ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7823
Скачиваний: 16
545
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
Если недоступно прямое измерение содержания ионизиро-
ванного кальция, определяют уровень альбумина в крови и рас-
считывают концентрацию общего кальция в зависимости от его
уровня. Концентрация общего кальция снижается на 0,2 ммоль/л
при падении уровня альбумина на 10 г/л. При содержании общего
кальция 2,0 ммоль/л скорректированная на альбумин истинная
концентрация кальция составит 2,4 ммоль/л, что укладывается в
нормальные значения.
При отсутствии ХПН, острого панкреатита, билиарного цир-
роза, синдромов клеточного лизиса наиболее вероятные причины
гипокальциемии — нарушение секреции ПТГ и/или нечувстви-
тельность органов-мишеней, а также недостаток или патология
метаболизма витамина D.
Для уточнения причин гипокальциемии выполняют:
•
биохимический анализ крови: определение концентра-
✧
ции креатинина, билирубина, фосфата, активности ами-
лазы, АСТ, АЛТ, концентрации магния в сыворотке;
определение концентрации ПТГ;
✧
исследование содержания витамина D [25(OH)D
✧
3
]
Определение содержания магния в сыворотке крови.
•
Концентрация магния должна быть определена у каждо-
✧
го пациента с гипокальциемией, причина которой неясна.
Гипомагниемия может вызывать гипокальциемию, инду-
цируя устойчивость к ПТГ или его дефицит. Снижение
уровня магния чаще наблюдают у пациентов с мальаб-
сорбцией или алкоголизмом.
У пациентов с концентрацией магния в сыворотке более
✧
0,4 ммоль/л и у лиц без гиперфосфатемии, вызванной
ХПН или распадом тканей, должны быть обязательно
измерены уровни сывороточного фосфата, ПТГ, витами-
на D и его метаболитов.
Определение содержания фосфора в сыворотке крови.
•
Гипофосфатемия указывает либо на избыточную секрецию
✧
ПТГ, которая связана с вторичным гиперпаратиреозом на
фоне гипокальциемии (как правило, вследствие дефицита
потребления витамина D или нарушения его метаболиз-
ма), либо на низкое потребление фосфата с пищей. У па-
циентов с гипофосфатемией (за счет низкого потребления
фосфата) теоретически весь фильтруемый фосфат реаб-
сорбируется и фракционная экскреция будет менее 5%.
Фракционная экскреция фосфата более 5% может указы-
вать на фосфатурию и вторичный гиперпаратиреоз.
Гиперфосфатемия и гипокальциемия при отсутствии
✧
ХПН и признаков тканевого распада указывают на гипо-
паратиреоз или псевдогипопаратиреоз.
Измерение концентрации ПТГ в крови.
•
Дает существенную информацию у пациентов с гипокаль-
✧
циемией, но должно быть корректно интрепретировано
546
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
(при условии многократного измерения кальция). Гипо-
кальциемия — наиболее сильный стимул для секреции
ПТГ, поэтому (при сниженной или даже нормальной его
концентрации) она может быть доказательством гипопа-
ратиреоза.
Существуют варианты изменения концентрации ПТГ в
✧
зависимости от причины гипокальциемии:
концентрация может быть высокой, нормальной или
–
пониженной при гипомагниемии;
снижение концентрации у большинства пациентов с
–
гипопаратиреозом;
увеличение концентрации при псевдогипопаратиреозе
–
или патологии метаболизма витамина D, ХПН.
Нормальную концентрацию ПТГ часто определяют у
✧
пациентов с аутосомно-доминантной гипокальциемией
и при редкой патологии, характеризующейся мутацией
гена кальцийчувствительного рецептора (семейной ги-
покальциурической гиперкальциемии).
Определение концентрации кальцидиола и кальцитриола в
•
сыворотке крови.
Дефицит витамина D вызывает уменьшение кишечной
✧
абсорбции кальция, что приводит к развитию гипокаль-
циемии, а низкая концентрация кальция стимулирует
секрецию ПТГ. С другой стороны, уменьшается ингиби-
рующее действие кальцитриола на ПТГ. Дефицит вита-
мина D также уменьшает кишечную абсорбцию фосфата.
Таким образом, у пациентов с дефицитом витамина D
наблюдают мягкую или умеренную гипокальциемию и
более выраженную гипофосфатемию.
Различные варианты концентрации кальцидиола
✧
[25(ОН)D
3
] и кальцитриола [1,25(OH)
2
D
3
] в зависимости
от причины гипокальциемии.
Низкий уровень кальцидиола у пациентов с гипокаль-
–
циемией и гипофосфатемией указывает, что потре-
бление витамина D или его абсорбция и выработка в
коже снижены; другие причины: противосудорожная
терапия (фенитоин), наследственные болезни или не-
фротический синдром (при котором теряется с мочой
витамин D-связывающий белок).
Комбинация нормального или повышенного уровня
–
кальцидиола со сниженной концентрацией кальцитри-
ола указывает на ХПН или витамин D-резистентный
рахит типа 1 (дефицит почечной 1a-гидроксилазы).
Уровень кальцитриола низкий у пациентов с гипопа-
–
ратиреозом.
Наследственный витамин D
–
3
-резистентный рахит типа
2 связан с дефектом в рецепторе витамина и может
547
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
быть заподозрен, если уровень кальцитриола в крови
высокий.
Инструментальные исследования
Для дифференциальной диагностики заболеваний, связанных
с гипокальциемией, используют рентгенографию костей (при по-
дозрении на рахит или остеомаляцию), костную денситометрию
(для установления остеопении и мониторинга лечения), КТ го-
ловного мозга (в целях исключения обызвествления базальных
ядер).
Лечение
Немедикаментозное лечение
Достаточное потребление солей кальция с пищей (1500–
•
2000 мг элементарного кальция).
Минимальное использование кремов, защищающих кожу
•
от воздействия ультрафиолетовых лучей.
Пребывание на солнце (
• ≥
10–30 мин/сут).
Медикаментозное лечение
Пациенты с гипопаратиреозом нуждаются в длительной те-
рапии солями кальция и препаратами витамина D. Необходимо
поддерживать уровень кальция в крови на нижней границе нор-
мы для предотвращения гиперкальциурии и нефролитиаза. Ле-
чение заболеваний, связанных с дефицитом или нарушениями
метаболизма витамина D, требует применения адекватных форм
витамина, доз препаратов и длительного лечения).
Препараты витамина D, суточные дозы:
•
альфакальцидол — 0,5–3,0 мкг;
✧
дигидротахистерол — 0,2–1,0 мг;
✧
кальцитриол — 0,5–2,0 мкг;
✧
колекальциферол (витамин D
✧
3
) — 10 000–50 000 МЕ
(0,25–1,25 мг);
эргокальциферол (витамин D
✧
2
) — 10 000–50 000 МЕ
(0,25–1,25 мг).
У пациентов с заболеваниями почек применяют только ак-
•
тивные метаболиты витамина D (кальцитриол) и их аналоги
(альфакальцидол), поскольку у них нарушено превращение
кальцидиола [25(ОН)D
3
] в кальцитриол [1,25(ОН)
2
D
3
].
У пациентов с патологией печени применяют активные ме-
•
таболиты витамина D, так как его окисление в 25-й позиции
происходит в печени.
Лечение пациентов с витамин D
•
3
-резистентными рахитами
проводят кальцитриолом или альфакальцидолом в дозах,
превышающих стандартные в 2–3 раза.
Лечение гипокальциемии
,
вызванной дефицитом маг-
ния
, требует применения магния сульфата в сочетании с витами-
ном D и солями кальция.
Лечение симптоматической гипомагниемии необходимо на-
•
чинать с внутривенного введения магния сульфата.
548
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
Хронический дефицит магния или его бессимптомные фор-
•
мы восполняют назначением солей магния внутрь.
Основные принципы лечения и наблюдения за больными с ги-
покальциемией представлены в табл. 15-3.
Таблица 15-3.
Принципы лечения и наблюдения за больными с гипокальциемией
Категория
Что оценивать
Как оценивать
Частота ис-
следования
Примечания
Анамнез
Симптомы, указы-
вающие на неадек-
ватное лечение
Онемение вокруг
рта, парестезии,
спазмы и др. При-
знаки латентной
тетании
Один раз в
6 мес
Симптомы ги-
перкальциемии
или витамин
D-токсичности
Анорексия, тошно-
та, утомляемость,
нефролитиаз и др.
Симптомы гипер-
кальциемии
Осмотр
Признаки латент-
ной тетании
Симптомы Хвосте-
ка и Труссо
Лабора-
торное
тестирова-
ние
Адекватность
терапии
Уровень в крови
общего и/или
ионизированного
кальция
Один раз в
3–6 мес
Цель — под-
держание
концентрации
кальция на
нижней границе
нормы
Адекватность
терапии
Измерение
25(ОН)D
3
и/или
25(ОН)
2
D
3
Один раз
в год
Оценка адек-
ватности
терапии и
всасывания
при дефиците
витамина D или
нарушениях его
метаболизма
Оценка адекват-
ности терапии при
дефиците вита-
мина D
Измерение интакт-
ного ПТГ в крови
Один раз в
6 мес
Уровень ПТГ
должен нор-
мализоваться
при адекватном
восполнении
дефицита вита-
мина D
Мониторинг ток-
сичности терапии
Исследование су-
точной экскреции
кальция и креати-
нина, определение
кальция и креати-
нина в крови
Если суточная
экскреция
кальция превы-
шает 300 мг/дл,
терапия требует
коррекции
СИНДРОМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА
Синдром гиперпаратиреоза — клинический синдром, возни-
кающий вследствие гиперпродукции ПТГ в результате первично-
го поражения околощитовидных желез (объемного образования,
гиперплазии) либо на фоне нарушения фосфорно-кальциевого
обмена и костного метаболизма различного генеза.
549
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
Код МКБ-10
E21.0. Первичный гиперпаратиреоз.
Классификация
Первичный гиперпаратиреоз
— повышение продукции ПТГ
в результате развития объемного образования или гиперплазии
одной или нескольких околощитовидных желез.
По этиологии:
солитарная аденома;
•
множественные аденомы;
•
карцинома;
•
гиперплазия околощитовидных желез и первичный гипер-
•
паратиреоз в рамках синдромов МЭН 1 и МЭН 2.
Основным звеном патогенеза служит дефект кальцийчувстви-
тельных рецепторов опухолевых и гиперплазированных клеток
околощитовидных желез, порог чувствительности к кальцию кото-
рых по сравнению с нормой снижен или полностью отсутствует.
Вторичный гиперпаратиреоз
— компенсаторное повыше-
ние продукции ПТГ в ответ на гипокальциемию различного ге-
неза. Возникает:
при ХПН и других почечных заболеваниях, когда гипокаль-
•
циемия развивается в результате уменьшения массы дей-
ствующих нефронов, что приводит к гиперфосфатемии (с
последующим реципрокным снижением количества ионов
кальция в крови), снижению синтеза кальцитриола почками;
заболеваниях ЖКТ (синдроме мальабсорбции, заболевани-
•
ях печени), которые приводят к гиповитаминозу витамина
D со снижением всасывания кальция;
костных заболеваниях (остеомаляции, фиброзном остеите);
•
дефиците витамина D любой этиологии.
•
Снижение содержания кальция приводит к уменьшению коли-
чества и чувствительности кальцийчувствительных рецепторов
околощитовидных клеток. Дефицит кальцитриола приводит к
уменьшению рецепторов к нему (что снижает супрессивное дей-
ствие на продукцию ПТГ) и дополнительному уменьшению вса-
сывания кальция. Ответное повышение продукции ПТГ приводит
к активизации процессов костной резорбции, а при длительной
стимуляции — к гиперплазии околощитовидных желез.
Третичный
гиперпаратиреоз
характеризуется развитием
автономной гиперпродукции ПТГ с формированием аденомы на
фоне гиперплазии околощитовидных желез при вторичном ги-
перпаратиреозе.
С точки зрения выраженности клинических симптомов разли-
чают следующие формы гиперпаратиреоза:
бессимптомную;
•
малосимптомную;
•
манифестную.
•