ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 8145
Скачиваний: 16
585
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
Псевдопереломы можно обнаружить при сканиро-
–
вании костей, где они проявляются в виде «горячих»
пятен.
Признаки вторичного гиперпаратиреоза (встречаются
✧
редко) — субпериостальная резорбция концевых фаланг,
костные кисты и резорбция дистальных отделов трубча-
тых костей (ключиц, плечевых костей).
Лечение
Цели — устранение дефицита витамина D, гипофосфатемии и
гипокальциемии.
Применяют как препараты природного витамина D, так и его
активные метаболиты или их аналоги (см. «Синдром гипокаль-
циемии»). Препараты кальция добавляют при дефиците его
потребления или всасывания, при гипокальциемии. При гипо-
фосфатемии показаны препараты фосфора, но на практике их
редко применяют у взрослых.
Остеомаляция, связанная с дефицитом потребления вита-
•
мина D и кальция.
Для оптимизации мышечных функций и поддержания
✧
МПК необходимая концентрация в крови 25(ОН)D
3
не
менее 75 нмоль/л (30 нг/мл).
Витамин D — 50 000 МЕ (1,25 мг) в неделю. Возможно
✧
применение ударной дозы — 600 000 МЕ (15 мг) одно-
кратно, внутримышечно или внутрь.
Кальций — до 2000 мг в неделю.
✧
Иногда применяют кальцитриол или альфакальцидол,
✧
но они не имеют преимуществ при лечении этой формы
остеомаляции.
Дефицит витамина D, связанный с синдромом мальабсорб-
•
ции: альфакальцидол или кальцитриол в дозах, не вызыва-
ющих гиперкальциемию и гиперкальциурию (1–2 мкг/сут).
Остеомаляция на фоне гипопаратиреоза и псевдогипопара-
•
тиреоза: альфакальцидол или кальцитриол (1–2 мкг/сут).
ХПН и почечный канальцевый ацидоз: альфакальцидол или
•
кальцитриол, дозу подбирают индивидуально (начинают с
0,25 мкг/сут) под контролем содержания ионизированного
кальция и фосфора в крови.
Лекарственно-обусловленная остеомаляция.
•
Противосудорожные препараты:
✧
витамин D — 4000 МЕ (100 мкг) ежедневно;
–
альфакальцидол или кальцитриол — 1–2 мкг постоян-
–
но.
Колестирамин (снижает всасывание кальция и витами-
✧
на D в кишечнике) вызывает остеомаляцию (как при син-
дроме мальабсорбции). Препарат отменяют и назначают
альфакальцидол или кальцитриол.
586
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
Остеомаляция вследствие применения защитных кремов от
•
солнца: лечение как при пищевом дефиците витамина D и
обязательная инсоляция (10–20 мин/сут).
Витамин D-зависимый и наследственный витамин D-резис-
•
тентный рахит (PDDR и HVDDR).
Постоянная терапия активными метаболитами витами-
✧
на D или их аналогами в дозах 1–3 мкг/сут при PDDR, а
при HVDDR — в больших дозах.
Инфузии препаратов кальция (иногда) для коррекции
✧
нарушенного всасывания кальция в условиях резистент-
ности к витамину D.
X-сцепленный гипофосфатемический рахит (витамин D-ре-
•
зис тентный).
Фосфаты внутрь — 40 мг на кг массы тела, доза может
✧
быть доведена до 100 мг/кг в день, но не более 3 г эле-
ментарного фосфора в день (для коррекции канальцевых
потерь фосфатов).
Кальцитриол — 25–70 нг/кг массы тела в день (суточную
✧
дозу делят на два приема).
Аксиальная остеомаляция, гипофосфатазия — эффективно-
•
го лечения нет.
БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА
Болезнь
Педжета костей (деформирующие остеит, остеоди-
строфия) — хроническое локализованное заболевание скелета,
характеризующееся нарушением костного ремоделирования,
формированием в костях очагов повышенной резорбции и по-
следующим замещением их избыточным количеством неполно-
ценной кости.
Коды МКБ-10
M88. Болезнь Педжета (костей) (деформирующий остеит).
M88.0. Поражение черепа при болезни Педжета.
M88.8. Поражение других костей при болезни Педжета.
M88.9. Болезнь (костей) Педжета неуточненная.
Этиология
Природа заболевания не установлена, изучается роль генети-
ческих факторов и вирусной инфекции.
Патогенез
В ранней фазе болезни преобладает остеокластическая костная
резорбция. Это происходит вследствие появления аномальных
остеокластов. Они крупнее, чем нормальные клетки, и содержат
значительно больше ядер (до 100 на клетку). В рентгенологиче-
ской картине преобладают литические клиновидные или дискоо-
бразные поля в длинных трубчатых костях или очаги остеопороза
587
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
в черепе. В ответ на резко увеличенную резорбцию костной ткани
происходит усиленное образование новой кости, но образуется
неполноценная кость, коллагеновые фибриллы которой располо-
жены хаотично (так называемая мозаичная волокнистая кость).
Костный мозг инфильтрирован фиброзной тканью и многочис-
ленными кровеносными сосудами, что приводит к гиперваскуля-
ризации кости. Костный матрикс, как правило, минерализован,
но в областях поражения встречаются и слабоминерализованные
участки. Со временем участки с повышенным количеством кост-
ных клеток могут уменьшаться вследствие замещения участками
склероза.
Клиническая картина
Доклиническая стадия
. При биохимическом анализе крови,
выполненном по различным поводам, можно обнаружить повы-
шение активности ЩФ.
Клиническая стадия
. Отличается выраженным разнообра-
зием и развивается у 10% пациентов. Различают моно- и поли-
оссальную формы. Поражение костей при полиоссальной форме
чаще асимметрично. Наиболее часто поражаются тазовые, бе-
дренные, большеберцовые кости, позвонки и череп.
Симптомы и осложнения
Боль в костях. При поражении позвонков боль в спине труд-
•
но дифференцируется с другими заболеваниями.
Деформации костей.
•
Вблизи очагов поражения могут определяться припух-
✧
лость, покраснение и местное повышение температуры
кожи.
При поражении костей свода черепа характерно увеличе-
✧
ние размеров головы (с деформацией или без нее), могут
беспокоить головные боли.
Вторичный
•
остеоартроз суставов, прилежащих к патологи-
ческому очагу.
Переломы костей.
•
Неопластическая дезорганизация и малигнизация поражен-
•
ных участков костей (редкое осложнение).
Неврологические осложнения и
•
глухота (вследствие сдавле-
ния нервной ткани разросшимися участками кости).
Диагностика
Особенное внимание необходимо уделять пожилым больным
с необъяснимыми болями в костях и суставах. Для исключения
болезни Педжета в этих случаях рекомендуют выполнить рент-
генографию костей и исследование активности ЩФ в сыворотке
крови.
Болезнь Педжета следует исключать у больных с необъясни-
мым повышением активности ЩФ в сыворотке крови, а также
588
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
при обнаружении специфической картины поражения костей при
рентгенологическом исследовании.
Анамнез
Обращают внимание:
на заболевания с подобными болезни Педжета симптомами
•
у родственников;
подагру, псевдоподагру, артриты в анамнезе;
•
жалобы на увеличение размеров головы, головные боли,
•
снижение слуха.
Физикальное обследование
Необходимо обратить внимание на местное повышение тем-
пературы кожи, болезненность, припухлость или деформации в
области периферических костей или черепа, позвоночника.
Лабораторные исследования
Отмечают повышение:
активности общей ЩФ в сыворотке крови и/или ее костной
•
фракции;
содержания С- и N-телопептидов в крови;
•
экскреции с мочой оксипролина, пиридинолонина, дезокси-
•
пиридинолина, N-телопептида.
Инструментальные исследования
Рентгенография
На краниограммах наблюдают увеличение размеров, харак-
•
терную «ватную» структуру костей свода черепа, признаки
повышения внутричерепного давления.
В трубчатых костях и костях таза — увеличение и расши-
•
рение костей, утолщение кортикального слоя, грубая трабе-
кулярная перестройка, поля лизиса и склероза, деформации
костей и патологические переломы. Редко — саркоматозные
изменения пораженных участков.
Сканирование скелета с технецием
— наиболее чувстви-
тельный метод выявления очагов высокого костного обмена при
болезни Педжета. Сканографическая картина неспецифична, она
может быть сходна с таковой при костных метастазах, но при
установлении диагноза сканирование костей в динамике может
быть полезно для оценки эффективности лечения.
КТ и МРТ
— необязательные методы при установлении диа-
гноза болезни Педжета. КТ полезна при оценке переломов, когда
рентгенография не дает четкого ответа об их наличии. МРТ необ-
ходима при подозрении на малигнизацию педжетоидных повреж-
дений, уточнении поражения окружающих мягких тканей.
Дифференциальная диагностика
Проводят с костными метастазами, гиперпаратиреозом, остео-
маляцией, подагрой, артритами и с акромегалией (при изолиро-
ванном поражении костей черепа).
589
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
Лечение
Цели
Подавление активности остеокластов, снижение костной
•
резорбции.
Устранение болевого синдрома.
•
Предупреждение развития новых деформаций костей и
•
осложнений заболевания (переломов, неврологических на-
рушений).
Показания к госпитализации
Осложнения заболевания (переломы, обострение артри-
•
тов).
Необходимость хирургических вмешательств.
•
Немедикаментозное лечение
По показаниям — ортезы, разгрузка пораженной конечности в
периоды обострения заболевания.
Медикаментозное лечение
Патогенетическая терапия
— длительное применение анти-
резорбтивных препаратов. Диагностический критерий ремиссии
заболевания — стойкая нормализация активности ЩФ (и/или ее
костной фракции) в сыворотке крови.
Препараты первой линии — азотсодержащие бисфосфона-
•
ты. Пациентам, принимающим бисфосфонаты, необходи-
мо дополнительно назначить 500–1000 мг элементарного
кальция и 800 МЕ витамина D ежедневно.
Алендроновая кислота (например, фосамакс
✧
♠
— 40 мг
ежедневно внутрь).
Ризедроновая кислота
✧
℘
(актонель
♠
— 30 мг ежедневно
внутрь.
Памидроновая кислота (например, аредиа
✧
♠
— внутри-
венная инфузия 30–60 мг в 500 мл 0,9% раствора натрия
хлорида или в 500 мл 5% раствора глюкозы в течение 4 ч
3 дня подряд, 1 курс в 2–3 мес). Пациентам со средней
тяжестью болезни и при тяжелом течении требуется 2–4
инъекции с повторением курса через 3 мес. Однако поя-
вились сообщения о развитии вторичной резистентности
при повторных курсах лечения.
Золедроновая кислота (например, акласта
✧
♠
— 5 мг, ка-
пельная инфузия в течение 15 мин 1 раз в 6 мес. Золедро-
новая кислота в настоящее время — самый эффективный
препарат для лечения болезни Педжета.
Препарат второй линии — кальцитонин (например, миа-
•
кальцик
♠
), инъекционная форма в дозе 100 МЕ ежедневно.
У многих пациентов возникает устойчивость к проводимо-
му лечению вследствие образования нейтрализующих анти-
тел или уменьшения (по принципу отрицательной обратной
связи) количества кальцитониновых рецепторов на остео-
кластах.