Файл: endokrinologia.pdf

560

Глава 15  

•

  Нарушения фосфорно-кальциевого обмена

Первичное повреждение секреции ПТГ

 обусловлено ак-

тивирующей мутацией гена 

CASR

, расположенного на хромосо-

ме 3q13.3-q21. Эти мутации увеличивают чувствительность клеток 
и тканей организма к содержанию Са во внеклеточной жидкости, 
обусловливая функциональный гипопаратиреоз с гипокальцие-
мией и гиперкальциурией. Последствие активации 

CASR

 в около-

щитовидных железах — хроническое подавление ПТГ, при этом 
активированный 

CASR

 в почках стимулирует гиперкальциурию 

и усугубляет гипокальциемию. В большинстве случаев гипокаль-
циемия и гиперкальциурия переносятся хорошо. При отсутствии 
клинической симптоматики лечение витамином D может быть 
слишком активным. Однако для части пациентов с неспецифиче-
скими симптомами гипокальциемии оно необходимо, поскольку 
в дальнейшем возможно внезапное появление судорог и тетании.

При изолированном гипопаратиреозе иногда находят единич-

ную замену во 2-м экзоне гена ПТГ. Эта мутация в его сигнальной 
последовательности препятствует превращению препро-ПТГ в 
про-ПТГ, уменьшая продукцию активного ПТГ.

В других случаях в семьях с аутосомно-рецессивным изолиро-

ванным гипопаратиреозом удален весь 2-й экзон гена ПТГ.

Вторичное повреждение секреции ПТГ

 — результат дей-

ствия активирующих антител к ПТГ. Такой гипопаратиреоз может 
сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как 
болезни Грейвса, Аддисона; выраженной деструкции околощито-
видных желез не наблюдается. При этом подавление высвобож-
дения ПТГ может способствовать гиперкальциурии.

Вторичные причины подавления функции околощитовидных 

желез — гиперпаратиреоз у матери и гипомагниемия. У новорож-
денных, матери которых страдают гиперпаратиреозом, часто вы-
являют гипокальциемию в течение первых 3 нед жизни, но иногда 
она может персистировать до года после рождения. Сначала тре-
буется ургентная терапия, но впоследствии наступает самоизле-
чение. Снижение концентрации магния в крови, обусловленное 
нарушением кишечной абсорбции или почечной реабсорбции, 
подавляет секрецию ПТГ и может стать причиной гипопарати-
реоза. Адекватная терапия солями магния корректирует гипопа-
ратиреоз.

Клиническая картина

Основные клинические проявления гипопаратиреоза обуслов-

лены гипокальциемией и гиперфосфатемией. При этом повы-
шаются нервно-мышечная возбудимость и общая вегетативная 
реактивность (табл. 15-4).

Все описанные формы гипопаратиреоза имеют сходный патоге-

нез и клиническую картину, различаясь только этиологическими 
аспектами, которые вытекают из названия формы гипопарати-
реоза.

561

Глава 15  

•

  Нарушения фосфорно-кальциевого обмена

Таблица 15-4. 

Клинические симптомы гипопаратиреоза

Симптомы

Скелетные

Дыхательные

Желудочно-кишечного 
тракта

Фибриллярные подергивания
Тонические судороги
Парестезии

Ларингоспазм
Бронхоспазм

Дисфагия
Рвота
Диарея
Запоры

Вегетативные нарушения

Трофические нарушения

Изменения психики

Жар
Озноб
Головокружение
Боли в области сердца
Сердцебиение

Катаракта
Дефекты эмали зубов
Ломкость ногтей
Нарушение роста волос
Раннее поседение

Неврозы
Снижение памяти
Бессонница
Депрессия

Патогенез

Недостаток ПТГ приводит к повышению уровня фосфора в кро-

ви за счет снижения фосфатурического действия ПТГ на почки, а 
также к гипокальциемии, обусловленной снижением всасывания 
кальция в кишечнике, уменьшением мобилизации его из костей 
и недостаточной реабсорбцией кальция в почечных канальцах. 
В генезе гипокальциемии имеет значение уменьшение синтеза в 
почках активного метаболита витамина D, кальцитриола, продук-
ция которого зависит от ПТГ. Создание отрицательного кальцие-
вого баланса и избытка фосфора в организме ведет к повышению 
нервно-мышечной возбудимости и общей вегетативной реактив-
ности, что обусловливает повышенную судорожную активность.

Диагностика

Диагноз явной формы гипопаратиреоза основывается на дан-

ных анамнеза (предшествующие операции на ЩЖ или около-
щитовидных железах, облучение головы и шеи, инфекционные 
воздействия, семейный анамнез, сопутствующие эндокринные 
расстройства и аутоиммунные заболевания), наличии судорож-
ных приступов, купирующихся препаратами кальция, описанной 
выше клинической картине, а также на лабораторных показате-
лях:

гипокальциемии;

• 

гиперфосфатемии;

• 

гипокальциурии;

• 

снижении уровня ПТГ в сыворотке крови или нижне-

• 

нормальных его значениях:
пониженном уровне остеокальцина, 1,25(ОН)

• 

2

D

3

 при нор-

мальном содержании в крови 25(ОН)D

3.

Исследование первых трех показателей обязательно для по-

становки диагноза.

При рентгенологическом обследовании больных гипопара-

тиреозом часто обнаруживают повышенную плотность костей и 

562

Глава 15  

•

  Нарушения фосфорно-кальциевого обмена

кальцификацию базальных ганглиев головного мозга. На ЭКГ от-
мечают удлинение 

Q–T-

интервала.

Выявление скрытых форм тетании и диагностику заболевания 

вне приступа проводят клинически на основании характерных 
симптомов, связанных с повышением возбудимости двигатель-
ных нервов.

Симптом  Хвостека — сокращение мышц лица при постукива-

нии в месте выхода лицевого нерва:

I степени — сокращение всех мышц лица на стороне поко-

• 

лачивания;
II степени — сокращение мышц в области крыльев носа и 

• 

угла рта;
III степени — сокращение мышц только в области угла рта.

• 

Симптом  Вейса — сокращение круглой мышцы век при поко-

лачивании у наружного края глазницы.

Симптом  Труссо — появление судорог в кисти («рука акуше-

ра») через 1–2 мин после сдавления плеча жгутом или манжетой 
для измерения АД.

Дифференциальная диагностика

Проводят с заболеваниями, сопровождающимися гипокаль-

циемией, и теми, при которых есть судорожный синдром, но от-
сутствует гипокальциемия (табл. 15-5).

Таблица 15-5. 

Дифференциальный диагноз между гипопаратиреозом и заболеваниями, 

протекающими с гипокальциемией и/или судорожным синдромом

Заболевание

Судо-

роги

Концентрация в сыворотке 

крови

Состояние скелета

Са

Р

ЩФ

ПТГ

Гипопаратиреоз

++

↓

↑

Н

↓

Н

Псевдогипопаратиреоз

++

↓

↑

Н

Н

Остеодистрофия или 
Н, кальцификация 
мягких тканей

Синдром мальабсорб-
ции при заболеваниях 
органов пищеварения
Гиповитаминоз D

++

↓

Н, 

↑

, 

↓

Н, 

↑

Н, 

↑

Остеомаляция

Недостаток Са и вита-
мина D при беремен-
ности и лактации

+

↓

Н, 

↑

Н, 

↑

Н

Н или остеомаляция

Алкалоз
Неукротимая рвота
Гипервентиляция

+

Н

Н

Н

Н

Н

Эпилепсия

++

Н, 

↓

Н

Н, 

↑

Н, 

↑

Чаще Н,
остеопороз реже

Гипогликемический 
синдром

+

Н

Н

Н

Н

Н

+ — признак имеется; ++ — резко выражен; + — может встречаться; 

↓

 — параметр 

снижен; 

↑

 — повышен; Н — в пределах нормы; Са — кальций; Р — фосфор.

563

Глава 15  

•

  Нарушения фосфорно-кальциевого обмена

ОСТЕОПОРОЗ

 Остеопороз — метаболическое заболевание скелета, характе-

ризующееся снижением прочности кости и повышением риска 
переломов. Прочность кости — интегральное производное двух 
главных составляющих: МПКТ (костной массы) и качества кости 
(архитектоники, метаболизма, накопления повреждений, мине-
рализации).

Классификация

Первичный остеопороз.

• 

Постменопаузальный остеопороз (1-го типа).

✧

Сенильный остеопороз (2-го типа).

✧

Ювенильный остеопороз.

✧

Идиопатический остеопороз.

✧

Вторичный остеопороз.

• 

Заболевания эндокринной системы:

✧

эндогенный гиперкортицизм (болезнь и синдром 

–

Иценко–Кушинга);
гиперпаратиреоз;

–

тиреотоксикоз;

–

гипогонадизм;

–

инсулинзависимый СД (1-го типа);

–

гипопитуитаризм;

–

полигландулярная эндокринная недостаточность.

–

Ревматические заболевания:

✧

ревматоидный артрит;

–

системная красная волчанка;

–

анкилозирующий спондилоартрит.

–

Заболевания органов пищеварения:

✧

резецированный желудок;

–

синдром мальабсорбции;

–

хронические заболевания печени.

–

Заболевания почек:

✧

ХПН;

–

почечный канальцевый ацидоз;

–

синдром Фанкони.

–

Заболевания крови:

✧

миеломная болезнь;

–

талассемия;

–

системный мастоцитоз;

–

лейкозы и лимфомы.

–

Другие заболевания и состояния:

✧

иммобилизация;

–

овариоэктомия;

–

хронические обструктивные заболевания легких;

–

алкоголизм;

–

нервная анорексия;

–

564

Глава 15  

•

  Нарушения фосфорно-кальциевого обмена

нарушения питания;

–

трансплантация органов.

–

Генетические нарушения:

✧

несовершенный остеогенез;

–

синдром Марфана;

–

гомоцистинурия и лизинурия.

–

Прием медикаментов:

✧

глюкокортикоидов;

–

антиконвульсантов;

–

иммунодепрессантов;

–

агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона;

–

алюминийсодержащих антацидов;

–

гепарина;

–

тиреоидных гормонов.

–

Различают остеопороз с патологическими переломами костей 

и без них.

Коды МКБ-10

М80. Остеопороз с патологическим переломом.
М81. Остеопороз без патологического перелома.
M82. Остеопороз при болезнях, классифицированных в других 

рубриках.

Этиология

Остеопороз — многофакторное заболевание. Значительную 

роль в возникновении остеопороза отводят повышенному уров-
ню гомоцистеина плазмы, носительству рецессивного Sp1-аллеля 
гена коллагена 1-го типа, носительству аллелей А163–G и T245–G 
гена остеопротегерина, хроническим воспалительным заболева-
ниям кишечника.

Патогенез

Переломы костей при остеопорозе обусловлены, с одной сто-

роны, снижением массы кости, с другой — повреждением микро-
архитектоники. Низкая минеральная плотность костной ткани 
(МПКТ), отражающая массу кости, в пожилом возрасте может 
быть следствием как неадекватного набора пика костной массы 
в юности, так и ускоренных потерь МПКТ в более поздние воз-
растные периоды. Детерминанты набора пика костной массы: 
генетические факторы (гены — кандидаты коллагена 1-го типа, 
полиморфизма витамина D, белка 5, связанного с рецептором 
ЛПНП — LRP5). Негенетические факторы включают малое по-
требление кальция в детстве и подростковом возрасте, низкую 
внутриутробную массу тела и в первый год жизни, задержку пу-
бертата.

При остеопорозе выделяют две главные характеристики кост-

ного обмена, каждая из которых приводит к снижению массы 
кости. Это остеопороз с высоким костным обменом, при котором