ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7810
Скачиваний: 16
590
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
Симптоматическая терапия
болей в костях и суставах вклю-
чает применение НПВС, анальгетиков.
Хирургическое лечение
Проводят при патологических переломах и необходимости их
коррекции, при выраженных артрозах — эндопротезирование
суставов. Изредка выполняют остеотомию для исправления де-
формаций большеберцовой кости. Нейрохирургические вмеша-
тельства на позвоночнике применяют при сдавлении спинного
мозга пораженными позвонками.
Дальнейшее ведение
При достижении ремиссии (уменьшении болей, отсутствии но-
вых очагов и деформаций, нормализации активности ЩФ):
клиническое наблюдение;
•
контроль активности ЩФ в сыворотке крови (1 раз в
•
3–6 мес);
рентгенологический контроль (ежегодно, а при стойкой ре-
•
миссии — 1 раз в 3 года).
При рецидиве заболевания — повторные курсы лечения.
ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ
Синдром
Олбрайта, болезнь
Реклингхаузена, фиброзно-
кистозная остеодистрофия, паратиреоидная остеодистрофия,
первичный гиперпаратиреоз — первичное заболевание около-
щитовидных желез, проявляющееся гиперпродукцией ПТГ и по-
ражением костной системы и/или внутренних органов (в первую
очередь, почек и ЖКТ).
Код МКБ-10
E21.0. Первичный гиперпаратиреоз.
Скрининг
Исследование уровня кальция и ПТГ необходимо проводить:
при выявлении повышения содержания кальция и фосфора
•
в крови;
любых метаболических нарушениях костной системы;
•
частых нетравматических переломах;
•
рецидивирующей мочекаменной болезни;
•
частом рецидивировании язвенной болезни желудка и две-
•
надцатиперстной кишки;
диарее, аритмиях и длительных психоневрологических рас-
•
стройствах;
синдроме МЭН у пациентов и их родственников 1-й линии;
•
выявлении рака околощитовидной железы (целесообразно
•
обследовать родственников пациентов для исключения се-
мейной формы, а также по возможности провести им гене-
тические исследования).
591
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
Классификация
Клинические формы:
бессимптомная;
•
малосимптомная;
•
манифестная;
•
костная;
•
висцеральная;
•
смешанная;
•
гиперкальциемический криз.
•
Этиология
Причинами первичного поражения околощитовидных желез
могут быть:
солитарная аденома околощитовидной железы;
•
множественные аденомы;
•
карцинома околощитовидных желез;
•
гиперплазия околощитовидных желез;
•
первичный гиперпаратиреоз в рамках синдрома МЭН 1
•
(синдром Вермера) и МЭН 2 (синдром Сиппла).
У части пациентов выявляют зависимость от воздействия ио-
низирующего излучения, длительного приема литиевых препара-
тов или генетические мутации в рамках синдрома МЭН 1.
Патогенез
В результате дефекта порог чувствительности кальцийчувстви-
тельных рецепторов опухолевых и гиперплазированных клеток
околощитовидных желез к кальцию по сравнению с физиологи-
ческой регуляцией снижен или полностью отсутствует. В резуль-
тате усиливается продукция ПТГ.
Влияние избыточного ПТГ на различные органы приводит к
следующим изменениям.
В почках снижается порог реабсорбции фосфатов (возникает
•
фосфатурия) — канальцевая реабсорбция кальция усилива-
ется, но этот эффект ПТГ нивелируется повышенной клубоч-
ковой фильтрацией кальция вследствие гиперкальциемии,
поэтому экскреция кальция с мочой тоже увеличивается. По-
вышенное содержание ПТГ и гипофосфатемия стимулируют
синтез кальцитриола в почечных канальцах. Под его влияни-
ем стимулируется всасывание кальция в кишечнике, что еще
больше усиливает гиперкальциемию. Гиперкальциурия по-
вреждает эпителий почечных канальцев и способствует обра-
зованию камней. Гиперкальциемия и гиперкальциурия могут
приводить к нефрокальцинозу — отложению солей кальция
в почечной паренхиме и снижению функций почек. Помимо
этого в результате нечувствительности почечных канальцев
к АДГ вследствие массивной гиперкальциурии нарушается
почечная реабсорбция воды и могут развиваться полиурия и
полидипсия, гипоизостенурия (инсипидарный синдром).
592
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
В костях происходит ускорение как костной резорбции, так и
•
костеобразования, но образование новой кости отстает от ее
рассасывания, что приводит к генерализованному остеопоро-
зу и остеодистрофии, вымыванию кальция из костного депо
и усилению гиперкальциемии. В результате наблюдают сни-
жение МПКТ различной степени выраженности, нарушение
микроархитектоники кости, приводящие к повышению ее
хрупкости и возникновению патологических периферических
переломов при минимальной нагрузке. Наблюдают усиление
субпериостальной резорбции, фиксируемой на рентгено-
граммах кистей. Возможны педжетоидные изменения, когда
компактный слой кости не истончен, а неравномерно утол-
щен. Развиваются фиброзно-кистозная дисплазия, деформи-
рующий остеоартроз и хондрокальциноз.
В ЖКТ под действием ПТГ усиливается продукция соляной
•
кислоты и пепсина, под действием гиперкальциемии — каль-
цификация тканей и сосудов органов ЖКТ, что приводит к
развитию различных их поражений.
Влияние гиперкальциемии на ЦНС проявляется в виде
•
развития депрессивных или эйфорических состояний раз-
личной степени выраженности вплоть до имитации психи-
ческих заболеваний. При умеренном влиянии развиваются
анорексия, апатия.
Клиническая картина
Основные проявления — костные и нефрологические наруше-
ния, однако спектр поражения органов и систем гораздо шире.
Костно-мышечная система:
•
боли в костях, деформация костей, патологические пере-
✧
ломы, подагра, псевдоподагра с преобладанием пораже-
ний запястных и голеностопных суставов;
мышечная слабость, особенно в конечностях, атрофия
✧
мышц;
фиброзно-кистозный остеит, гигантоклеточные опухоли,
✧
бурые кисты, эпулиды (5–10% случаев) — характеризу-
ются местным увеличением резорбтивных полостей, по-
вышением воздушности кости;
снижение МПКТ различной степени выраженности, на-
✧
рушение микроархитектоники кости, возникновение
нетравматических периферических переломов при ми-
нимальной нагрузке;
при тяжелых формах — различные корешковые наруше-
✧
ния, парестезии, паралич мышц тазового пояса;
при возникновении гиперпаратиреоза в молодом воз-
✧
расте — формирование килевидной грудной клетки, де-
формация ребер и позвоночника, недостаточная длина
трубчатых костей, формирование увеличенных зубных
альвеол и расшатывание зубов.
593
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
Почки: кальциурия (50%), рецидивирующий нефролити-
•
аз (15-20%), нефрокальциноз, нарушение функций почек
вплоть до ХПН.
Гастроэнтерологические нарушения: рецидивирующая яз-
•
венная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, по-
ражения ПЖ (хронический панкреатит, панкреокалькулез,
панкреокальциноз).
Диспепсические расстройства:
•
анорексия, тошнота, рвота,
запоры, похудание.
Кальцификация органов сердечно-сосудистой системы с
•
развитием поражения сердечных клапанов, коронарных со-
судов, сосудов глаз (катаракта), мозга и т.п.
Изменения психики:
•
депрессия, сонливость, снижение па-
мяти.
Инсипидарный синдром:
•
полидипсия, полиурия, никтурия.
Нарушения сердечно-сосудистой системы: АГ, нарушения
•
сердечного ритма.
Гиперурикемия, подагра, псевдоподагра с отложением пи-
•
рофосфатных кристаллов в суставах, хондрокальциноз с
преобладанием поражений запястных и голеностопных су-
ставов (ревматологическая симптоматика).
Выделяют несколько вариантов течения первичного гиперпа-
ратиреоза.
Бессимптомное — отсутствие клинических проявлений, слу-
•
чайно обнаруживают умеренное повышение концентрации
кальция в крови и ПТГ. При прицельном обследовании об-
наруживают объемное образование околощитовидной же-
лезы либо ее гиперплазию и в ряде случаев незначительную
остеопению.
Малосимптомное (мягкое) (30–40% случаев) — умерен-
•
ная выраженность клинических проявлений на фоне не-
значительно повышенного содержания кальция и ПТГ,
остеопения либо остеопороз без переломов, нетяжелые,
вялотекущие висцеральные нарушения, гиперплазия либо
аденома околощитовидных желез.
Манифестный гиперпаратиреоз — яркая клиническая кар-
•
тина с преобладанием тех или иных симптомов, различают:
костную форму (преимущественное поражение костно-
✧
мышечной системы);
висцеральную форму (с преимущественным поражением
✧
почек, ЖКТ или нервно-психической сферы);
смешанную форму (включает клинические проявления
✧
костных и висцеральных нарушений);
гиперкальциемический криз.
✧
Гиперкальциемический криз
Осложнение тяжелого гиперпаратиреоза, возникающее на
фоне резкого повышения содержания кальция в крови при инфек-
ционных заболеваниях, переломах, длительной иммобилизации,
594
Глава 15
•
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
беременности, приеме антацидных средств. Криз характеризуется
внезапным развитием лихорадки, судорог, тошноты, боли в мыш-
цах и суставах, острой боли в животе, неукротимой рвоты, спу-
танности сознания, ступора, комы.
Диагностика
Анамнез
Необходимо уточнить наличие частых, неадекватных нагрузке
и плохо консолидирующихся переломов, рецидивирующей моче-
каменной болезни, рецидивирующих нарушений ЖКТ, депрес-
сивных состояний, полиурии, полидипсии.
Физикальное обследование
Отмечают мышечную слабость, формирование утиной поход-
ки. Следует обратить внимание на деформации скелета, костные
разрастания в области костей лицевого черепа, крупных суставов,
трубчатых костей. При тяжелом повреждении почек и развитии
ХПН отмечают вялость, бледность (с серым оттенком) кожных
покровов. При значительной выраженности гиперкальциемии
могут отмечаться характерные признаки (см. «Синдром гипер-
кальциемии»).
Лабораторные исследования
Общий анализ крови (могут быть признаки воспаления при
•
присоединении инфекции мочеполового тракта на фоне мо-
чекаменной болезни).
Общий анализ мочи.
•
Биохимический анализ крови: исследование содержания
•
общего и/или ионизированного (более информативно)
кальция (повышение выше физиологических значений),
фосфора (гипофосфатемия <0,7 ммоль/л), ЩФ (повышение
активности в 1,5–5 раз вследствие активности костного ре-
моделирования), креатинина, мочевины, мочевой кислоты.
Исследование содержания ионизированного кальция менее
подвергнуто возрастным и половым влияниям, менее зави-
симо от содержания альбумина в сыворотке крови.
Исследование содержания кальция и фосфора в моче — в
•
большинстве случаев гипер-, нормокальциурия (>10 ммоль/
сут, или 250 мг/сут у женщин и 300 мг/сут у мужчин), гипер-
фосфатурия, повышение экскреции цАМФ с мочой. Обычно
это сопровождается выявлением оксалатных камней.
Исследование маркеров костного ремоделирования в кро-
•
ви — содержание остеокальцина и С-термального гемопеп-
тида коллагена I типа (СТх) в сыворотке крови (повышение
в 1,5–20 раз).
Исследование маркеров костного ремоделирования в
•
моче — экскреция оксипролина (повышенная).
При признаках инсипидарного синдрома (полиурии, поли-
•
дипсии, гипоизостенурии) — определение диуреза, исследо-
вание мочи по Зимницкому.