ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7836
Скачиваний: 16
525
Глава 14
•
Болезни надпочечников
(или эквивалент) и более может привести к развитию побочных
эффектов избытка глюкокортикоидов, а также вызывать сниже-
ние МПКТ, поэтому желательно подбирать ежедневную дозу ме-
нее 30 мг/сут.
Признаки передозировки глюкокортикоидов:
быстрое увеличение массы тела;
•
мышечная слабость;
•
повышение АД;
•
головные боли;
•
задержка жидкости (отеки);
•
снижение уровня калия и повышение уровня натрия в плаз-
•
ме.
В этом случае дозу вводимых препаратов снижают в 1,5–2 раза.
Устранение симптомов гиперкортицизма происходит медленно —
в течение 4–8 нед. Явления передозировки часто отмечают при
назначении синтетических глюкокортикоидов, таких как декса-
метазон.
Для коррекции минералокортикоидной недостаточности при-
меняют флудрокортизон по 0,05–0,2 мг внутрь 1 раз в сутки утром
натощак.
Примерные схемы лечения.
Гидрокортизо
•
н 10 мг внутрь после завтрака, 5 мг в 16:00–
18:00;
+
•
флудрокортизон 0,1 мг
1
/
2
таблетки внутрь утром.
Гидрокортизо
•
н 10 мг внутрь после завтрака, 5 мг после обе-
да, 5 мг после ужина;
+
•
флудрокортизон 0,1 мг 1 таблетка внутрь утром.
Гидрокортизо
•
н 15–20 мг после завтрака, 5–10 мг в 16:00–
18:00;
+
•
флудрокортизон 0,1 мг 1
1
/
2
таблетки внутрь утром.
Преднизолон 5,0–7,5 мг после завтрака, гидрокортизон
•
10 мг после обеда, 5 мг после ужина;
+
•
флудрокортизон 0,1 мг 1 таблетка внутрь утром.
Дозу препарата подбирают в зависимости от тяжести заболева-
ния, степени компенсации, состояния больного (стресс, покой).
Анаболические стероиды при ХНН назначают лицам обоих по-
лов, так как ЗГТ глюко- и минералокортикоидами не устраняет
этого дефицита. Лечение анаболическими стероидами проводят
курсами 2–3 раза в год. Нандролон,
содержащий 50 мг нандролона
деканоата в 1 мл, назначают глубоко внутримышечно 25–100 мг
каждые 3–4 нед в течение 3 мес через три, у женщин — во вторую
фазу менструального цикла.
Особые случаи.
Любой стресс — эмоциональные и физические перегруз-
•
ки, повышение температуры тела, травмы, оперативные
вмешательства (без общей анестезии) — может спрово-
цировать повышенную потребность в глюкокортикоидах.
В таких ситуациях необходимо на некоторый период време-
526
Глава 14
•
Болезни надпочечников
ни увеличивать дозу гормонов в 2–5 раз по сравнению с под-
держивающей. Ударные дозы снижают через 1–2 дня после
стрессовой ситуации.
При хирургических операциях в условиях общей анестезии
•
необходимо парентеральное введение гидрокортизона: при
плановых вмешательствах — 50–100 мг гидрокортизона
внутримышечно накануне операции вечером и в день опе-
рации утром, внутривенное введение гидрокортизона — по
50–100 мг во время операции и каждые 6–8 ч в первые сутки
после нее. Прекращают внутривенное введение гормонов,
когда пациент может принимать таблетированные формы
препаратов. При необходимости продолжают внутримы-
шечные инъекции гидрокортизона. При операции в экстрен-
ных условиях дозировку глюкокортикоидов увеличивают в
зависимости от состояния пациента.
При выраженной декомпенсации и/или невозможности
•
приема внутрь (отсутствие аппетита, рвота вследствие интер-
куррентного заболевания, бессознательное состояние и т.п.)
глюкокортикоиды вводят парентерально. Рекомендуют вну-
тримышечные инъекции гидрокортизона 3–4 раза в сутки в
дозе 50, 75, 100 мг с постепенным ее снижением и переводом
больного на прием препаратов внутрь.
Во время беременности дозы заместительной терапии уве-
•
личивают после 3-го месяца. При родах гормоны вводят,
как при плановых операциях.
У больных с сочетанием ХНН и гипотиреоза сначала доби-
•
ваются полной компенсации НН, а затем начинают лечение
тиреоидными препаратами (поскольку тиреоидные гормо-
ны ускоряют распад кортизола и могут вызвать аддисони-
ческий криз).
Если доза применяемых препаратов велика (>3 мг/сут), а ком-
пенсации НН не наступает, проводят поиск возможных причин
нарушения самочувствия пациента: проверяют срок годности ЛС,
проводят обследование для исключения очагов хронической ин-
фекции, возможных сопутствующих инфекционных заболеваний.
При НН часто наблюдают снижение иммунитета и течение воспа-
лительных заболеваний без обычной клинической симптоматики
(повышение температуры, болевой синдром).
Дальнейшее ведение
При стабильном состоянии больного плановое обследование
необходимо проводить 1 раз в год. В него включают:
направленный сбор анамнеза для выяснения общего состоя-
•
ния, состояния аппетита, физической активности;
измерение массы тела;
•
измерение ЧСС, АД стоя и сидя;
•
исследование электролитов крови, глюкозы плазмы крови
•
натощак;
527
Глава 14
•
Болезни надпочечников
оценку минералокортикоидной активности ренина и глюко-
•
кортикоидной активности АКТГ плазмы крови;
денситометрию при дозе глюкокортикоидов более 30 мг/сут.
•
Определение кортизола в плазме крови и свободного кортизола
в суточной моче неинформативно для оценки адекватности лече-
ния (на фоне терапии не проводят).
Пациента информируют о заболевании, предупреждают о не-
обходимости постоянно иметь запас указанных препаратов в та-
блетках (гидрокортизон, преднизолон) и ампулах.
ФЕОХРОМОЦИТОМА
Феохромоцитома — опухоль из хромаффинной ткани, проду-
цирующая биологически-активные вещества (адреналин, нора-
дреналин, дофамин).
Этиология
Спорадические формы (70%).
•
Семейные (наследственные) формы (30%).
•
Синдромы МЭН 2а и 2б.
✧
SDH-синдром.
✧
Болезнь фон Хиппеля–Линдау.
✧
Болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз I типа).
✧
Патогенез
Один из факторов, влияющих на колебания АД при феохро-
моцитоме, — значительное депо невостребованных катехола-
минов в окончаниях симпатических нервов. Любая стимуляция
симпатической системы может спровоцировать криз, вызванный
нейрогенными эффектами норадреналина, выброшенного из си-
наптического депо, а не из хромаффинной опухоли. В этом случае
значительного повышения уровня катехоламинов не будет.
Клинические проявления феохромоцитомы крайне разно-
образны, что объясняется многими причинами:
вариабельностью развития рецепторного аппарата к кате-
•
холаминам в различных органах;
избыточным депонированием норадреналина за счет меха-
•
низма обратного нейронального захвата в пресинаптиче-
ских окончаниях симпатической нервной системы;
расстройством рецепторной чувствительности на фоне дли-
•
тельно существующей гиперкатехоламинемии;
нарушением общего системного контроля за гемодинами-
•
кой в условиях возникающей у пациентов с феохромоцито-
мой относительной гиповолемией;
внутриопухолевым метилированием адреналина, норадрена-
•
лина и дофамина, что приводит к образованию неактивных
фракций катехоламинов (метанефрина, норметанефрина и
метокситирамина).
528
Глава 14
•
Болезни надпочечников
Среди причин, влияющих на уменьшение объема циркули-
рующей жидкости у пациентов с феохромоцитомами, отмечают
централизацию кровообращения. Это происходит вследствие по-
вышения периферического сосудистого сопротивления и эффекта
шунтирования. Весомый компонент в формировании гиповоле-
мии — выход жидкости из сосудистого русла в третье простран-
ство. Это происходит в результате изменения проницаемости
сосудистой стенки из-за стойкой вазоконстрикции и вследствие
формирования фибромускулярной дисплазии при длительном
сосудистом спазме. Немаловажные моменты, влияющие на воз-
никновение гиповолемии, — повышенная потливость и хрониче-
ские запоры.
Гиповолемия при феохромоцитоме — один из ведущих син-
дромов, определяющих тяжесть состояния больного. Оказывая
маскирующее влияние на результаты измерения перифериче-
ского АД, что зачастую приводит к диагностическим ошибкам и
неправильным лечебным решениям, синдром гиповолемии в зна-
чительной степени ответственен за нарушения микроциркуляции
в жизненно важных органах.
В патогенезе изменений со стороны сердечно-сосудистой систе-
мы важную роль играет возникновение морфологических изме-
нений в миокарде на фоне гиперкатехоламинемии. Одно из самых
частых заблуждений, которое приводит к позднему выявлению
феохромоцитомы, — гипердиагностика ишемии миокарда. Необ-
ходимо отметить, что как электрокардиографические, так и лабо-
раторные признаки разрушения миокардиоцитов неспецифичны.
Возникновение аритмий, некрозов миокарда, лабораторного
цитолитического синдрома и электро- и эхокардиографических
изменений в подавляющем большинстве наблюдений феохромо-
цитомы не связано с изменениями коронарного кровообращения.
Основная причина кардиотоксических изменений при гиперкате-
холаминемии — внутриклеточное нарушение действия ферментов,
ответственных за процесс фосфорилирования. Это приводит к из-
менению меж- и внутриклеточного ионообмена и окислительного
внутриклеточного цикла (так называемой токсической катехола-
миновой миокардиодистрофии). Высокая постнагрузка на фоне
некоронарогенной миокардиодистрофии или некроза миокарда
может привести к возникновению острой левожелудочковой не-
достаточности (сердечной астме, отеку легких). При длительном
анамнезе феохромоцитомы и прогрессирующем кардиосклерозе
на фоне гипертрофии миокарда возникает концентрическая, а за-
тем дилатационная кардиомиопатия, неизбежно приводящая к
ХСН. Пароксизмы нарушения сердечного ритма — фактор высо-
кого риска внезапной сердечной смерти у этих больных.
Катехоламиновый шок — наиболее опасное проявление фе-
охромоцитомы. При его развитии отмечают стойкую неуправля-
емую гипотонию на фоне нарушений сердечного ритма, которые
приводят к неэффективному сердечному выбросу. Это связано, с
529
Глава 14
•
Болезни надпочечников
одной стороны, с изменением чувствительности адренорецепто-
ров на фоне постоянной интенсивной стимуляции, истощением
клеток проводящей системы сердца, а с другой — с изменением
механизмов инактивации катехоламинов.
Немаловажный фактор в нарастающей гипотонии — ги-
поволемия, которая прямо пропорционально соответствует
интенсивности и продолжительности катехоламиновой инток-
сикации. При катехоламиновом шоке возникает парадоксальная
ситуация, когда в центральных сосудах отмечают вазоконстрик-
торный статус (систолическое АД в аорте на уровне 300 мм рт.ст.
и более) и сосудистую гипотонию на периферии. Проводимые в
этих условиях лечебные мероприятия не способствуют ни улуч-
шению состояния больного, ни правильному диагнозу.
Из имеющих клиническое значение патофизиологических
эффектов при феохромоцитоме необходимо обратить внимание
на возникновение вторичного диабета или нарушения толерант-
ности к глюкозе, что обусловлено ускорением гликогенолиза в
печени, уменьшением выработки инсулина за счет стимуляции
α
-адренорецепторов ПЖ.
Классификация
Представлена в табл. 14-6.
Таблица 14-6.
Классификация феохромоцитомы
Критерий
Форма
Рубрификация
Локализация
Надпочечниковая
(90%)
Двусторонняя (10–15%) — синхронная или
метахронная
Односторонняя
Вненадпочечни-
ковая
Паравертебральные симпатические ганглии
Внутри- и внеорганные скопления
хромаффинной ткани
Хемодектомы (
glomus carotis
, внутреннее ухо)
Клиническое
течение
Бессимптомная
форма
–
Симптоматическая
гипертензия
Пароксизмальная форма
Персистирующая форма
Смешанная форма
Атипичная форма
Гипотоническая форма
В сочетании с гиперкортицизмом
Тяжесть
состояния
Тяжелое течение
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой,
цереброваскулярной или азотвыделительной
систем, проявления тяжелого диабета
Средней тяжести
Частые кризы, отсутствие осложнений,
патогенетически связанных с
феохромоцитомой
Легкое течение
Редкие кризы или бессимптомная форма