Файл: endokrinologia.pdf

595

Глава 15  

•

  Нарушения фосфорно-кальциевого обмена

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование различных костей — при-

• 

знаки субпериостальной резорбции (особенно характерны 
для фаланг пальцев кисти) и акроостеолиз концевых фа-
ланг, описываемый как «обсосанные пальцы».
В костях таза, проксимальных отделах различных трубча-

• 

тых, пяточных костей в тяжелых случаях при длительно 
существующем гиперпаратиреозе выявляют очаги просвет-
ления — кисты (при слиянии — рисунок крупнопузырча-
той мыльной пены), деструкцию головки бедренной кости. 
Отличительная особенность костных поражений при ги-
перпаратиреозе — выраженные различия в поражении кор-
тикальной и губчатой костной ткани. Выявляют признаки 
диффузной остеопении и истончение кортикального слоя с 
расширением костномозгового канала в результате повыше-
ния эндостальной резорбции.
Остеоденситометрия. Необходима денситометрия дисталь-

• 

ного отдела лучевой кости, так как эта область подвергается 
патологическому действию ПТГ в первую очередь.
УЗИ околощитовидных желез информативно в 50–99% слу-

• 

чаев в зависимости от квалификации специалиста и размера 
железы.
УЗИ почек.

• 

Эзофагогастродуоденоскопия — обязательное исследование 

• 

даже при отсутствии явных клинических проявлений.
КТ органов шеи с контрастированием — информативность 

• 

метода высока, но влечет большую радиационную нагрузку, 
требуется введение контраста. При подозрении на атипич-
ное расположение паратиромы (чаще загрудинное) целесо-
образна мультиспиральная КТ органов шеи и средостения.
МРТ околощитовидных желез высокоинформативна, но 

• 

возникают затруднения при интратиреоидном расположе-
нии парааденом, имеет высокую стоимость и длительность 
исследования.
Сцинтиграфия с таллием-технецием, селен-метионином 

• 

или технетрилом (MIBI) характеризуется наименьшей лу-
чевой нагрузкой и большей чувствительностью.
Пункционная биопсия выявленного образования под кон-

• 

тролем УЗИ.
Инвазивные методы диагностики образований околощи-

• 

товидных желез (используют при трудностях топической 
диагностики, отсутствии визуализации околощитовидных 
желез в местах типичного расположения) — селективная ан-
гиография, флебография, лимфография, селективное и не-
селективное взятие крови при ангиографии с определением 
концентрации ПТГ.
Интраоперационные методы — введение красителей, опре-

• 

деление плотности удаленной ткани (в случае неудачной ре-
визии или при рецидиве).

596

Глава 15  

•

  Нарушения фосфорно-кальциевого обмена

Дифференциальная диагностика

Проводят со злокачественными новообразованиями, остео-

литическими метастазами злокачественных опухолей, псевдо-
гиперпаратиреозом при эктопической секреции ПТГ опухолью, 
гематологическими злокачественными процессами (миеломной 
болезнью, лимфомой, лейкозом, лимфогранулематозом), болез-
нью Педжета, почечной недостаточностью (вторичным и тре-
тичным гиперпаратиреозом), при инсипидарном синдроме — с 
несахарным диабетом (рис. 15-1).

Рис. 15-1. 

Дифференциально-диагностические мероприятия при гиперпаратиреозе. 

Ca — кальций; СТх — С-концевой телопептид; N — норма; P — фосфор; ЗГТ — заме-
стительная гормональная терапия; МСКТ — мультиспиральная КТ; ОК — остеокальцин; 
ОП — остепороз; 

↑

 — повышение; 

↓

 — понижение.

597

Глава 15  

•

  Нарушения фосфорно-кальциевого обмена

Лечение

Цели

Нормализация или снижение содержания кальция и ПТГ в 

• 

крови.
Ликвидация и/или предотвращение прогрессирования 

• 

костно-висцеральных нарушений гиперпаратиреоза.

Показания к госпитализации

Необходимость оперативного лечения или компенсации выра-

женной гиперкальциемии у неоперабельных пациентов.

Медикаментозное лечение

При мягкой или бессимптомной форме гиперпаратиреоза у 

пациентов старшего возраста часто применяют консервативную 
тактику ведения. Пациент находится под наблюдением врача в 
течение 12–24 мес, результаты ежегодного обследования об ак-
тивности процесса и необходимости лечения. Бессимптомный 
первичный гиперпаратиреоз при небольшом размере образова-
ния околощитовидной железы требует динамического наблюде-
ния без дополнительных средств лечения.

Медикаментозное лечение назначают:

при легких костных нарушениях и незначительной гипер- 

• 

либо нормокальциемии;
отсутствии ремиссии гиперпаратиреоза после оперативного 

• 

лечения;
манифестном гиперпаратиреозе, но при противопоказаниях 

• 

к оперативному лечению или отказе пациента.

Основная группа препаратов для консервативного лечения 

гиперпаратиреоза — бисфосфонаты. Они не снижают концентра-
цию ПТГ, но предотвращают развитие новых переломов и снижа-
ют содержание кальция в крови.

Применяют:

пролонгированные препараты внутрь: алендроновую кисло-

• 

ту в дозе 70 мг 1 раз в неделю, ибандроновую кислоту 150 мг 
1 раз в месяц;
препарат для внутривенного введения: памидроновую кис-

• 

лоту однократно внутривенно капельно в дозе 15–90 мг, ин-
фузия 4–6 ч 1 раз в 4–6 нед 2–5 лет.

Кальцитонин — непосредственный антагонист ПТГ, и его при-

менение в ряде случаев позволяет снизить концентрацию кальция 
в крови до физиологических величин и предотвратить дальнейшее 
повышение концентрации ПТГ. Кальцитонин назначают по 200 МЕ 
в нос ежедневно или в дозе 100 МЕ внутримышечно через день.

При легком течении гиперпаратиреоза у женщин постменопа-

узального возраста достаточным остеопротективным эффектом 
может обладать эстроген-гестагенная ЗГТ.

В последнее время появился новый класс препаратов — каль-

цимиметики (цинакальцет

℘

 — от 30 до 50 мг/сут), которые су-

щественно подавляют уровень ПТГ у пациентов с первичным и 

598

Глава 15  

•

  Нарушения фосфорно-кальциевого обмена

вторичным гиперпаратиреозом за счет увеличения чувствитель-
ности кальцийчувствительных рецепторов на клетках околощи-
товидных желез и приводят к нормализации уровня кальция в 
крови. В настоящее время препарат проходит процедуру реги-
страции в России.

Медикаментозную терапию в случае рака околощитовидных 

желез проводят при невозможности оперативного лечения, она 
заключается в организации форсированного диуреза с введением 
кальцимиметиков и бисфосфонатов для внутривенного введения 
(памидроновой, золедроновой кислот). Химиотерапия дакарба-
зином, циклофосфамидом иногда позволяет снижать содержание 
кальция в крови на 3–13 мес.

Хирургическое лечение

Паратиреоидэктомия показана при первичном гиперпаратире-

озе, который проявляется клинически и при котором с помощью 
инструментальных методов исследования выявляют признаки 
поражения органов-мишеней. Существуют хирургическая и не-
хирургическая паратиреоидэктомия. Нехирургическая заклю-
чается в чрескожном введении этанола или кальцитриола под 
контролем УЗИ. Как первичный вариант хирургического лечения 
склеротерапия признана малоэффективной, однако при тяжелой 
сопутствующей патологии (при невозможности хирургического 
вмешательства) и рецидивирующем гиперпаратиреозе, когда по-
вторные операции сопряжены с высокой вероятностью интрао-
перационных осложнений, склерозирующие процедуры можно 
рассматривать как альтернативу хирургическому вмешательству.

Абсолютные показания к оперативному лечению — наличие у 

пациента одного или нескольких из следующих признаков (Ми-
ровой консенсус, 2002).

Возраст менее 50 лет.

• 

Невозможность длительного наблюдения под контролем 

• 

врача.
Превышение содержания общего кальция в крови более чем 

• 

на 1 мг/дл (0,25 ммоль/л) относительно верхней границы 
нормы.
Экскреция кальция с мочой за сутки более 400 мг при обыч-

• 

ном рационе.
Снижение уровня креатинина более чем на 30%.

• 

Осложнения первичного гиперпаратиреоза, такие как не-

• 

фрокальциноз, остеопороз не более 2,5 SD по Т-критерию в 
позвоночнике, проксимальном отделе бедренной либо луче-
вой кости или тяжелые психоневрологические нарушения.
Рак околощитовидных желез.

• 

Послеоперационное ведение пациентов требует в случае раз-

вития гипокальциемии восполнения недостатка кальция за счет 
введения его препаратов и препаратов витамина D и его актив-
ных метаболитов: кальций — 1,5–3,0 г, дигидротахистерол — 
5–20 капель 2–3 раза в день, альфакальцидол — 1–3 мкг/сут.

599

Глава 15  

•

  Нарушения фосфорно-кальциевого обмена

При выраженной гипокальциемии: кальция глюконат — 80 мл 

на 150 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно 
ежедневно. Целесообразен контроль содержания кальция в крови 
первую неделю после операции ежедневно.

Дальнейшее ведение

Пациентам с легким течением заболевания на фоне приема 

бисфосфанатов показаны определение содержания кальция в 
крови 1 раз в 3 мес, ПТГ — 1 раз в 6 мес и остеоденситометрия 1 
раз в 12 мес.

После оперативного лечения (выписки из стационара) показа-

ны контроль содержания кальция в крови в течение первого меся-
ца 1 раз в неделю, затем в течение полугода 1 раз в месяц, затем в 
течение полугода 1 раз в 2 мес; контроль содержания креатинина, 
фосфора, ЩФ в крови в течение первых 3 мес 1 раз в месяц, затем 
в течение года 1 раз в 3 мес; определение концентрации ПТГ 1 раз 
в 6 мес, остеоденситометрия, УЗИ околощитовидных желез и по-
чек — 1 раз в 6–12 мес.

Динамическое наблюдение пациентов с манифестным гипер-

паратиреозом на фоне медикаментозного лечения предполагает 
контроль содержания кальция, креатинина, фосфора, ЩФ в кро-
ви 1 раз в 3–6 мес, ПТГ — 1 раз в 6 мес, остеоденситометрию (лу-
чевой кости, бедра, позвонков), УЗИ околощитовидных желез и 
почек — 1 раз в 12 мес.