ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7814
Скачиваний: 16
580
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
СИНДРОМ ОСТЕОМАЛЯЦИИ
Остеомаляция
— одна из причин остеопении, характеризу-
ется нарушением минерализации вновь образованного костного
матрикса у взрослых.
Рахит
— аналогичное состояние у детей, которое приводит к
дефектам минерализации хряща преимущественно в области эпи-
физарных ростовых пластинок, что вызывает задержку роста и
деформацию костей.
Классификация
По этиологии.
Остеомаляция на фоне вторичного гиперпаратиреоза и ги-
•
пофосфатемии (возникают вследствие патологии метабо-
лизма и потребления витамина D).
Дефицит потребления и всасывания витамина D:
✧
болезни тонкого кишечника;
–
гастрэктомия;
–
мальабсорбция;
–
недостаток инсоляции;
–
панкреатическая недостаточность;
–
алиментарный фактор.
–
Нарушения 25-гидроксилирования:
✧
алкогольный цирроз;
–
билиарный цирроз;
–
прием противосудорожных препаратов.
–
Потеря белка, связывающего витамин D (нефротический
✧
синдром).
Нарушения 1
✧
α
,25-гидроксилирования:
витамин D-зависимый рахит типа 1;
–
гипопаратиреоз;
–
почечная недостаточность.
–
Патология ответа органов-мишеней на кальцитриол —
✧
витамин D-зависимый рахит типа 2 (наследственный ви-
тамин D-резистентный рахит).
Остеомаляция вследствие дефектов минерализации.
•
Патология костного матрикса:
✧
аксиальная остеомаляция (генерализованное заболе-
–
вание скелета, связанное с нарушениями минерали-
зации костного матрикса, симптомы — хроническая
боль в костях осевого скелета; мужчины более подвер-
жены этому заболеванию, чем женщины, оно может
быть семейным);
несовершенный остеогенез;
–
несовершенный фиброгенез (спорадическое идиопа-
–
тическое заболевание, характеризующееся патологией
образования костного матрикса);
ХПН.
–
581
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
Гипофосфатазия — редкое заболевание, характеризую-
✧
щееся низкой активностью ЩФ в крови и костях, остео-
маляция и болезни периодонта.
Прием ингибиторов минерализации:
✧
алюминия;
–
бисфосфонатов;
–
фторидов.
–
Дефицит фосфата:
✧
снижение всасывания (прием антацидов);
–
сниженное потребление.
–
Дефекты почечной реабсорбции:
✧
первичные:
–
наследственный гипофосфатемический рахит с ги-
✓
перкальциурией;
синдром Фанкони — сочетание болезни Вильсона,
✓
цистиноза и множественной миеломы;
X-связанный гипофосфатемический рахит (вита-
✓
мин D-резистентный).
вторичные:
–
вторичный гиперпаратиреоз (почечный канальце-
✓
вый ацидоз типа 1 и нарушения метаболизма вита-
мина D);
онкогенная остеомаляция.
✓
Клиническая картина
Бессимптомная форма — наличие остеопении (по результа-
•
там рентгеновских обследований).
Манифестная форма — мышечная слабость, диффузные
•
боли в костях и болезненность при пальпации в проекции
костей.
Мышечная слабость чаще возникает в проксимальных
✧
отделах конечностей, сочетается с мышечной атрофией,
гипотонией и дискомфортом при движениях, что приво-
дит к утиной походке.
Для миопатии характерны: высокий уровень ПТГ, гипофос-
✧
фатемия и низкий уровень кальцитриола. Сходные симпто-
мы наблюдаются и при первичном гиперпаратиреозе.
Костные
✧
боли более выраженны в пояснично-крестцовой
области, костях таза и нижних конечностей. Боли тупые
и ломящие, усиливаются при движениях и ношении тя-
жестей.
Переломы
✧
возникают при незначительной травме или
без таковой. Наиболее типичные локализации перело-
мов — ребра, кости таза, позвонки и длинные трубчатые
кости.
У взрослых деформации скелета — искривление позво-
✧
ночника; деформации грудной клетки и таза встречаются
при тяжелом и длительном течении остеомаляции.
582
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
Характеристика витамин D-зависимого и наследственного
•
витамин D-резистентного рахита (PDDR и HVDDR) пред-
ставлена в табл. 15-9.
Таблица 15-9.
Характеристика витамин D-зависимого (PDDR) и наследственного вита-
мин D-резистентного рахита (HVDDR)
Синдром
Мутантный ген
Содержание в крови
Алопеция
Ca
2+
фосфаты
ПТГ
25(ОН)D
3
1,25(ОН)
2
D
3
PDDR
1
α
-гидроксилазы
↓
↓
↑
Норма
↓
Нет
HVDDR
VDR
↓
↓
↑
Норма
↑
Возможна
Этиология
Дефицит витамина D — основная причина остеомаляции; кроме
того, ее вызывают гастрэктомия, целиакия, кишечные анастомо-
зы и резекция кишечника, хронический панкреатит и первичный
билиарный цирроз, муковисцидоз.
Патогенез
Дефекты минерализации при остеомаляции возникают из-за
недостатка одного или более необходимых для этого факторов.
Достаточная концентрация кальция и фосфатов во внеклеточной
жидкости и нормальная активность ЩФ — необходимое условие
для поглощения кальция и фосфора костью.
Наиболее частые причины остеомаляции — гипофосфате-
•
мия при дефиците витамина D и вторичный гиперпаратире-
оз или первичная патология почечных канальцев с потерей
фосфора.
В местах кальцификации необходимо иметь нейтральную
•
среду (нормальный pH). С нарушением pH связана костная
патология при хроническом ацидозе (почечном канальце-
вом ацидозе).
Качество кальцификации снижается при замедлении ми-
•
нерализации под влиянием некоторых бисфосфонатов,
алюминия и особенно при использовании высоких доз фто-
ридов.
Несовершенный фиброгенез и аксиальная остеомаляция —
•
примеры патологического костеобразования, когда, не-
смотря на нормальную концентрацию в крови кальция и
фосфатов и активность ЩФ, не происходит достаточной
минерализации.
Гипофосфатазия — редкое заболевание, отмечают низкую
•
активность ЩФ в сыворотке крови и сниженную минерали-
зацию.
583
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
Диагностика
Анамнез и физикальное обследование
Обращают внимание на длительность заболевания, наличие
•
переломов, не связанных со значительной травмой (особен-
но ребер, позвонков и длинных трубчатых костей).
При осмотре выявляют болезненность при пальпации по
•
ходу костей, мышечную слабость в проксимальных отделах
конечностей, атрофию мышц, искривление позвоночника,
деформации грудной клетки и таза (особенно при длитель-
ном течении заболевания).
Лабораторные исследования
Лабораторные показатели для дифференциальной диагности-
ки причин остеомаляции представлены в табл. 15-10.
Таблица 15-10.
Лабораторные показатели (сыворотки крови) дифференциальной диа-
гностики причин остеомаляции
Болезнь или синдром
Лабораторный показатель
фосфат
общий
кальций
щелочная
фосфатаза
Дефицит витамина D с вторичным
гиперпаратиреозом
↓
↓
или норма
↑
Состояния, связанные с потерей фосфатов
с мочой
↓
Норма
Норма
Метаболический ацидоз
Норма
Норма
Норма
Проксимальный почечный канальцевый
ацидоз
↓
Норма
Норма
Гипофосфатазия
Норма
Норма
↓
Несовершенный остеогенез и
проксимальная остеомаляция
Норма
Норма
Норма
Остеопороз
Норма
Норма
Норма
Дефицит витамина D (из-за недостатка в пище или в резуль-
•
тате мальабсорбции) — чаще всего гипофосфатемия (кон-
центрация кальция в крови на нижней границе нормы или
ниже нормы), низкий уровень кальцидиола и увеличенный
уровень ПТГ.
Первичная потеря фосфата — гипофосфатемия в сочетании
•
с увеличенным клиренсом фосфата. Если фосфатурия —
часть синдрома Фанкони, то могут наблюдаться и другие
канальцевые нарушения: гипоурикемия, аминоацидурия,
глюкозурия.
Почечный канальцевый ацидоз типа 1 (проксимальный) —
•
гиперхлоремический метаболический ацидоз и гипо-
фосфатемия. В более поздние сроки — потери фосфата и
вторичный гиперпаратиреоз вследствие вызванной ацидо-
зом гиперкальциурии.
Гипофосфатазия — снижение активности ЩФ в сыворотке
•
крови (на фоне нормальной концентрации кальция и фос-
фата).
584
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
Несовершенный фиброгенез и аксиальная остеомаляция —
•
концентрация кальция, фосфата, активность ЩФ в пределах
нормы.
Инструментальные исследования
Гистоморфометрическое исследование позволяет оценить
•
скорость костеобразования и кальцификации. Для этого
применяют двойную тетрациклиновую метку.
Флюоресцирующий тетрациклин откладывается в зоне
✧
минерализации. Оценить скорость обновления кости
можно, изучая костный биоптат (берут из крыла под-
вздошной кости после двух курсов приема этого анти-
биотика, проведенных с интервалом несколько дней):
измеряют расстояние между двумя зонами отложения
тетрациклина в минерализационном фронте. У здоро-
вых взрослых людей скорость обновления кости — около
1 мкм в день.
При остеомаляции расстояние между двумя тетрацикли-
✧
новыми метками уменьшается, а также появляется не-
минерализованный матрикс в виде остеоидной полоски
шириной более 15 мкм.
Рентгенологическое исследование.
•
Остеопения (снижение МПКТ) и утончение кортикаль-
✧
ного слоя костей — наиболее частые, но неспецифиче-
ские симптомы.
Более специфичные проявления.
✧
Изменения тел позвонков. Неадекватная минерали-
–
зация остеоида и рассасывание вторичных трабекул
объясняет размытость трабекулярного рисунка тел по-
звонков (впечатление плохого качества рентгенограм-
мы). При прогрессировании заболевания появляется
вогнутость краев вплоть до образования «рыбьих»
позвонков — диски становятся большими и двухкон-
турными. Можно обнаружить компрессионные пере-
ломы, но они более характерны для остеопороза.
Зоны
–
Лоозера (лоозеровские псевдопереломы, зоны
Милкмана–Лоозера, синдром Милкмана) — наиболее
характерный рентгенологический симптом остеома-
ляции — трещины или узкие линии, пропускающие
рентгеновские лучи, их края склеротически изменены,
а ширина — 2–5 мм. Обычно они располагаются би-
латерально и симметрично, перпендикулярно корти-
кальному краю кости.
Часто их обнаруживают в области шейки и медиальной
–
части диафиза, около большого вертела бедренной ко-
сти, в лонной и седалищной костях, реже — в лопатках,
ключицах, ребрах, локтевых и плюсневых костях.