ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7826
Скачиваний: 16
535
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
диализирующего раствора без кальция или с низким содер-
жанием этого электролита позволяет за 24–48 ч вывести из
организма до 5,0–12,5 ммоль/л (200–500 мг/дл) кальция
и снизить его концентрацию в крови на 0,7–3,0 ммоль/л
(3–12 мг/дл) под контролем содержания фосфора в крови.
Параллельно с этим показано введение бисфосфонатов —
антирезорбтивных препаратов, непосредственно снижающих
содержание кальция в крови. Они эффективны при гиперкальци-
емии любого генеза. При паранеопластической гиперкальциемии
назначают памидроновую кислоту в дозе 15–90 мг однократно
внутривенно капельно в течение 4–6 ч, ибандроновую кислоту
в дозе 2–6 мг однократно внутривенно капельно в 500 мл 0,9%
раствора хлорида натрия или 5% раствора декстрозы в течение
2 ч, золедроновую кислоту — по 4–8 мг. Альтернативным препа-
ратом служит кальцитонин в дозе 4–8 ЕД/кг массы тела (200–500
ЕД) в сутки внутримышечно, внутривенно или подкожно каждые
6–12 ч.
Гиперкальциемический криз при первичном гиперпаратиреозе
считают показанием для экстренной операции — удаления адено-
мы околощитовидной железы.
Классификация
Степени повышения концентрации кальция в крови.
Легкая — повышение содержания общего кальция в крови до
•
3 ммоль/л (12 мг/дл), свободного кальция — до 2 ммоль/л
(8 мг/дл).
Умеренная — повышение содержания общего кальция в крови
•
до 3,0–3,5 ммоль/л (12–14 мг/дл), свободного кальция — до
2,0–2,5 ммоль/л (8–10 мг/дл).
Тяжелая — содержание общего кальция в крови превышает
•
3,5 ммоль/л (14 мг/дл), свободного кальция — 2,5 ммоль/л
(10 мг/дл).
Клиническая характеристика
Умеренная и тяжелая гиперкальциемия оказывают выражен-
ное воздействие на различные системы органов (табл. 15-1).
Таблица 15-1.
Клинические проявления гиперкальциемии
Системы органов
Симптомы
Нервная
Нарушения сознания (от небольшой депрессии, слабости и
заторможенности до галлюцинаций, дезориентации и комы)
Мочевыделительная
Нарушение концентрационной функции почек, полиурия
до 3–5 л/сут, дегидратация, потеря натрия, калия, магния,
фосфора, снижение скорости клубочковой фильтрации,
олигоурия
Сердечно-сосудистая
Увеличение АД, укорочение интервала
Q–T
и удлинение
интервала
P–R
и комплекса
QRS
, АВБ, иногда асистолия
ЖКТ
Снижение аппетита, тошнота, рвота, запоры, язва желудка и
двенадцатиперстной кишки, панкреатит
536
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
При длительной умеренной или высокой гиперкальциемии
возможны нефрокальциноз и обызвествление кожи, сосудов, лег-
ких, сердца и желудка.
Поскольку основными причинами повышения концентрации
кальция в крови бывают первичный гиперпаратиреоз и костные
метастазы, при гиперкальциемии пациенты часто жалуются на
боли в костях и суставах.
Гиперкальциемический криз — осложнение тяжелого гиперпа-
ратиреоза, возникающее на фоне резкого повышения содержания
кальция в крови при инфекционных заболеваниях, переломах,
длительной иммобилизации, беременности, приеме антацидов.
При этом зависимость степени проявлений от содержания каль-
ция может не быть линейной. Криз характеризуется внезапным
развитием лихорадки, судорог, тошноты, боли в мышцах и су-
ставах, острой боли в животе, неукротимой рвоты, спутанности
сознания, ступора, комы. В 57–60% случаев криз заканчивает-
ся летально.
Этиология
Почти в 90% случаев причиной гиперкальциемии бывают
•
первичный (иногда третичный на фоне ХПН) гиперпара-
тиреоз или паранеопластический процесс, приводящие к
выраженной активации процессов костной резорбции. Ги-
перкальциемию отмечают как при множественных, так и
при солидных опухолях (РМЖ, опухолях легких и почек),
гемобластозах (миеломной болезни, лимфомах, лимфогра-
нулематозе, лейкозах), лейкемии. Реже она возникает при
раке толстой кишки и простаты. Возможны эктопические
раковые образования неоколощитовидной железы, которые
выделяют ПТГ (чаще это РМЖ).
Гиперкальциемию обнаруживают более чем у 30% больных
•
РМЖ и обширными костными метастазами, принимающих
эстрогены или антиэстрогены, а также при введении изотре-
тиноина.
При иммобилизации и болезни
•
Педжета гиперкальциемия
возникает в результате усиления костной резорбции.
Гипертиреоз вследствие активизации костной резорбции
•
сопровождается умеренной гиперкальциемией в 15–20%
случаев. При достижении эутиреоидного состояния содер-
жание кальция в крови нормализуется.
Повышенное всасывание кальция — редкое состояние, ко-
•
торое при сочетании с гипокальциурией может приводить к
гиперкальциемии, что отмечают при ХПН (до 50% случаев)
и молочно-щелочном синдроме. Кальций активно и пассив-
но всасывается в тонкой кишке. Активный транспорт, сти-
мулируемый метаболитами витамина D, физиологически
более важен.
537
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
Гипервитаминоз D наблюдают при длительном приеме вита-
•
мина D в дозе более 50 000 МЕ/сут, что может происходить
при лечении некоторых дерматозов (кальципотриолом,
кальцитриолом), гипопаратиреоза. Кальцитриолиндуциро-
ванная гиперкальциемия может иметь эндогенное проис-
хождение, в частности, ее регистрируют при хронических
гранулематозах (саркоидозе), злокачественной лимфоме,
феохромоцитоме и акромегалии в составе МЭН-синдрома, а
также на фоне идиопатической гиперпродукции кальцитри-
ола, при которой показано назначение глюкокортикоидов.
Длительный прием препаратов лития может приводить к
•
легкому хроническому гиперпаратиреозу и умеренной ги-
перкальциемии, которые исчезают на фоне отмены ЛС. В
случае сохранения гиперкальциемии необходимо исклю-
чить первичный гиперпаратиреоз.
К гиперкальциемии также могут приводить длительный при-
•
ем тиазидных диуретиков и теофиллиновая интоксикация.
ОНН и ХНН сопровождаются повышением костной резорб-
•
ции, канальцевой реабсорбции кальция, гемоконцентраци-
ей и, возможно, увеличением связывания кальция с белками
крови, что вызывает гиперкальциемию, для купирования
которой назначают глюкокортикоиды в течение нескольких
дней.
Острая почечная недостаточность на фоне острого некроза
•
скелетных мышц в течение диуретической фазы сопрово-
ждается гиперкальциемией, обусловленной высвобождени-
ем кальция, ранее депонированного в поврежденной мышце,
реакцией на гиперфосфатемию, умеренным вторичным ги-
перпаратиреозом, повышением содержания кальцитриола в
крови. Концентрация кальция нормализуется после транс-
плантации почки.
Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия — ред-
•
кое заболевание с аутосомно-доминантным наследованием,
характеризующееся умеренной гиперкальциемией, гипо-
кальциурией (вследствие повышения реабсорбции кальция
в канальцах почек), нормальным или умеренно повышен-
ным содержанием магния и ПТГ в крови. Причиной этого
нарушения является мутация, приводящая к снижению
чувствительности кальцийчувствительных рецепторов в
клетках околощитовидной железы и почек. По этой при-
чине для поддержания нормальной концентрации ПТГ (для
предотвращения ее повышения) необходимо более высокое
содержание кальция в крови. У большей части пациентов с
этим заболеванием отмечают симптомы гиперкальциемии,
однако терапию не проводят. После субтотальной парати-
реоидэктомии гиперкальциемия не исчезает.
Метафизарная хондродисплазия
•
Янсена — редкая форма
карликовости, которая связана с бессимптомной, но вы-
538
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
раженной гиперкальциемией и гипофосфатемией. При-
чиной болезни является мутация гена рецептора ПТГ и
ПТГ-подобного пептида. Клетки околощитовидной железы
в норме, содержание ПТГ и ПТГ-подобного пептида в крови
в норме или снижено.
Врожденный дефицит лактазы сопровождается гиперкаль-
•
циемией и кальцинозом мозгового вещества почек у ново-
рожденных вследствие увеличения всасывания кальция
в подвздошной кишке в присутствии негидролизованной
лактозы. Гиперкальциемия быстро купируется после вве-
дения безлактозной диеты, но нефрокальциноз может со-
храниться.
Патогенез
Содержание кальция в крови — одна из наиболее постоянных
величин в организме. Истинная гиперкальциемия возникает, ког-
да концентрация кальция в крови превышает выделение кальция
с мочой или содержание в костях. При гипервитаминозе D увели-
чиваются кишечное всасывание кальция и костная резорбция, а
первичный гиперпаратиреоз ассоциирован с усилением костной
резорбции, канальцевой реабсорбцией кальция и синтезом каль-
цитриола в почках.
Вследствие прямого токсического действия повышенного со-
держания кальция на процессы канальцевой реабсорбции при
гиперкальциемии происходит нарушение концентрационной
функции почек. Выраженная дегидратация сопровождается
снижением скорости клубочковой фильтрации, поэтому полиу-
рическая стадия сменяется олигоурической, что еще более спо-
собствует увеличению гиперкальциемии.
Одновременно с этим появляются симптомы гиперкальциеми-
ческого поражения нервной системы, выражающиеся на ранних
этапах нарушением сознания от небольшой депрессии, слабости и
заторможенности до галлюцинаций, дезориентации и комы.
При умеренном повышении концентрации кальция в крови со-
кратимость миокарда может возрастать, но при содержании этого
иона в крови более 3,5 ммоль/л (14 мг/дл) сократимость миокар-
да, наоборот, снижается. При гиперкальциемии может повышать-
ся АД, а также усиливаться токсичность сердечных гликозидов.
Гипокалиемия, развивающаяся вследствие нарушения концентра-
ционной функции почек, способствует потенцированию проарит-
могенного эффекта повышенного содержания кальция в крови.
Тяжелая гиперкальциемия может быть непосредственной причи-
ной АВ-блокады и других нарушений проведения вплоть до оста-
новки сердца и внезапной смерти. Однако клинически значимые
состояния, связанные с этими нарушениями функционирования
миокарда при электролитных нарушениях, при гиперкальциеми-
ческом кризе возникают сравнительно редко. Основными причи-
нами смерти бывают угнетение деятельности ЦНС и кома.
539
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
Псевдогиперкальциемия — повышение концентрации общего
кальция в крови вследствие гиперальбуминемии в результате вы-
раженной дегидратации либо при миеломной болезни. Содержа-
ние свободного кальция в этих ситуациях бывает нормальным.
Диагностика
Анамнез
Следует уточнить причину гиперкальциемии, выявить заболева-
ние, ставшее причиной повышения содержания кальция в крови.
Физикальное обследование
Можно выявить изменения костей скелета, походки, обнару-
жить участки кожного обызвествления.
Лабораторные исследования
Для подтверждения гиперкальциемии.
Двукратное определение концентрации общего кальция в
•
крови (необязательно натощак).
Исследование содержания свободного кальция в крови.
•
Для диагностики причины гиперкальциемии.
Биохимический анализ крови (определение концентрации
•
фосфора, магния, белка, креатинина, мочевины в крови).
Определение показателей костного метаболизма.
•
Исследование содержания ПТГ и ПТГ-подобных пептидов
•
в крови.
Определение белка Бенс–Джонса в моче.
•
Оценка экскреции кальция с мочой.
•
К признакам паранеопластической гиперкальциемии относят:
повышение в крови уровня ПТГ-подобных пептидов, низкое со-
держание фосфата, ПТГ1–84 и 25(OH)D
3
, увеличение концен-
трации нефрогенного цАМФ и нормальную либо повышенную
экскрецию кальция с мочой.
При гиперкальциемии, обусловленной миеломной болезнью,
выявляют белок Бенс–Джонса в моче, повышение СОЭ и нормо-
фосфатемию.
Инструментальные исследования
Типичные признаки гиперкальциемии на ЭКГ: укорочение
•
интервала
Q–T
, удлинение интервала
P–R
и комплекса
QRS
.
При рентгенографии кистей, различных частей скелета:
•
участки субпериостальной резорбции и кисты, очаги мета-
статического остеолизиса.
Остеоденситометрия показана для диагностики остеопении
•
(остеопороза) различных отделов осевого скелета.
УЗИ почек: нефролитиаз, изменение паренхимы почек.
•
Лечение
После купирования угрожающего состояния (тяжелой гипер-
кальциемии) лечение гиперкальциемии следует продолжить.
При паранеопластической гиперкальциемии назначают пами-
дроновую кислоту 1 раз в 4–6 нед в течение 2–5 лет. Эффективна