первичной
ХНН встречается редко.
Субклиническую НН выявляют у 8–14% ВИЧ-инфицированных
больных. Явные клинические проявления НН встречаются крайне
редко и обычно на поздних стадиях СПИДа. Часто первичная ХНН
при ВИЧ-инфекции развивается в результате поражения коры над-
почечников инфильтративным процессом (цитомегаловирусной и
грибковой инфекцией, саркомой Капоши, лимфомой и др.).
Клиническая картина
Основные симптомы НН — выраженная общая и мышечная
слабость — в дебюте заболевания могут возникать периодически,
во время стрессов. Затем интенсивность их увеличивается к концу
дня и проходит после ночного отдыха, в дальнейшем, с прогрес-
сом заболевания, слабость нарастает и становится постоянной,
приобретая характер адинамии. Наряду с физической адинамией
развивается нервно-психическая астенизация вплоть до развития
ступора или психоза.
Потеря массы тела связана со снижением аппетита, нарушени-
ем всасывания в кишечнике, дегидратацией.
Гипотензию, характерный симптом первичной НН, нередко
отмечают уже на ранних стадиях заболевания. Головокружения и
обмороки обусловлены снижением АД.
Гиперпигментация кожи и слизистых — частый и ранний при-
знак первичной НН. В дебюте заболевания больные отмечают
длительную сохранность загара после инсоляции.
Желудочно-кишечные расстройства (потерю аппетита, тош-
ноту, рвоту) иногда наблюдают уже в начале заболевания и обя-
522
Глава 14
•
Болезни надпочечников
зательно при нарастании НН. Реже бывают расстройства стула
(диарея или запоры). Некоторые больные ощущают постоянную
потребность в соленой пище.
Нередко отмечают никтурию на фоне снижения клубочковой
фильтрации и почечного кровотока.
См. также «Синдром гипокортицизма».
Диагностика
Анамнез
Первичная ХНН характеризуется незаметным началом и мед-
ленным нарастанием утомляемости, мышечной слабости, поте-
рей аппетита, снижением массы тела, гиперпигментацией кожи и
слизистых оболочек, гипотензией.
Первые симптомы НН — слабость и утомляемость — неспеци-
фические, поэтому очень важно уточнить время их возникнове-
ния, скорость развития и сочетание с другими признаками НН.
См. также «Синдром гипокортицизма».
Физикальное обследование
Отмечают гиперпигментацию в виде диффузного коричнево-
го, рыжего или бронзового потемнения как на открытых, так и
закрытых частях тела, особенно в местах трения одежды, на ла-
донных линиях, в послеоперационных рубцах, на слизистых обо-
лочках полости рта, в области ареол сосков, анального отверстия,
наружных половых органов. У некоторых больных наблюдают
темные веснушки, участки депигментации — витилиго, что позво-
ляет говорить об аутоиммунном процессе. Витилиго, как правило,
обнаруживают у больных, имеющих антитела к клеткам надпо-
чечников.
Потеря массы тела — обязательный симптом НН.
Гипотензия характеризуется уровнем систолического АД 80–
90 мм рт.ст., диастолического — ниже 60 мм рт.ст. АД у больных с
сопутствующей АГ в норме или умеренно повышенное.
Гипогликемические состояния возникают как натощак, так и
через 2–3 ч после приема пищи, богатой углеводами. Приступы
сопровождаются слабостью, чувством голода, повышенной пот-
ливостью.
Более чем у половины больных наблюдают нарушения функ-
ций ЦНС в виде снижения умственной деятельности и памяти,
апатии, раздражительности.
У женщин отмечают уменьшение и полное исчезновение под-
мышечного и лобкового оволосения, так как у них надпочечни-
ки — основной источник андрогенов. Прекращение секреции
надпочечниковых андрогенов у мужчин мало влияет на состоя-
ние половых функций и оволосение, так как основной синтез этих
гормонов происходит в интерстиции семенников.
Лабораторные и инструментальные исследования
См. «Синдром гипокортицизма».
523
Глава 14
•
Болезни надпочечников
Дифференциальная диагностика
Клиническая диагностика ранней стадии НН затруднена, жа-
лобы на слабость и утомляемость весьма распространенные и не-
специфические.
Мышечная слабость, особенно сочетающаяся с раздражитель-
ностью, неустойчивостью настроения, свойственна скорее не-
вротическим синдромам. При нейроциркуляторной дистонии по
гипотензивному типу мышечная слабость обычно непостоянная,
усиливается под влиянием психоэмоциональных факторов, а так-
же в течение дня. Такая симптоматика не сопровождается элек-
тролитными расстройствами.
Артериальная гипотензия требует дифференциальной диагно-
стики с эссенциальной АГ.
Сочетание артериальной гипотензии с потерей массы тела
встречается при язвенной болезни желудка, хроническом энте-
роколите и панкреатите, нервной анорексии, онкологическом
процессе. При нервной анорексии, несмотря на резкое снижение
массы тела, пациенты обычно сохраняют хорошее самочувствие и
работоспособность.
При септических состояниях наблюдают клиническую картину,
напоминающую НН (слабость, гипотензию, анорексию, гипогли-
кемию). НН может быть вызвана сепсисом (менингококцемия).
Потерю массы тела и выраженную слабость наблюдают при
развитии тиреотоксикоза и СД, однако в этих случаях аппетит в
норме.
При гиперпигментации дифференциальную диагностику про-
водят с пеллагрой, дерматомиозитом, склеродермией, мета стазами
меланомы, циррозом печени, гемохроматозом, пиг ментно-сосоч-
ковой дистрофией кожи (
acantosis nigricans
), отравлением солями
тяжелых металлов.
Лечение
Цели
Возмещение недостатка жизненно важных гормонов коры
•
надпочечников.
Устранение причины поражения надпочечников (терапия
•
туберкулеза, сепсиса, грибковых заболеваний и пр.).
Показание к госпитализации
Декомпенсация состояния, сопровождаемая рвотой, дегидрата-
цией, падением АД.
Немедикаментозное лечение
Диета пациентов с ХНН
. Общая калорийность пищи на
20–25% выше обычной для данного возраста, пола и профессии.
Важно достаточное количество белка (1,5–2,0 г/кг), углеводов
и жиров. Мясо включают в пищу в виде разнообразных блюд,
лучше протертых (у больных снижена секреторная функция же-
лудка), паровых котлет, при хорошей переносимости — рубленое
524
Глава 14
•
Болезни надпочечников
мясо, сельдь с картофелем. Из жиров предпочтительнее сли-
вочное масло, содержащее витамины и хорошо утилизируемое.
В рацион включают достаточное количество углеводов, в том чис-
ле легкоусвояемых. Во избежание развития гипогликемической
реакции после неадекватного выброса инсулина на фоне снижен-
ной секреции контринсулярных гормонов углеводы употребляют
в пищу дробно в течение дня. Дополнительно назначают пова-
ренную соль до 10–15 г натрия хлорида в сутки, ограничивают
продукты, богатые солями калия (чернослив, абрикосы, изюм,
инжир, мандарины, печеный картофель). Важное место занима-
ют витамины. В пищевой рацион включают различные овощи и
фрукты в сыром виде, соки.
Медикаментозное лечение
У больных с установленным диагнозом НН препараты глюко-
кортикоидов применяют пожизненно.
Препарат выбора — гидрокортизон. Также используют кор-
тизона ацетат (предшественник гидрокортизона, которому для
превращения в активную форму необходимо пройти ряд метабо-
лических превращений в печени). В тех случаях, когда у пациента
в перерывах между приемами препаратов гидрокортизона (пери-
од действия — до 6 ч) наступает ухудшение самочувствия, исполь-
зуют преднизолон (период действия — до 12 ч).
Дексаметазон и другие длительно действующие синтетические
аналоги глюкокортикоидов в лечении НН не применяют, так как
они не обладают всем спектром физиологических свойств ги-
дрокортизона: лишены минералокортикоидной активности, не
корректируют водно-электролитные расстройства и нарушения
гемодинамики, имеют слишком долгий период полувыведения,
что способствует быстрому развитию симптомов передозировки
(ятрогенного гиперкортицизма).
Препараты глюкокортикоидов вводят с учетом ритма секреции
(
2
/
3
суточной дозы утром и
1
/
3
— вечером).
Дозу препарата подбирают индивидуально. Главный критерий
эффективности лечения — отсутствие клинических симптомов
недостаточности и/или избытка глюкокортикоидов. Доза препа-
рата минимальная, но достаточная для поддержания нормально-
го самочувствия.
Средняя суточная доза 15–25 мг гидрокортизона в сутки или
эквивалент (табл. 14-5).
Таблица 14-5.
Эквивалентность дозы глюкокортикоидов
Препарат
Эквивалентная доза, мг
Гидрокортизон
20
Kортизон
25
Преднизолон
5
Суточная секреция гидрокортизона надпочечниками — менее
30 мг. Кроме того, лечение НН дозами гидрокортизона 30 мг/сут