Файл: endokrinologia.pdf

575

Глава 15  

•

  Нарушения фосфорно-кальциевого обмена

отсутствии увеличения экскреции кальция с мочой или 

• 

уменьшения ПТГ через 6–8 нед от начала терапии натив-
ным витамином D в дозе 600–1000 МЕ в день;
развитии интоксикации при применении эффективных доз 

• 

холекальциферола

♠

.

Абсолютное показание к применению активных метаболитов 

витамина D — ренальные остеодистрофии при повышении уров-
ня ПТГ в 2–3 раза выше нормы.

В Российских клинических рекомендациях по остеопорозу сде-

ланы следующие заключения по активным метаболитам витами-
на D:

способны замедлять скорость костных потерь при первич-

• 

ном и глюкокортикоидном остеопорозе;
уменьшают частоту переломов тел позвонков и внепозво-

• 

ночных переломов, кроме перелома шейки бедренной ко-
сти, у лиц с первичным остеопорозом;
снижают частоту переломов тел позвонков и внепозвоноч-

• 

ных переломов, кроме перелома шейки бедренной кости, у 
лиц с глюкокортикоидным остеопорозом;
альфакальцидол более эффективен по сравнению с натив-

• 

ным витамином D в снижении риска переломов при глюко-
кортикоидном остеопорозе.

При лечении необходим контроль уровня кальция в крови че-

рез 2, 6, 8 нед лечения, затем один раз в 3 мес.

Длительно применяют альфакальцидол (альфа Д

3

-Тева

♠

, эталь-

фа

♠

, оксидевит

♠

) внутрь по 0,5–1 мкг 1 раз в сутки или кальцитри-

ол (рокальтрол

♠

, остеотриол

♠

) внутрь по 0,25 мкг 2 раза в сутки.

Эстрогены и эстроген-гестагенные препараты

Для эстрогенов доказана возможность предотвращать как пе-

реломы тел позвонков, так и внепозвоночные переломы.

Показания к применению ЗГТ для профилактики и лечения 

остеопороза стали более ограниченными в связи с выявленным не-
гативным эффектом эстроген-гестагенных препаратов на частоту 
развития тромбозов, случаев сердечно-сосудистых заболеваний, 
РМЖ при том, что снижалась частота рака толстой кишки.

С этой точки зрения применение эстроген-гестагенных препа-

ратов для профилактики и лечения остеопороза можно считать 
обоснованным в следующих случаях:

у женщин до 60 лет с вегетососудистыми и урогенитальны-

• 

ми проявлениями климактерического синдрома;
в случае остеопороза вследствие первичного или вторично-

• 

го гипогонадизма у женщин;
при стероидном остеопорозе у женщин в постменопаузе с 

• 

вышеуказанными проявлениями климактерического син-
дрома;
после овариоэктомии.

• 

Монофазные эстрогенные препараты применяют у женщин с 

удаленной маткой в качестве монотерапии и в сочетании с про-

576

Глава 15  

•

  Нарушения фосфорно-кальциевого обмена

гестинами у женщин с интактной маткой. Исключение составляет 
тиболон

℘

 — синтетический стероид с эстрогенным, прогестаген-

ным и слабым андрогенным эффектом, назначаемый в качестве 
монотерапии.

Эстроген-гестагенные двухфазные препараты характеризуют-

ся включением в последние 10–12 таблеток гестагена, который 
предотвращает развитие гиперплазии эндометрия и эпителия 
молочных желез. На фоне применения этих средств, как правило, 
ежемесячно возникает менструальноподобная реакция.

Эстроген-гестагенные монофазные препараты содержат эстро-

ген и прогестаген, они предпочтительны у женщин старшей 
возрастной группы или у пациенток с негативной реакцией на 
возможность возобновления менструаций.

В последние годы многие женщины предпочитают пользо-

ваться эстрогенами для наружного применения: гелями или пла-
стырями, обладающими такими же эффектами эстрогенов, как и 
средства для применения внутрь. Эти препараты также предпо-
чтительнее у женщин с гепатобилиарной патологией, так как они 
всасываются через кожу, минуя воротную вену. У женщин с ин-
тактной маткой необходимо добавление к терапии прогестинов.

Оптимальная длительность лечения остеопороза с использова-

нием ЗГТ — до трех лет при отсутствии противопоказаний и тща-
тельном динамическом контроле.

Мониторинг терапии эстрогенами: 1 раз в 6 мес — осмотр ги-

некологом, биохимический анализ крови (липиды, ферменты 
печени, коагулограмма); раз в год — УЗИ органов малого таза с 
определением толщины эндометрия, маммография.

Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов

Для профилактики и лечения остеопороза применяют селек-

тивные модуляторы эстрогенных рецепторов II поколения (ра-
локсифен), обладающие положительным влиянием на костную 
ткань и липидный обмен как агонисты эстрогенов и являющиеся 
антиэстрогенами по отношению к эндометрию и молочным желе-
зам. Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов не оказы-
вают пролиферативного действия на матку и молочные железы, 
снижают частоту переломов тел позвонков, но данных о профи-
лактике внепозвоночных переломов нет.

Принимают ралоксифен внутрь ежедневно в течение 3–4 лет. 

Противопоказания к применению: тромбозы и тромбэмболии в 
анамнезе, выраженные приливы.

Кальцитонины

 Кальцитонин — пептидный гормон, вырабатываемый преи-

мущественно парафолликулярными клетками ЩЖ. Основной 
эффект кальцитонина — торможение резорбции кости за счет 
первичного угнетения активности остеокластов и уменьшения их 
количества, что обусловливает гипокальциемическое действие. 
Кальцитонин также обладает и выраженным анальгетическим 

577

Глава 15  

•

  Нарушения фосфорно-кальциевого обмена

эффектом при болях в костях. В настоящее время наибольшее 
распространение получил синтетический кальцитонин лосося 
(миакальцик

♠

).

Как правило, кальцитонин применяют в виде подкожных или 

внутримышечных инъекций, значительно чаще — в форме на-
зального спрея.

Показания к лечению препаратами кальцитонина: постменопа-

узальный, стероидный, сенильный, идиопатический остеопороз, 
особенно в случаях выраженного болевого синдрома; костные 
боли при остеолитических процессах (метастазы в кости), син-
дром Зудека (альгодистрофия), болезнь Педжета, купирование 
острых гиперкальциемических кризов.

Применяют как схемы непрерывного лечения (особенно на-

зальным спреем), так и режимы прерывистой терапии. Для ре-
жима непрерывного применения: кальцитонин используют 
внутримышечно 100 ЕД через день в течение 2–3 мес, затем пере-
рыв в течение такого же периода времени, или интраназально в 
дозе 200 ЕД 1 раз в сутки в течение 6–8 нед, затем перерыв в те-
чение 2 мес.

Длительность непрерывных и прерывистых курсов лечения — 

2–3 года. Для начального лечения в целях максимального купи-
рования болевого синдрома — 3 мес спрей в непрерывном режиме 
или 2 курса по 30 инъекций с 2-месячным перерывом, после чего 
возможен перевод на другие препараты для лечения остеопороза. 
Снижение частоты возникновения новых переломов тел позвонков 
доказано в случае ежедневного применения спрея кальцитонина в 
дозе 200 ЕД в течение 3–5 лет при установленном постменопау-
зальном и сенильном остеопорозе.

Согласно Российским клиническим рекомендациям по веде-

нию остеопороза:

назальный спрей кальцитонина — препарат второй линии 

• 

при лечении постменопаузального остеопороза;
спрей можно применять для предотвращения потери кост-

• 

ной массы у больных, получающих глюкокортикоидную те-
рапию, и для лечения остеопороза у мужчин;
назальная или парентеральная формы кальцитонина — пре-

• 

параты выбора у больных, имеющих острый болевой син-
дром на фоне компрессионных переломов тел позвонков 
при остеопорозе;
назначение кальцитонина целесообразно сочетать с препа-

• 

ратами кальция (500–1000 мг/сут) и витамином D (400–
800 МЕ/сут) или альфакальцидолом.

Бисфосфонаты

Бисфосфонаты — синтетические производные фосфоновых 

кислот. Применяемые при лечении остеопороза бисфосфонаты 
имеют следующие особенности: прочно связываются с костным 
минералом, подавляют резорбцию костной ткани, обладают низ-
кой всасываемостью в желудочно-кишечном тракте, выводятся 

578

Глава 15  

•

  Нарушения фосфорно-кальциевого обмена

через почки, длительно (до года) задерживаются в костной ткани, 
некоторые из них подавляют эктопическую и нормальную каль-
цификацию.

Показания к лечению бисфосфонатами: постменопаузальный, 

сенильный, идиопатический, стероидный остеопороз, болезнь 
Педжета, костные метастазы, эктопическая кальцификация.

Для лечения остеопороза зарегистрированы следующие бис-

фосфонаты: этидроновая кислота или калий-натриевая ее соль 
(этидронат), алендроновая кислота (алендронат), ризедроновая 
кислота

℘

 (ризедронат

℘

, актонель

♠

), ибандроновая кислота (ибан-

дронат, бонвива

♠

), золедроновая кислота (акласта

♠

).

Наибольшая эффективность доказана для алендроната

℘

, ризе-

дроната, ибандроната, золедроната.

Алендронат (фосамакс

♠

, фософванс, теванат, остелон, фороза) 

принимают внутрь натощак (за 30 мин до еды) по 10 мг один раз в 
сутки или 70 мг один раз в неделю. Ризедронат

℘

 (актонель

♠

) при-

нимают в дозе 5 мг ежедневно или 35 мг один раз в неделю. Спо-
соб приема ибандроната (бонвива

♠

) — 150 мг 1 раз в месяц внутрь 

натощак (за 60 мин до еды) или внутривенно струйно 3 мг 1 раз в 
3 мес. Золедроновую кислоту (акласту

♠

) применяют внутривенно 

капельно (инфузия в течение 15 мин) 1 раз в год.

Длительность приема бисфосфонатов — 3–5 лет.
Бисфосфонаты в настоящее время позиционируются как пре-

параты первой линии для лечения постменопаузального остео-
пороза (алендронат, ризедронат

℘

, ибандронат, золедроновая 

кислота), глюкокортикоидного остеопороза и остеопороза у муж-
чин (алендронат, ризедронат

℘

, золедронат). Женщинам в ранней 

менопаузе с низкой МПКТ для профилактики остеопороза бис-
фосфонаты (алендронат) можно назначать в уменьшенной (по-
ловинной) дозе.

Одновременно с бисфосфонатами необходимо принимать 

кальций по 500–1000 мг/сут (с пищей или дополнительно) и ви-
тамин D по 400–800 МЕ/сут.

Противопоказания к приему бисфосфонатов внутрь — актив-

ные язвенные поражения пищевода, желудка и двенадцатиперст-
ной кишки, для любых форм — почечная недостаточность со 
снижением клиренса креатинина менее 30 мл/мин. Внутривен-
ные бисфосфонаты с осторожностью применяют при нарушениях 
биоритма, склонности к афтозным поражениям полости рта.

Паратиреоидный гормон

Механизм действия ПТГ — стимуляция костеобразования за 

счет усиления превращения преостеобластов в остеобласты и 
улучшения их функции, удлинение периода их жизни при интер-
миттирующем применении малых доз ПТГ.

Для лечения постменопаузального и сенильного остеопороза 

у женщин и мужчин терипаратид назначают в виде однократных 
ежедневных инъекций (шприц-ручкой) по 20 мкг (автоматиче-
ский дозатор). Длительность лечения — до 2 лет.

579

Глава 15  

•

  Нарушения фосфорно-кальциевого обмена

Противопоказания к применению: гиперкальциемия, активная 

почечнокаменная болезнь.

Стронция ранелат

Стронция ранелат (бивалос

♠

) — единственный препарат с до-

казанным разнонаправленным действием на костное ремодели-
рование: стимуляция костеобразования и подавление резорбции 
костной ткани.

Стронция ранелат в настоящее время позиционируется как 

препарат первой линии для лечения постменопаузального остео-
пороза в ряде европейских стран и России.

Абсолютных противопоказаний нет. С осторожностью приме-

няют при склонности к тромбозам и тромбоэмболиям, диарее.

В табл. 15-8 суммированы вышеизложенные положения по 

фармакологической профилактике и лечению остеопороза.

Таблица 15-8. 

Рекомендации по профилактике и лечению остеопороза

МПКТ

(Т-критерий)

Диагноз

Риск 

переломов

Рекомендации

От +2 до –1 SD

Норма

Низкий

Диета, упражнения, препараты 
кальция и витамин D

3

 (>60 лет + 

факторы риска)

От –1 до –2,5 SD Остеопения

Умеренный

Препараты кальция и витамин D

3

, 

ЗГТ, альфакальцидол или кальци-
триол, селективные модуляторы 
эстрогенных рецепторов, бисфос-
фонаты, стронция ранелат

Менее –2,5 SD

Остеопороз

Высокий

Бисфосфонаты, стронция ранелат, 
селективные модуляторы эстроген-
ных рецепторов, альфакальцидол 
или кальцитриол, кальцитонин, пре-
параты кальция и витамин D

3

Менее –2,5 SD + 
переломы

Тяжелая 
форма 
остеопороза

Очень 
высокий

Бисфосфонаты, стронция ранелат, 
кальцитонин, ПТГ, альфакальцидол 
или кальцитриол (максимально 
интенсивно), препараты кальция и 
витамин D

3

В настоящее время большое значение придают факторам риска 

в принятии решения о начале терапии остеопороза. Например, 
считается, что женщинам старше 65 лет с одним и более факторов 
риска остеопороза можно назначать терапию без денситометрии. 
Лицам моложе 65 лет, но имеющим в анамнезе низкотравматич-
ный перелом, лечение остеопороза показано при Т-критерии 
ниже –1 SD. Пациентам, принимающим глюкокортикоиды, ре-
комендуют назначение антиостеопоротических препаратов при 
Т-критерии ниже –1,5 SD.

Хирургическое лечение остеопороза

В ряде случаев при компрессионных переломах тел позвон-

ков выполняют вертебропластику для снятия боли или кифо-
пластику.