ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7827
Скачиваний: 16
540
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
также комбинация памидроновой кислоты и кальцитонина. По-
вторную инфузию ибандроновой кислоты проводят через 18–
19 сут после введения 2–4 мг или через 26 сут после применения
препарата в дозе 6 мг. Лечение кальцитонином продолжают в
дозе 200–400 ЕД ежедневно внутримышечно, подкожно или
интраназально. Для предупреждения привыкания к нему на-
значают глюкокортикоиды, которые способствуют снижению
концентрации кальция в крови, уменьшая его кишечную абсорб-
цию. Показанием к применению глюкокортикоидов, поскольку
они имеют цитостатический эффект, служат также гемобласто-
зы (миеломная болезнь, метастазы РМЖ в кости). Преднизолон
назначают в суточной дозе 40–100 мг в течение не более 10 сут.
При тяжелой паранеопластической гиперкальциемии, резистент-
ности к бисфосфонатам можно использовать митомицин (проти-
воопухолевый препарат, подавляющий синтез РНК, в том числе в
остеокластах) в дозе 25 мкг/кг массы тела (10% обычной химио-
терапевтической дозы), которую вводят в течение 4 ч ежедневно
на протяжении 3–4 сут. Нитрат галлия способствует снижению
мобилизации кальция из костей, связываясь с гидроксиапатитом
и уменьшая его растворимость. Препарат вводят внутривенно ка-
пельно непрерывно в течение 5 сут.
В случае умеренной гиперкальциемии при бессимптомном и
легком первичном гиперпаратиреозе и других состояниях экс-
тренная инфузионная терапия не показана. Достаточно назначить
бисфосфонаты внутрь: алендроновую кислоту в дозе 10 мг 1 раз в
сутки, или 70 мг 1 раз в неделю, натощак.
Кальцитриолиндуцированная гиперкальциемия бывает крат-
ковременной вследствие короткого периода полураспада, поэтому
следует только отменить препарат и увеличить прием жидкости
или внутривенно назначить 0,9% раствор хлорида натрия.
Кальцидиолиндуцированная гиперкальциемия бывает более
длительной, поэтому может появиться необходимость назначе-
ния глюкокортикоидов и бисфосфонатов.
При гипофосфатемии применяют фосфаты внутрь в дозе
1000–1500 мг/сут в пересчете на фосфор, в несколько приемов.
Максимальная доза составляет 3000, а при внутривенном введе-
нии (в течение 4–6 ч) — 1000 мг/сут. Фосфаты противопоказаны
при гиперфосфатемии и концентрации общего кальция в крови
более 3 ммоль/л, поэтому их не используют для купирования ги-
перкальциемического криза.
СИНДРОМ ГИПОКАЛЬЦИЕМИИ
Синдром гипокальциемии обусловлен либо увеличением вы-
хода ионизированного кальция из кровотока (вследствие отложе-
ния в тканях, включая кость, потери с мочой или увеличенным
связыванием кальция в сыворотке), либо уменьшением поступле-
ния кальция в циркуляцию (синдром мальабсорбции, снижение
541
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
костной резорбции). Синдром развивается вследствие понижения
концентрации ионизированного кальция в плазме крови ниже
минимально допустимого значения.
Неотложные мероприятия
Необходимы при остро развившейся и выраженной гипо-
кальциемии, когда уровень общего кальция менее 1,9 ммоль/л
(7,6 мг%).
Проявления выраженной гипокальциемии
— острые сим-
птомы нервно-мышечной возбудимости: парестезии,
судороги,
эпилептиформные приступы, остановка дыхания, ларингоспазм,
бронхоспазм.
Наряду с низкой концентрацией общего кальция в сыворотке
крови определяется низкий уровень ионизированного кальция
(<0,9 ммоль/л), иногда возможно развитие гипомагниемии (чаще
наблюдается при алкоголизме, выраженной мальабсорбции и в
ранний послеоперационный период после паратиреоидэктомии).
Лечение острой гипокальциемии
зависит от ее выраженно-
сти, тяжести симптомов повышенной нервно-мышечной возбуди-
мости и ответа на лечение.
Внутривенное медленное (в течение 5 мин) введение от10–
•
20 до 50 мл 10% раствора кальция глюконата, разведенного
в 50–200 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хло-
рида натрия. Вливание можно повторить при отсутствии
положительной динамики в состоянии пациента или сохра-
нении низкого уровня кальция в течение 30 мин.
При продолжающейся гипокальциемии внутривеннно ка-
•
пельно вводят 100 мл 10% раствора кальция глюконата в
1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Начинают инфу-
зию со скоростью 50 мл/ч, затем титруют для поддержания
уровня кальция в крови в нормальных пределах. В среднем
вводят за 4–6 ч 15 мг/кг массы тела элементарного кальция,
увеличивая его уровень в крови на 0,5–0,75 ммоль/л. Если
гипокальциемия сохраняется, назначают внутрь витамин D.
В острой ситуации предпочтительны активные метаболиты
или их аналоги, так как они обладают более быстрым дей-
ствием. Доза альфакальцидола или кальцитриола составля-
ет 0,5–3,0 мкг/сут.
У части пациентов с гипокальциемией может снизиться уро-
•
вень магния в крови. Его надо скорректировать до того, как
нормализуется уровень кальция. При гипомагниемии вводят
внутривенно струйно за 10–20 мин 2 г сульфата магния, по-
том — капельно 1 г в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида
за час. Восполнение дефицита магния продолжают до дости-
жения его уровня в крови более 0,4 ммоль/л. Если гипокаль-
циемия была связана с потерей магния, то восстановление
уровня кальция происходит в промежутке от нескольких ми-
нут до часа после нормализации уровня магния в крови.
542
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
Классификация
Гипокальциемия.
Обусловленная низкой концентрацией ПТГ в крови.
•
Обусловленная резистентностью к ПТГ, наблюдается при
•
повышенном его содержании.
Клиническая картина
Бессимптомное течение — при содержании общего кальция
•
в сыворотке крови 2,0–2,2 ммоль/л.
С симптомами — при более низких значениях общего каль-
•
ция в сыворотке крови:
повышенная нервно-мышечная возбудимость:
✧
ларингоспазм, бронхоспазм;
–
парестезии (чаще в пальцах рук, ног, вокруг рта);
–
симптомы Хвостека и Труссо;
–
тетания, карпопедальный спазм, судороги;
–
удлинение интервала
–
Q–T
на ЭКГ;
эктопическая кальцификация (например, в базальных
✧
ганглиях, что может сопровождаться экстрапирамидны-
ми нарушениями);
субкапсулярная катаракта.
✧
Этиология и патогенез
Концентрация внеклеточного кальция жестко регулируется в
узких физиологических пределах; основные регулирующие гор-
моны — ПТГ, витамин D и его активные метаболиты. Околощито-
видные железы секретируют ПТГ в зависимости от концентрации
ионизированного кальция в плазме.
Причины гипокальциемии: снижение ПТГ или развитие рези-
стентности к его действию, прием некоторых ЛС и др. Заболева-
ния, связанные с развитием гипокальциемии, могут происходить
либо вследствие деструкции околощитовидных желез, либо в
результате их недоразвития, либо при нарушении действия ПТГ
на органы-мишени. Эти болезни могут быть обусловлены генети-
ческой патологией: дефектом рецептора ПТГ или ПТГ-подобного
пептида, а также нечувствительностью к ПТГ.
Гипокальциемия вследствие низкого уровня ПТГ (гипопа-
•
ратиреоза).
Агенезия околощитовидных желез (в том числе синдром
✧
ди Джорджи).
Деструкция околощитовидных желез:
✧
инфильтрация метастазами или поражение при си-
–
стемных заболеваниях соединительной ткани;
в результате облучения;
–
после операций на ЩЖ или околощитовидной железе.
–
Аутоиммунное поражение околощитовидных желез.
✧
изолированное;
–
543
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
полигландулярное (тип I).
–
Снижение секреции ПТГ:
✧
гипомагниемия;
–
дефекты гена ПТГ;
–
неонатальная гипокальциемия (связанная с гипер-
–
кальциемией матери);
синдром голодных костей (после паратиреоидэкто-
–
мии);
мутации кальцийчувствительного рецептора.
–
Гипокальциемия при высоком уровне ПТГ (вторичный ги-
•
попаратиреоз).
Дефицит витамина D:
✧
болезни печени;
–
мальабсорбция
–
;
недостаток питания, инсоляции;
–
острая или хроническая почечная недостаточность.
–
Резистентность к витамину D:
✧
дефекты рецепторов к витамину D;
–
почечная канальцевая дисфункция (синдром Фанко-
–
ни).
Резистентность к ПТГ (псевдогипопаратиреоз, гипомаг-
✧
ниемия).
Гипокальциемии, вызванные приемом ЛС.
•
Донаторы кальция (гемотрансфузии цитратной крови,
✧
прием фосфатов).
Ингибиторы костной резорбции (бисфосфонаты, каль-
✧
цитонин).
Препараты, нарушающие метаболизм витамина D (про-
✧
тивосудорожные, кетоконазол).
Прочие гипокальциемии, вызванные:
•
генетической патологией околощитовидных желез
✧
(табл. 15-2);
гипервентиляцией;
✧
массивным лизисом опухоли;
✧
остеобластическими метастазами;
✧
острым панкреатитом;
✧
острым рабдомиолизом;
✧
токсическим шоком.
✧
Таблица 15-2.
Гипокальциемия, вызванная генетической патологией околощитовидных
желез
Заболевание
Тип наследования
Ген, продукт
экспрессии
Локализация
гена
Изолированный гипопара-
тиреоз
Аутосомно-
доминантный
Аутосомно-
рецессивный
X-связанный, рецес-
сивный
ПТГ
GCMB
SOX3
11p15
11p15,6p23–24
Xq26–27
544
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
Гипокальциемическая гипер-
кальциурия
Аутосомно-
доминантный
СаSR
3q21.1
Гипопаратиреоз, ассоцииро-
ванный с синдромами:
– ди Джорджи
Аутосомно-
рецессивный
TDX1
22q11.12/10p
– HDR
GATA3
10p13–14
– Кенни–Кейффи (Kenney-
Caffey), Саньяд–Сакати
(Sanjad-Sakati)
TBCE
1q-43–44
Нефропатия, глухота
Аутосомно-
доминантный
?
?
Неврогенная глухота без ре-
нальной дисплазии
Псевдогипопаратиреоз (тип Ia) Аутосомно-
доминантный
GNAS1
,
экзоны 1–13
делеции
20q13.3
Псевдогипопаратиреоз (тип Ib)
Диагностика
Анамнез
Обращают внимание на заболевания, перечисленные в
•
табл. 15-2.
Выявляют наличие судорог, случаев внезапной потери со-
•
знания, жалоб на снижение памяти, боли в области больше-
берцовых и костей предплечья, ключиц, грудины.
Наличие катаракты.
•
Сведения о ХПН, патологии ЖКТ.
•
Особое внимание уделяют возможности развития постопе-
•
рационного гипопаратиреоза.
Физикальное обследование
Судорожные сокращения мышц различных групп:
•
ларингоспазм, бронхоспазм;
✧
ЖКТ (дисфагия, рвота, диарея или запоры);
✧
скелетных (парестезии, фибриллярные подергивания,
✧
тонические судороги).
Вегетативные нарушения (жар, озноб, головокружение,
•
боли в области сердца, сердцебиение).
Трофические нарушения (
•
катаракта, дефекты эмали зубов,
ломкость ногтей, нарушение роста волос, раннее поседе-
ние).
Изменения психики (неврозы, снижение памяти, бессонни-
•
ца, депрессия).
Лабораторные исследования
Для подтверждения гипокальциемии необходимо определе-
•
ние содержания:
общего кальция в сыворотке крови (2–3 раза);
✧
ионизированного кальция в плазме (особенно при ати-
✧
пичных симптомах гипокальциемии, у пациентов с гипо-
альбуминурией).