ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7818
Скачиваний: 16
570
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
Таблица 15-6.
Дифференциальная диагностика метаболических остеопатий по показателям кальций-фосфорного обмена и маркерам костного метаболизма
Показатели
Постменопау-
зальный
остеопороз
Сенильный
остеопороз
Стероидный
остеопороз
Первичный ги-
перпаратиреоз
Вторичный ги-
перпаратиреоз
Остеомаляция
Костные ме-
тастазы
Миеломная
болезнь
Са в крови
↑
Н
↓
Н
↓
Н
↑↑
↓
Н
↓
Н
↑
Н
↑
Н
Са в моче
↑
Н
↑
Н
↑
Н
↑↑
↓
↓
Н
↑
Н
↑
Н
Р крови
Н
Н
↓
Н
↓↓
↑
↓
Н
↑
Н
↑
Н
ПТГ
↓
Н
↑
Н
↑
Н
↑↑
↑↑
↑
Н
↓
Н
↓
Н
25(ОН)D
3
↓
Н
↓
Н
↓
Н
↑↓
↓
↓
НН
Общая ЩФ (в
крови)
↑
Н
↓
Н
↑
Н
↑↑
↑↑
Н
↑↑
↑
↑
Остеокальцин
(в крови)
↑
Н
↑
Н
↓
Н
↑↑
↑
Н
↑
НН
↑
Дезоксипи-
риридинолин,
СТх, NTx
↑↑
Н
↑↑
↑
Н
↑
?
↑
Белок Бенс–
Джонсона
в моче и
М-протеин в
крови
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Есть
Примечания:
Н — нормальный показате
ль;
↑
— повышен;
↑↑
— резко повышен;
↓
— понижен (значения распо
ложены в порядке убывания распространенности); Са —
кальций; Р — фосфор.
571
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
Все случаи диагностированных переломов вследствие остео-
пороза требуют определенной дифференциальной диагности-
ки, поскольку не только первичный и вторичный остеопороз,
но и другие заболевания сопровождаются сходными деформа-
ционными изменениями тел позвонков. Наибольшее значение
среди них имеют остеомаляция, последствия старой травмы по-
звоночника, деформирующий спондилез, остеохондроз, болезнь
Шойерманна–Мау, спондилиты, вторичные опухоли скелета и
некоторые другие заболевания позвоночника, приводящие к его
кифотическому искривлению и снижению роста у пациентов.
Диагноз
Форма:
•
остеопороз первичный (постменопаузальный, сениль-
✧
ный, идиопатический);
остеопороз вторичный (указывается возможная причи-
✧
на).
Наличие или отсутствие переломов костей, их локализация.
•
При указании в анамнезе на переломы костей при мини-
мальной травме ставится тяжелая форма заболевания.
Указывается снижение МПКТ по T-критерию, данным рент-
•
геновской абсорбциометрии в области скелета с наихудши-
ми значениями.
Характер течения заболевания.
•
Положительная динамика.
✧
Стабилизация.
✧
Прогрессирование.
✧
Положительную динамику устанавливают при обнаружении
прироста МПКТ более чем на 3% за год при отсутствии новых
переломов.
Стабильным можно считать состояние, когда нет новых пере-
ломов костей, но нет и прироста МПКТ или ее снижения (
±
2%).
Прогрессирование остеопороза (отрицательную динамику)
определяют при возникновении новых переломов за период ле-
чения и/или при снижении МПКТ более чем на 3% за год.
Оценка динамики течения остеопороза имеет значение как для
принятия решения о дальнейшей терапии, так и для заключений
при направлении на экспертизу трудоспособности.
Лечение
Цели
Предотвращение новых переломов костей;
•
замедление или прекращение потери массы кости (в идеа-
•
ле — ее прирост);
нормализация процессов костного ремоделирования;
•
уменьшение болевого синдрома, расширение двигательной
•
активности;
улучшение качества жизни пациента.
•
572
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
Показания к госпитализации
Свежие (1–2-недельной давности) компрессионные переломы
тел позвонков с выраженным болевым синдромом и перифериче-
ские переломы, требующие хирургического лечения.
Немедикаментозное лечение
Регулярно выполняемые упражнения (включающие силовые,
упражнения на растяжение и тренировку равновесия), а также
ходьба увеличивают мышечную силу, улучшают координацию
движений, уменьшают боль в спине и потребность в анальгети-
ках, способствуют улучшению качества жизни у лиц с остеопоро-
тическими переломами тел позвонков.
Поддержку спины (корсеты) после переломов лучше исполь-
зовать как временное дополнение к общему комплексу меро-
приятий. Корсеты могут уменьшить боль благодаря ограничению
подвижности пораженного отдела позвоночника и тем самым
способствовать более раннему восстановлению физической ак-
тивности. Наиболее часто используют полужесткие корсеты или
полукорсеты, носить которые рекомендуют в постоянном или
прерывистом режиме с обязательным освобождением от них в пе-
риод ночного отдыха.
После перелома тел позвонков ходьба часто болезненна, осо-
бенно у тех, кто не может стоять прямо из-за слабости мышц туло-
вища. Этим пациентам можно рекомендовать опорные устройства
на колесах с ручным тормозом, что позволит передвигаться с
меньшей болью и предотвратить новые переломы благодаря вы-
прямлению спины и уменьшению нагрузки на позвоночник.
Медикаментозное лечение
Патогенетический принцип направлен на нормализацию
•
составляющих костного ремоделирования — подавление
повышенной костной резорбции или стимуляцию костео-
бразования.
Этиологический принцип — лечение основного заболева-
•
ния при вторичном остеопорозе или отмена препаратов, от-
рицательно влияющих на метаболизм костной ткани.
Симптоматическая терапия.
•
Симптоматическое лечение
Для уменьшения болей наряду с патогенетическими средства-
ми (кальцитонином) используют анальгетики, НПВС, а также
мышечные миорелаксанты (тизанидин, толперизон), так как в ге-
незе боли при остеопорозе имеет значение и спазм параспиналь-
ных мышц.
Ортезы (корсеты), лечебная физкультура — см. «Немедикамен-
тозное лечение».
Патогенетическое лечение
Препараты для лечения остеопороза.
Средства, преимущественно снижающие резорбцию кост-
•
ной ткани:
573
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
эстрогены;
✧
селективные модуляторы эстрогенных рецепторов;
✧
кальцитонины;
✧
бисфосфонаты.
✧
Медикаменты, преимущественно усиливающие костеобра-
•
зование:
фториды;
✧
анаболические стероиды;
✧
андрогены;
✧
ПТГ и его фрагменты;
✧
СТГ.
✧
Средства, оказывающие многоплановое действие на кост-
•
ную ткань:
стронция ранелат;
✧
активные метаболиты витамина D и их аналоги.
✧
Препараты для профилактики остеопороза:
•
витамин D и его активные метаболиты;
✧
оссеин-гидроксиапатитный комплекс;
✧
соли кальция.
✧
Критерий эффективности ЛС — снижение частоты новых
переломов костей. Наряду с классификацией препаратов по пре-
имущественному механизму действия существует деление по до-
казанной для них возможности достоверно предотвращать новые
переломы костей. К средствам со значимым антипереломным
действием относятся эстрогены, кальцитонин, бисфосфонаты,
паратгормон, стронция ранелат, активные метаболиты витамина
D и их аналоги.
Выбор терапии определяется формой остеопороза — степенью
потери массы кости, наличием предшествующих переломов ко-
стей, скоростью прогрессирования остеопороза.
Длительность лечения первичного остеопороза — не менее
трех, при тяжелом течении — пяти лет.
Соли кальция и нативный витамин D
Адекватное потребление кальция и витамина D — важная со-
ставная часть лечения и профилактики остеопороза. Для мини-
мизации побочных эффектов, улучшения всасывания препараты
кальция следует принимать во время или после еды. Самые рас-
пространенные побочные эффекты — метеоризм и запор. Эти
проблемы чаще встречаются при приеме карбоната и реже при
применении цитрата. Гиперкальциемия определяется при приеме
более 4 г в сутки. При нормальной почечной функции потребле-
ние кальция в дозе до 2500 мг не способствует гиперкальциемии
и камнеобразованию. Противопоказание для применения препа-
ратов кальция — гиперкальциурия (выделение кальция с мочой
>400 мг/сут), не контролируемая тиазидами. Большинству жен-
щин добавки кальция и витамина D можно безопасно назначать
на неопределенный срок.
574
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
В настоящее время доказано, что женщинам в постменопаузе и
мужчинам старше 50 лет необходимо потреблять 1500 мг кальция
и 800 МЕ витамина D. Подростки и молодые люди (11–20 лет) в
период набора пика костной массы также нуждаются в потребле-
нии 1200 мг кальция и 400 МЕ витамина D. Для достижения этой
цели большинству лиц указанных целевых групп необходимо до-
полнительно к их обычному рациону получать 500–1000 мг каль-
ция и 400 МЕ витамина D.
Молоко и молочные продукты — один из самых недорогих ис-
точников кальция. Препараты кальция следует принимать при
недостаточном его содержании в пище. Использование кальция в
таблетках (1000 мг и более) имеет те же эффекты, что и использо-
вание пищевых источников кальция (табл. 15-7).
Таблица 15-7.
Рекомендуемые нормы потребления кальция у лиц различного пола и воз-
раста
Группа
Рекомендуемая норма кальция, мг
4–8 лет
800
9–18 лет
1300
19–50 лет:
мужчины
женщины в пременопаузе
1000
1000
Старше 50 лет:
мужчины
женщины в постменопаузе
1500
1000–1500
Женщины 18–50 лет в период
беременности и лактации
1000
Витамин D необходим для достаточной абсорбции кальция и
нормального костного метаболизма. Его недостаток может при-
вести к вторичному гиперпаратиреозу, который, в свою очередь,
приводит к усилению костного обмена.
При отсутствии гиперкальциемии кальция карбонат в суточной
дозе 1000 мг и витамин D в дозе 800 МЕ необходимо использо-
вать при лечении остеопороза антирезорбтивными препарата-
ми — бисфосфонатами, ралоксифеном, кальцитонином.
Из солей кальция наиболее предпочтителен прием карбоната,
трифосфата
℘
или цитрата кальция
℘
. Прием глюконата кальция в
качестве донатора кальция не рекомендуют, так как в 1 г соли со-
держится всего 89 мг элементарного кальция (см. табл. 4-28).
Препараты витамина D
Активные метаболиты витамина D и их аналоги — кальцитри-
ол и альфакальцидол.
Альфакальцидол показан при первичном остеопорозе у лиц
старше 65 лет в следующих случаях:
при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 60
•
мл/мин;
склонности к падениям;
•