ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7819
Скачиваний: 16
555
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
При наличии гиперкальциемии или стойкого увеличения про-
изведения Ca x P более 75 следует снизить дозу препарата или
сделать перерыв в лечении, пока не нормализуются указанные
параметры. Затем можно возобновить терапию парикальцитолом
в меньшей дозе.
Если добиться адекватного ответа ПТГ не удается, то дозу мож-
но увеличивать на 2–4 мкг каждые 2–4 недели. При уменьшении
уровня ПТГ <150 пг/мл дозу препарата следует снизить.
При тяжелой гипокальциемии и нарушенном всасывании:
альфакальцидол внутрь 1–2 мкг 2 раза в сутки длительно,
•
или
кальцитриол внутрь 1,0–1,5 мкг 2 раза в сутки длительно,
•
или
колекальциферол внутримышечно 200 000 МЕ (5 мг) 1 раз в
•
2 нед длительно.
Парикальцитол ПТГ/80 (для внутривенной формы),
•
ПТГ/120 для пероральной формы.
Кальцимиметики — новые препараты для нормализации уров-
ня ПТГ и кальция как при вторичном (на фоне ХПН), так и при
первичном гиперпаратиреозе. Посредством воздействия на каль-
цийчувствительные рецепторы околощитовидных желез они
значительно снижают уровень ПТГ и незначительно — уровень
фосфора и кальция. При действии на кальциевые рецепторы кост-
ных клеток вызывают обратное развитие фиброзного остеита.
Применяют цинакальцет
℘
в дозе 30–180 мг ежедневно длительно.
Хирургическое лечение
Показано при развитии третичного гиперпаратиреоза на фоне
перитонеального диализа или гемодиализа при прогрессирова-
нии признаков вторичного гиперпаратиреоза (стойкое, несмотря
на все консервативные мероприятия, увеличение произведения
кальция на фосфор до 6,0–6,9 ммоль/л, проявление кальцифи-
кации мягких тканей, выраженные костные нарушения, постоян-
ный кожный зуд, кальцифилаксия).
Паратиреоидэктомия показана при первичном гиперпаратире-
озе, который проявляется клинически, когда выявлены признаки
поражения органов-мишеней с помощью инструментальных ме-
тодов исследования (см. «Первичный гиперпаратиреоз»).
При вторичном гиперпаратиреозе выявление гиперплазии око-
лощитовидных желез при умеренно повышенных значениях ПТГ,
которые могут регулироваться терапией активными метаболита-
ми витамина D, не являются показанием к паратиреоидэктомии.
Хирургическую и нехирургическую паратиреоидэктомию вы-
полняют при отсутствии эффекта от консервативной терапии вто-
ричного гиперпаратиреоза.
Нехирургическая паратиреоидэктомия — чрескожное введе-
ние этанола или кальцитриола под контролем УЗИ. Как первич-
ный вариант хирургического лечения склеротерапия признана
556
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
малоэффективной, однако при рецидивирущем вторичном гипер-
паратиреозе, когда повторные операции сопряжены с высокой ве-
роятностью интраоперационных осложнений, склерозирующие
процедуры могут рассматриваться как альтернатива хирургиче-
скому вмешательству.
Показания к оперативному лечению вторичного гиперпарати-
реоза с рентгенологическими костными проявлениями и гипер-
плазией околощитовидных желез:
постоянно повышенный уровень кальция в сыворотке крови
•
(то есть при формировании третичного гиперпаратиреоза);
рост величины произведения кальция на фосфор в сыворот-
•
ке крови до 6,0–6,9 ммоль/л или выше в сочетании с про-
грессирующей кальцификацией мягких тканей, несмотря на
жесткое ограничение потребления фосфатов;
прогрессирующее поражение скелета, вызванное вторич-
•
ным гиперпаратиреозом;
при постоянном, мучительном, не поддающемся обычным
•
методам лечения зуде, кальцифилаксии.
Среди возможных объемов оперативного вмешательства при
вторичном гиперпаратиреозе рассматривают:
удаление трех желез и субтотальную резекцию четвертой,
•
наименьшей по размеру и наиболее доступной железы,
оставляя примерно 50 мг ткани (масса нормальной желе-
зы);
тотальную паратиреоидэктомию с аутотрансплантацией
•
одной из наименее измененных желез в мышцу предплечья;
тотальную паратиреоидэктомию.
•
Результатом оперативного лечения признают регресс основных
симптомов, но в дальнейшем требуется постоянный контроль со-
стояния на фоне консервативной терапии.
СИНДРОМ ГИПОПАРАТИРЕОЗА
Гипопаратиреоз — клинический синдром, характеризующийся
сниженной функцией околощитовидных желез (уменьшением
продукции ПТГ) или резистентностью клеток и тканей организма
к действию ПТГ. Это обусловливает нарушение обмена кальция
и фосфора.
Классификация
По течению
различают латентную и манифестную формы ги-
попаратиреоза.
Латентный гипопаратиреоз выявляют лишь при действии про-
воцирующих факторов или при специальном исследовании, по-
скольку течение его бессимптомное.
Патогенетическая классификация гипопаратиреоза
Аномальное развитие околощитовидных желез.
Изолированный гипопаратиреоз:
•
557
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
Х-связанный (аутосомно-рецессивный, GCMB-мутация);
✧
синдром ди Джорджи (1–22q11.2);
✧
Баракат (HDR)-синдром (2–10p13–14);
✧
гаплонедостаточность гена
✧
GATA3
.
Гипопаратиреоз с задержкой роста, ментального развития и
•
припадками:
синдром Саньяд–Сакати;
✧
синдром Кенни–Кафи тип I (ТВСЕ-мутация).
✧
Митохондриальные нейромиопатии:
•
синдром Кирнса–Сейра;
✧
синдром Пирсона;
✧
мутация tRNA-Leu;
✧
дефицит длинной цепи гидроксиацил-СоА-дегидро-
✧
геназы.
Деструкция околощитовидных желез.
Хирургическая.
•
Аутоиммунные заболевания:
•
аутоиммунный полигландулярный синдром (АПДС I,
✧
APECED);
мутация AIRE;
✧
радиация;
✧
инфильтрация металлами (железом при гемахроматозе,
✧
медью);
гранулематозная инфильтрация;
✧
неопластическая инвазия.
✧
Снижение функции околощитовидных желез, обусловленное
нарушением секреции или продукции ПТГ.
Первичное:
•
аутосомно-доминантное:
✧
мутация гена кальцийчувствительного рецептора
–
(СаSR);
мутация гена ПТГ;
–
аутосомно-рецессивное:
✧
мутация гена ПТГ.
–
Вторичное:
•
активирующие антитела к СаSR;
✧
гиперпаратиреоз у матери;
✧
гипомагниемия.
✧
Синдромы резистентности к ПТГ.
Гипомагниемия.
•
Псевдогипопаратиреоз.
•
Этиология
Аномальное развитие околощитовидных желез
Врожденную агенезию или гипоплазию околощитовидных же-
лез, как правило, обнаруживают в период новорожденности.
Чаще наблюдают изолированный или спорадический гипо-
паратиреоз, который ранее относили к идиопатическому. В на-
558
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
стоящее время во многих ситуациях находят доказательства акти-
вирующих мутаций гена
СаSR
.
При семейном изолированном гипопаратиреозе наблюдают
аутосомно-рецессивный тип наследования (мутации GCMB, ко-
торые кодируют ядерную транскрипцию фактора, необходимого
для развития околощитовидных желез) или Х-сцепленные вари-
анты.
Неправильное развитие околощитовидных желез часто обна-
руживают при синдромах множественной патологии недоразви-
тия, когда вовлечены другие структуры, происходящие из 3-го и
4-го бронхиального (жаберного) мешочка. При этом наблюдают
аплазию тимуса с иммунодефицитом, врожденные сердечные
аномалии.
При синдроме ди Джорджи кроме гипопаратиреоза наблюда-
ют характерные особенности лица: заячью губу, волчью пасть,
рото-глоточные нарушения, врожденные пороки сердца. В боль-
шинстве случаев находят микроделецию хромосомы 22 в области
22q11.21-q11.23.
Гипопаратиреоз как составная часть Баракат (HDR)-синдрома
(неврогенная глухота и почечная дисплазия) — две неперекрываю-
щие делеции областей хромосомы 10р (10р14-10pter). Картирова-
ние при HDR-синдроме позволило выявить область, содержащую
ген
GATA3
, кодирующий транскрипцию фактора, вовлеченного в
эмбриональное развитие позвоночных. Микроделеции, приводя-
щие к гаплонедостаточности
GATA3
, и точковые мутации в самом
гене идентифицированы у детей с HDR-синдромом.
Таким образом, всем пациентам, с детства заболевшим гипопа-
ратиреозом, причина которого неясна, должны быть проведены
кариотипирование и обследование на предмет субклинической
сердечной патологии, ренальной дисплазии, нарушений слуха и
аномалий органов пищеварения.
Синдром
Саньяд–Сакати — аутосомно-рецессивное заболе-
вание с врожденным гипопаратиреозом, задержкой роста, ум-
ственного развития и судорожными приступами. Отличительные
фенотипические признаки: глубоко посаженные глаза, вдавлен-
ная переносица с клювообразным носом, тонкая верхняя губа,
микрогнатия, большие гибкие уши.
Синдром Кенни–Кафи — гипопаратиреоз, сочетающийся с ги-
перостозом костей свода черепа, стенозом костномозговых кана-
лов трубчатых костей. При рецессивной форме синдрома дефект
локализуется на хромосоме 1q43-44.
Гипопаратиреоз может быть компонентом синдромов с ней-
ромиопатиями. Среди них выделяют синдром
Кирнса–Сейра
(гипопаратиреоз в сочетании с пигментным ретинитом, офталь-
моплегией, атаксией, атриовентрикулярной блокадой, мио-
патией), синдром Пирсона (гипопаратиреоз, лактат-ацидоз,
нейтропения, сидеробластическая анемия, экзокринные нару-
шения ПЖ) и гипопаратиреоз с митохондриальной энцефало-
559
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
миопатией. Молекулярные дефекты различны — от больших
делеций митохондриальных геномов (синдром Пирсона) до про-
стых парных мутаций в одном
РНК
-гене (митохондриальная эн-
цефалопатия). Поскольку при этих состояниях часто наблюдают
ренальные потери магния, необходимо помнить об обратимых
формах гипокальциемического гипопаратиреоза, обусловленн-
ного гипомагниемий.
Деструкция околощитовидных желез
Наиболее частая причина гипопаратиреоза у взрослых — по-
слеоперационное удаление или повреждение околощитовидных
желез. Это происходит после тотальной тиреоидэктомии по по-
воду РЩЖ, после повторных или обширных операций по поводу
других заболеваний щитовидной железы, органов шеи и верхнего
средостения, а также после хирургических вмешательств при ле-
чении первичного и вторичного гиперпаратиреоза.
Значительно реже гипопаратиреоз обнаруживают у пациентов,
подвергшихся обширному облучению области шеи и груди.
Есть данные о развитии гипопаратиреоза при инфильтрации
ткани околощитовидных желез ионами металлов при гемохро-
матозе (железа), талассемии (железа), болезни Вильсона (меди),
неопластической или гранулематозной инфильтрации.
Гипопаратиреоз может быть следствием аутоимунного пора-
жения околощитовидных желез, как изолированного, так и в со-
четании с поражением других эндокринных органов с развитием
гормональной недостаточности. Это заболевание называют ауто-
иммунным полигландулярным кандидоэндокринным синдромом
(APECED) или аутоиммунным полигландулярным синдромом
1-го типа (APS 1). Этот синдром связан с более чем 40 мутациями
AIRE
-гена. Клинически гипопаратиреоз сочетается с кандидозом
кожи и слизистых, болезнью Аддисона (основная триада), ин-
сулинзависимым диабетом, первичным гипогонадизмом, АИТ с
гипотиреозом, реже с эктодермальной дисплазией, кератоконъ-
юнктивитом, пернициозной анемией, хроническим активным
гепатитом, стеатореей (мальабсорбцией, напоминающей глюте-
новую болезнь), алопецией, витилиго. Чаще гипопаратиреоз раз-
вивается между 6 мес и 20 годами жизни (в среднем в 7–8 лет).
При кандидозе поражаются ногти, кожа, слизистые оболочки рта,
влагалища. При декомпенсированном гипопаратиреозе возмож-
ны скрытое течение болезни Аддисона и появление клинических
симптомов только при снижении потребности организма в каль-
ции и витамине D. С другой стороны, уменьшение всасывания
кальция и повышение его экскреции с мочой на фоне лечения
глюкокортикоидами усиливает гипокальциемию и может приве-
сти к осложнениям гипопаратиреоза до его выявления.
Снижение функции околощитовидных желез, обусловленное
нарушением регуляции
Первичное.
•
Вторичное.
•