Файл: endokrinologia.pdf

600

Глава 16  

•

  Репродуктивная эндокринология

Глава 16

Репродуктивная 
эндокринология

СИНДРОМ АМЕНОРЕИ

  Аменорея — клинический синдром, который характеризуется 

отсутствием менструаций более 6 мес. Аменорея — неспецифиче-
ский клинический признак и может быть проявлением совершен-
но разных заболеваний.

Классификация

Первичная аменорея — полное отсутствие самостоятельных 

• 

менструаций к 16-летнему возрасту.
Вторичная аменорея — задержка менструации более чем 

• 

на 6 мес при ранее имевшихся спонтанных или вызванных 
приемом препаратов (индуцированных) менструациях.
Задержки менструаций менее 6 мес носят название олигоме-

• 

нореи (<9 раз в год), скудные менструации — опсоменореи.
Физиологическую аменорею наблюдают у девочек в препу-

• 

бертате, у женщин — во время беременности и в постмено-
паузе. Патологическую сущность аменореи наиболее точно 
передает термин «гипогонадизм», но он слишком сложен 
для большинства врачей и пациенток. Аменорея не отно-
сится к неотложным состояниям, но длительный дефицит 
эстрогенов приводит к формированию ассоциированной 
патологии.

В зависимости от уровня гонадотропинов гипогонадизм (аме-

норею) подразделяют на гипергонадотропный (ФСГ >30 ЕД/л), 
нормогонадотропный (ФСГ — 1,6–16 ЕД/л) и гипогонадотроп-
ный (ФСГ <1,6 ЕД/л).

Коды МКБ-10

Q50.0. Врожденное отсутствие яичника.
N91.1. Вторичная аменорея.

Этиология

Наиболее распространенная причина аменореи — преждевре-

менная недостаточность яичников (синдром резистентных ис-
тощенных яичников, 

Savage

-синдром).

601

Глава 16  

•

  Репродуктивная эндокринология

Синдром Шерешевского–Тернера  как одна из причин амено-

реи встречается у 1:2500 новорожденных девочек.

Большинство заболеваний могут быть причиной как первич-

ной, так и вторичной аменореи: при синдроме Шерешевского–
Тернера у 95% пациентов наблюдают первичную аменорею, но 
5% девочек имеют спонтанный пубертат и менструальный цикл. 
Для СПКЯ типична олигоменорея, и только у 0,3% пациенток ма-
нифестация заболевания начинается с первичной аменореи.

Наиболее распространенные причины первичной аменореи

Синдром Шерешевского–Тернера.

• 

Дисгенезия гонад.

• 

Гипопитуитаризм врожденный.

• 

Опухоли ЦНС.

• 

Пороки развития репродуктивной системы (синдром 

• 

Рокитанского–Кюстнера).  

Наиболее распространенные причины вторичной аменореи

СПНЯ.

• 

Дефицит массы тела или морбидное ожирение.

• 

Синдром поликистозных яичников.

• 

Гипопитуитаризм приобретенный.

• 

Неклассическая форма ВДКН.

• 

Декомпенсированные эндокринные заболевания.

• 

Патогенез

Патогенез первичной аменореи

Для развития яичников необходимы две половые Х-хромосомы, 

то есть женский кариотип — 46 ХХ. В ходе мейотического деле-
ния половых клеток возможно возникновение аномального на-
бора половых хромосом. При слиянии таких половых клеток в 
оплодотворенную яйцеклетку попадает патологический набор 
хромосом. Хромосомные дефекты могут быть количественными: 
отсутствие одной хромосомы (моносомия 45 Х), удвоение или 
утроение количества хромосом (47 ХХХ или 47 ХХY-полисомия). 
Возможно образование мозаичных наборов хромосом, когда кло-
ны клеток имеют различный набор хромосом. В результате не-
правильного морфофункционального развития яичники не могут 
продуцировать половые стероиды. Дефицит эстрогенов по прин-
ципу обратной связи приводит к повышению синтеза гонадотро-
пинов, поэтому эта аменорея гипергонадотропная. Кроме того, в 
Х-хромосоме находятся гены, детерминирующие не только поло-
вое, но и соматическое развитие. Возможны различные клиниче-
ские формы дисгенезии гонад.

Клиническая картина

Для аменореи любого генеза типичны отсутствие менструаций 

и бесплодие. Первичная аменорея не сопровождается вазомотор-
ными проявлениями. При вторичной аменорее у 70–80% пациен-

602

Глава 16  

•

  Репродуктивная эндокринология

ток возникают вазомоторные нарушения, снижение настроения и 
либидо, диспареуния. При ряде заболеваний наблюдают специ-
фические клинические симптомы: галакторею при гиперпролак-
тинемии, низкорослость и характерную внешность при синдроме 
Шерешевского–Тернера, гирсутизм при андрогенпродуцирующих 
опухолях.

Диагностика

Обследованию в целях уточнения причины первичной амено-

реи подлежат пациентки при наличии следующих признаков:

при отсутствии менструаций после достижения 16 лет у па-

• 

циенток нормального роста и при нормальном развитии 
ВПП;
отсутствии признаков полового созревания (молочных же-

• 

лез, полового оволосения) в возрасте 14 лет и старше;
отсутствии менархе в течение 3 лет и более от начала появ-

• 

ления и развития ВПП;
несоответствии показателей роста и массы тела хронологи-

• 

ческому возрасту (или несоответствии биологического воз-
раста календарному).

При диагностике заболевания, которое является причиной 

первичной аменореи, проводят кариотипирование (обязательное 
исследование в целях исключения синдромов Шерешевского–
Тернера, Кальмана,  

тестикулярной феминизации, дисгенезии 

гонад) и в любом случае — гормональные тесты и УЗИ органов 
малого таза (табл. 16-1).

Таблица 16-1. 

Результаты кариотипирования при некоторых генетических заболеваниях

Заболевание, 

синдром

Кариотип

Типичные особенности

Синдром 
Шерешевского–
Тернера

45 ХО,
или мозаицизм

Низкорослость, короткая шея, другие стигмы 
дисэмбриогенеза. Лечение с 7–9 лет гормо-
ном роста, с 12 лет — индукция пубертата Е

2

Синдром Кальмана

46 ХХ, 46 ХУ

Гипогонадотропный гипогонадизм вследствие 
дефицита гонадотропин-рилизинг-гормона и 
аносмия

Дисгенезия гонад

46 ХХ, 46 ХУ

Варианты довольно разнообразны (чистая 
агенезия гонад, истинный гермафродитизм)

Синдром тестику-
лярной феминиза-
ции (Морриса)

46 ХУ

Нечувствительность к андрогенам перифе-
рических тканей вследствие мутации гена ре-
цептора к андрогенам. Формируются женский 
фенотип и влагалище, половое оволосение и 
матка отсутствуют, в малом тазу или в пахо-
вых каналах — тестикулы

При гормональном анализе необходима оценка функции ЩЖ 

(содержание ТТГ), уровня пролактина и гонадотропинов (ФСГ, 
ЛГ). Как нарушения функции ЩЖ, так и гиперпролактинемия 
(гиперпролактинемический гипогонадизм) могут быть причиной 
вторичной (крайне редко — первичной) аменореи. При гиперпро-

603

Глава 16  

•

  Репродуктивная эндокринология

лактинемии требуется визуализация структур гипофиза с помо-
щью МРТ.

При низком содержании гонадотропинов (гипогонадотроп-

ном гипогонадизме) проводят визуализацию гипофиза с помо-
щью МРТ и пробу с аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона 
(бусерелином, декапептил-дейли).  Синдром Шихена — редкий 
случай некроза гипофиза вследствие массивного послеродового 
кровотечения с формированием пангипопитуитаризма. Гиперго-
надотропный гипогонадизм свидетельствует об истощении фол-
ликулярного пула и практически всегда (за исключением СПНЯ) — 
о необратимом характере гипогонадизма.

При СПНЯ возможно не только спонтанное восстановление 

овуляции, но и наступление беременности у 5–10% женщин, ино-
гда много лет спустя после манифестации заболевания. Точку от-
счета (

cut-off

), когда длительная гипергонадотропная аменорея 

становится необратимой, определить невозможно.

При СПНЯ необходимы генетические исследования: у 2,4–13% 

женщин моложе 30 лет выявляют аномалии кариотипа, премута-
цию FRAXA (аномальное метилирование гена 

FMR1

) имеют 6% 

женщин с преждевременным истощением яичников и нормаль-
ным кариотипом (46 XX) и 14% пациенток с семейной агрегацией 
преждевременной недостаточности яичников. Преждевременная 
недостаточность яичников может быть ассоциирована с аутоим-
мунными заболеваниями: приблизительно у 20% женщин разви-
вается гипотиреоз и у 4% — первичная ХНН.

Исключительно редкими причинами гипергонадотропной аме-

нореи являются: дефицит Р450с17 (ферментная недостаточность 
частично блокирует стероидогенез в надпочечниках и яичниках, 
клинически проявляясь задержкой полового развития, гипертен-
зией и гипокалиемией при высоком уровне прогестерона), злока-
чественные опухоли (рак легких), мутации генов, кодирующих 
ФСГ и ЛГ (маркер — диссоциация между низким уровнем одного 
и высоким другого гонадотропина), исход аутоиммунного оофо-
рита.

Ановуляция и нормогонадотропная аменорея могут быть след-

ствием СПКЯ или любых декомпенсированных эндокринных за-
болеваний, а также аномалий развития производных мюллеровых 
ходов: синдрома Рокитанского–Кюстнера (аплазии матки), атре-
зии гимена, влагалища и цервикального канала. У всех пациенток — 
кариотип 46 ХХ. Яичники функционируют нормально, что под-
тверждается правильным и своевременным развитием женских 
ВПП. При наличии матки и функционирующем эндометрии в пе-
риод менструаций выше уровня атрезии начинает скапливаться 
кровь, приводя к выраженному болевому синдрому и формиро-
ванию гематокольпоса, гематометры и гематоперитонеума. Диа-
гностику проводят с помощью визуализирующих методик (УЗИ, 
МРТ), гистероскопии и диагностической лапароскопии.

604

Глава 16  

•

  Репродуктивная эндокринология

Довольно редкая причина вторичной аменореи — синдром 

Ашермана —  образование синехий в полости матки после деструк-
ции эндометрия (внутриматочных вмешательств, эндометрита). 
Эндокринных нарушений не выявляют. Визуализацию синехий 
проводят с помощью УЗИ. Вторичная аменорея может быть след-
ствием гибели фолликулов после облучения или приема химио-
терапевтических препаратов (эффект дозозависим). Нарушения 
пищевого поведения, приводящие к дефициту массы тела (нерв-
ной анорексии) или ожирению (булимии), высокие физические 
нагрузки (аменорея спортсменок) могут привести к аменорее.

Аменорея после отмены оральных контрацептивов

наблюда-

лась ранее при использовании высокодозированных контрацеп-
тивных препаратов, в настоящее время клинического значения не 
имеет.

Первичная аменорея с большей степенью вероятности обу-

словлена генетическими аномалиями и врожденными пороками 
развития, вторичная — результат приобретенных заболеваний. 

Физикальное обследование

При осмотре необходимо обращать внимание на соответствие 

полового развития возрасту, роста и массы тела (нарушения пи-
щевого поведения).

Лабораторные исследования

Кариотипирование проводят всем пациенткам с первичной 

аменореей. См. табл. 16-2 и 16-3.

Таблица 16-2. 

Гонадотропины и половые стероиды при некоторых генетических заболе-

ваниях, связанных с аномалиями половых хромосом

Заболевание, синдром

Кариотип

ФСГ

Тест

Е

2

Синдром Шерешевского–
Тернера

45 ХО,
или мозаицизм

Повышен

Нормален

Низкий

Синдром Кальмана

46 ХХ, 46 ХУ

Снижен

Нормален

Низкий

Дисгенезия гонад

46 ХХ, 46 ХУ

Повышен

Нормален

Низкий

Синдром тестикулярной 
феминизации (Морриса)

46 ХУ

Нормален

Резко повышен Низкий

Таблица 16-3. 

Гонадотропины и половые стероиды при некоторых заболеваниях

Заболевание, синдром

ФСГ

Пролактин

Тест

Е

2

СПНЯ

Повышен

Нормален

Нормален

Низкий

Гиперпролактинемия

Снижен или 
нормален

Повышен

Нормален

Низкий

СПКЯ

Нормален

Нормален

Нормален

Нормален

Дефицит массы тела

Снижен

Нормален

Нормален

Низкий

Инструментальные исследования

УЗИ органов малого таза проводят всем пациенткам.
При гиперпролактинемии и аномалиях развития — МРТ, ги-

стеросальпингография, с лечебно-диагностической целью —  ги-
стероскопия и лапароскопия.