Файл: endokrinologia.pdf

550

Глава 15  

•

  Нарушения фосфорно-кальциевого обмена

Клиническая картина

Яркая при первичном гиперпаратиреозе в его тяжелом про-

явлении, когда помимо основных симптомов гиперпаратиреоза 
(костных и нефрологических нарушений) присоединяются при-
знаки гиперкальциемии различной степени.

Клинические проявления вторичного и третичного гиперпара-

тиреоза обусловлены основным заболеванием.

Основные формы почечных остеодистрофий, связанных с вто-

ричным гиперпаратиреозом, — фиброзный остеит и остеомаляция.

Фиброзный 

• 

 остеит. Заболевание длительно протекает бес-

симптомно. С прогрессированием могут появляться боли в 
костях, кожный зуд, миопатия, диффузная кальцификация, 
кальцифилаксия. При тяжелом гиперпаратиреозе возника-
ют переломы костей, костные деформации. Усугубляется 
анемия, обусловленная, с одной стороны, фиброзом кост-
ного мозга, с другой — нарушением синтеза эритропоэтина 
при ХПН. Для стадии вторичного гиперпаратиреоза, про-
текающей с проявлениями фиброзного остеита, характерны 
высокий уровень ПТГ (>500 нг/мл), высокая активность 
ЩФ, гиперфосфатемия.
Остеомаляция

• 

. Характеризуется нарушениями минерали-

зации; процессы ремоделирования костной ткани резко 
замедлены. Максимальной выраженности вторичный гипер-
паратиреоз достигает у больных, длительно находящихся на 
гемодиализе, в то время как первые признаки остеомаляции 
проявляются уже на начальных стадиях ХПН. Во время ге-
модиализа дополнительное неблагоприятное влияние на 
скелет оказывает аккумуляция в организме алюминия в 
результате повышенного его поступления с содержащими 
алюминий гелями, некоторыми растворами и неочищенной 
от алюминия водопроводной водой, используемой для гемо-
диализа. Для клинической картины характерны интенсив-
ные оссалгии, частые патологические переломы в сочетании 
с поражением ЦНС. Изменения в костях могут доходить до 
угнетения кроветворения. Энцефалопатия варьирует от бес-
симптомных изменений на электроэнцефалограмме до диа-
лизной деменции.

Третичный гиперпаратиреоз клинически протекает как выра-

женная форма вторичного гиперпаратиреоза. Содержание ПТГ в 
крови при этом превышает нормальный уровень в 10–20 раз.

Диагностика

Строится на выявлении повышенного уровня ПТГ и (для опре-

деления патогенетических звеньев и дальнейшей тактики веде-
ния) уровня кальция и фосфора в сыворотке крови.

Исследование уровня ПТГ необходимо проводить:

при выявлении снижения либо повышения содержания 

• 

кальция и фосфора в сыворотке крови;

551

Глава 15  

•

  Нарушения фосфорно-кальциевого обмена

любых метаболических нарушениях костной системы;

• 

частых нетравматических переломах;

• 

рецидивирующей мочекаменной болезни;

• 

ХПН различной степени выраженности;

• 

частом рецидивировании язвенной болезни желудка и две-

• 

надцатиперстной кишки;
диарее, аритмиях и длительных психоневрологических рас-

• 

стройствах.

Анамнез

По данным анамнеза, при наличии жалоб на рецидивирую-

щую мочекаменную болезнь или частые нетравматические 
переломы костей можно сразу предположить тяжелую форму 
первичного гиперпаратиреоза. При выявлении признаков ХПН, 
и тем более данных о применении пациентом какого-либо вида 
диализа следует сразу предположить развитие у него вторичного 
гиперпаратиреоза.

Физикальное обследование

При осмотре у пациентов с гиперпаратиреозом нередко мож-

но отметить мышечную слабость, формирование утиной поход-
ки. Следует обратить внимание на деформацию скелета, костные 
разрастания в области костей лицевой части черепа, крупных су-
ставов, трубчатых костей. У пациентов с ХПН отмечают вялость, 
бледность (с серым оттенком) кожных покровов. При значитель-
ной выраженности гипер- или гипокальциемии отмечают харак-
терные признаки этих состояний.

Лабораторные исследования

Повышенное содержание ПТГ — прямое доказательство увели-

чения его продукции, но следует помнить, что более 80% гормона 
в крови — неактивный С-терминальный фрагмент. Для поддержа-
ния процесса ремоделирования кости на нормальном уровне у па-
циентов с ХПН, находящихся на гемодиализе, содержание ПТГ в 
крови должно быть в 2–3 раза выше, чем у здоровых, и составлять 
примерно 130–260 пг/мл. Но при повышении более 500 пг/мл 
необходимо проводить оценку состояния костей (рентгеногра-
фию, остеоденситометрию) и топическую диагностику.

Для диагностики причины гиперпаратиреоза прежде всего 

необходимо исследование уровня кальция в сыворотке крови, 
причем исследование ионизированного кальция в плазме крови 
более информативно.

Диагностика первичного гиперпаратиреоза освещена в соот-

ветствующей главе.

Пациенты с вторичным гиперпаратиреозом на фоне ХПН 

нуждаются в постоянном тщательном контроле функций почек. 
Содержание фосфора в крови при вторичном гиперпаратиреозе, 
обусловленном ХПН, чаще повышено. Важный показатель ком-
пенсации фосфорно-кальциевого обмена и прогноза вторично-
го гиперпаратиреоза — произведение концентрации кальция на 

552

Глава 15  

•

  Нарушения фосфорно-кальциевого обмена

концентрацию фосфора, которое в норме должно быть до 4,5 при 
измерении в ммоль/л.

Экскреция оксипролина, уровень остеокальцина, ЩФ, ее кост-

ный изофермент, и С-, и N-ТХ — всегда повышены при терми-
нальной стадии ХПН в 1,5–20 раз, что характеризует повышение 
активности костного ремоделирования.

При вторичном гиперпаратиреозе, этиологией которого слу-

жит заболевание ЖКТ, содержание кальция в сыворотке крови 
снижено, фосфора — нормальное или пониженное.

Инструментальные исследования

Визуализацию околощитовидных желез проводят с помощью 

УЗИ, КТ, МРТ и радионуклидных методов.

В большинстве случаев при вторичном гиперпаратиреозе дан-

ных об увеличении околощитовидных желез не выявляют. При 
длительном сохранении гипокальциемии и стимуляции гиперпро-
дукции ПТГ можно наблюдать увеличение одной или нескольких 
желез. При третичном гиперпаратиреозе выявляют одну аденому 
на фоне нескольких гиперплазированных околощитовидных же-
лез.

Степень активности увеличенных околощитовидных желез 

хорошо видна при сцинтиграфии с таллием-технецием, селен-
метионином, октреотидом или технетрилом (MIBI).

Костные нарушения выявляют с помощью рентгенографии ки-

стей и других трубчатых костей, костей таза, позвоночника и ден-
ситометрического исследования проксимального отдела бедра и 
лучевой кости. Золотым стандартом точной диагностики почеч-
ных остеодистрофий является костная биопсия с морфометрией, 
тетрациклиновым тестом и окраской на алюминий.

При выявлении гиперпаратиреоза обязательны исследования 

состояния и функций почек (УЗИ, клинический анализ мочи, 
оценка фильтрационной способности) в целях выяснения их по-
ражения и степени ХПН (при наличии) и состояния ЖКТ (гастро-
скопия, оценка функции кишечника).

Дифференциальная диагностика

Необходимо проводить дифференциальную диагностику со 

злокачественными новообразованиями, остеолитическими ме-
тастазами злокачественных опухолей, псевдогиперпаратиреозом 
при эктопической секреции ПТГ опухолью, гематологическими 
злокачественными процессами (миеломной болезнью, лимфомой, 
лейкозом, лимфогранулематозом), болезнью Педжета, почечной 
недостаточностью (вторичным и третичным гиперпаратиреозом), 
при инсипидарном синдроме — с несахарным диабетом.

Лечение

Цель — нормализация уровня кальция и по возможности ПТГ 

в крови, ликвидация симптомов гиперпаратиреоза, предотвра-
щение прогрессирования костно-висцеральных нарушений. При 

553

Глава 15  

•

  Нарушения фосфорно-кальциевого обмена

лечении любой формы вторичного и третичного гиперпаратирео-
за помимо этого усилия направлены на поддержание кальций-
фосфорного соотношения крови на уровне не более 4,5.

Подробности лечения первичного гиперпаратиреоза и неот-

ложные мероприятия по диагностике и лечению в случае раз-
вития гиперкальциемического криза см. в разделе «Первичный 
гиперпаратиреоз».

Одной из важных задач лечения вторичного гиперпаратиреоза 

являются профилактика и терапия гиперфосфатемии. Диетотера-
пия с ограничением потребления фосфорсодержащих продуктов 
(молочных, бобовых, соевых, белковых продуктов, овощных сме-
сей, яиц, печени, лососевых рыб, сардин, тунца, кукурузного хлеба, 
ячменя, вафель, хлеба с отрубями, шоколада, орехов, кофе, пива, 
колы) — действенный инструмент снижения гиперфосфатемии.

Также используют возможность связывания фосфора приемом 

кальция карбоната в больших дозах:

внутрь во время или после еды, запивая стаканом воды, от 

• 

500 до 2500 мг 2–3 раза в сутки;
в сочетании с колекальциферолом: внутрь 1250 мг кальция 

• 

карбоната + 400 МЕ колекальциферола 2 раза в сутки дли-
тельно, постепенно увеличивая дозу каждые 2–4 нед под кон-
тролем фосфора в сыворотке крови до 4000–6000 мг/сут.

Также у пациентов с ХПН, находящихся на гемодиализе, для 

связывания фосфора в ЖКТ и нормализации липидного обмена 
возможно применение севеламера

℘

. Его механизм действия за-

ключается в связывании фосфатов в ЖКТ, за счет чего снижается 
содержание фосфора в крови у пациентов с ХПН, находящихся на 
лечении гемодиализом. Кроме того, севеламер

℘

 снижает уровень 

общего и холестерина ЛПНП. Препарат еще не зарегистрирован в 
России. При выраженной гиперфосфатемии и неэффективности 
других средств возможно кратковременное (

≤

1 мес) применение 

антацидов.

В целях повышения уровня кальция крови и снижения уровня 

ПТГ при гипокальциемии, вторичном гиперпаратиреозе, остео-
маляции, ХПН у детей, проведении противосудорожной терапии 
у больных с ХПН, проксимальной миопатии применяют активные 
метаболиты витамина D либо в постоянном, либо в интермитти-
рующем режиме под контролем содержания кальция и фосфора в 
сыворотке крови 1 раз в 2 нед при подборе дозы.

При тяжелом вторичном гиперпаратиреозе (ПТГ 

≥

600 нг/мл) 

более эффективно внутривенное введение. Дозы подбирают ин-
дивидуально. Далее контроль биохимического анализа крови 
проводят 1 раз в месяц, ПТГ — 1 раз в 6 мес. Применяют:

альфакальцидол внутрь 1–4,0 мкг/нед длительно (ежеднев-

• 

но, через день или 1 раз в неделю), или
кальцитриол внутривенно 2–4 мкг 2 раза в неделю 2–4 мес. 

• 

Далее внутрь 0,75–4,0 мкг/нед ежедневно, через день или 1 
раз в неделю.

554

Глава 15  

•

  Нарушения фосфорно-кальциевого обмена

Парикальцитол ПТГ/80 (для внутривенной формы), 

• 

ПТГ/120 для пероральной формы.

При вторичном гиперпаратиреозе любой тяжести, сопрово-

ждающем ХПН, эффективным в снижении ПТГ является при-
менение парикальцитола – нового селективного активатора 
рецепторов витамина D. Парикальцитол является единственным 
препаратом в России, зарегистрированным для профилактики и 
лечения вторичного гиперпаратиреоза на 3, 4 и 5 стадиях хрони-
ческого заболевания почек по классификации K/DOQI. В рандо-
мизированных двойных слепых сравнительных исследованиях 
показано, что парикальцитол обладает преимуществом как перед 
альфакальцидолом, так и перед кальцитриолом в эффективности 
в отношении большего снижения концентрации ПТГ и в меньшей 
частоте развития гиперкальциемии. Также продемонстрировано 
преимущество перед кальцитриолом в выживаемости, частоте и 
длительности госпитализации пациентов на диализе. 

Применение парикальцитола способствует снижению протеи-

нурии, как самостоятельного фактора прогрессирования ХПН.

По данным клинических исследований частота побочных явле-

ний, в частности гиперкальциемии, при использовании парикаль-
цитола не отличается от таковой при использовании плацебо. 

В России зарегистрированы пероральная и внутривенная 

формы, позволяющие выбрать более удобный способ введения. 
Раствор парикальцитола обычно вводят через катетер для гемо-
диализа. Если у больного отсутствует гемодиализный катетер, то 
препарат можно вводить медленно внутривенно в течение не ме-
нее 30 с, чтобы свести к минимуму боль при инфузии. Начальная 
доза подбирается индивидуально в зависимости от стадии ХПН и 
сывороточной концентрации ПТГ. Существуют два метода выбо-
ра стартовой дозы парикальцитола. В клинических исследовани-
ях максимальная безопасная доза достигала 40 мкг. При выборе 
начальной дозы по массе тела рекомендуемая стартовая доза па-
рикальцитола составляет 0,04–0,1 мкг/кг (2,8–7 мкг). Ее вводят в 
виде болюса не чаще, чем через день во время диализа. При вы-
боре стартовой дозы с учетом исходного уровня ПТГ у больных 
ХПН (хронической нефропатией V стадии) для анализа уровня 
биологического активного (интактного) паратиреоидного гормо-
на (ПТГ) используют метод второго поколения. Стартовую дозу 
рассчитывают по формуле, приведенной ниже, и вводят внутри-
венно в виде болюса не чаще, чем через день во время диализа: 

                                              исходный уровень ПТГ (пг/мл).

Стартовая доза (мкг) =

                             80

В дальнейшем может потребоваться коррекция дозы под кон-

тролем уровня ПТГ, кальция и фосфора в крови. При повышении 
скорректированного уровня кальция (>11,2 мг/дл) или стойком 
повышении концентрации фосфора (>6,5 мг/дл) необходимо 
снизить дозу препарата, пока эти показатели не нормализуются.