ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 02.10.2020

Просмотров: 8282

Скачиваний: 16

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

610

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

При УЗИ — яичники нормальных размеров, увеличенные раз-

меры матки с расширенной полостью (гематометра).

Лечение

Лечение хирургическое и сводится к рассечению гимена или 

перегородки влагалища.

АПЛАЗИЯ МАТКИ (СИНДРОМ МАЙЕРА–

РОКИТАНСКОГО–КЮСТНЕРА)

 Аплазия матки — отсутствие матки, часто сочетается с отсут-

ствием влагалища. Точно установлено, что в яичниках проис-
ходят нормальный фолликулогенез, синтез стероидов, овуляция 
и образование желтых тел. Именно поэтому нарушения полового 
развития при этом синдроме нет.

Коды МКБ-10

Q51.0. Агенезия и аплазия матки.
Q52.0. Врожденное отсутствие влагалища.

Клиническая картина

Пациентку ничего не беспокоит, кроме отсутствия менструаций.

Диагностика

Физикальное обследование

Нормальное развитие ВПП, женский морфотип. При гинеко-

логическом исследовании диагноз сложности не представляет в 
случае аплазии влагалища и матки. При аплазии только матки 
имеется нижняя треть слепо заканчивающегося влагалища, что 
подтверждают при вагиноскопии (у девственниц).

Лабораторные исследования

Уровни гонадотропинов и половых стероидов — в пределах 

возрастных норм и циклически меняются.

Проба с гестагенами, гестагенами и эстрогенами отрицатель-

ная.

Инструментальные исследования

УЗИ окончательно подтверждает диагноз, при этом определя-

ют нормальных размеров яичники и отсутствие матки.

Лечение

Лечение хирургическое — кольпопоэз из тазовой брюшины ва-

гинальным доступом параллельно с лапароскопией. После пласти-
ческой операции возможна половая жизнь. Гормональная терапия 
не показана ввиду нормальной функции яичников. Необходим 
эхографический контроль за состоянием яичников, поскольку 
при отсутствии матки в них часто формируются функциональные 
кисты. Своевременная антигонадотропная терапия (ригевидо-


background image

611

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

ном

, марвелоном

 в пролонгированном режиме) способствует 

их регрессу. Генеративная функция может быть выполнена с по-
мощью ВРТ с использованием суррогатного материнства.

ВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ

 Вторичная аменорея — это отсутствие менструации в тече-

ние 6 мес и более после периода нормального или нарушенного 
менструального цикла. При этой форме аменореи нарушения 
развития ВПП не наблюдается, поскольку пубертатный период 
протекает в соответствующих возрастных пределах.

Вторичная аменорея — частый симптом СПКЯ, метаболиче-

ского синдрома, нарушений функции надпочечников, ЩЖ.

Код МКБ-10

N91.1 Вторичная аменоея.

ПАТОЛОГИЯ МАТКИ

 Атрезия цервикального канала — отсутствие менструаций в 

результате травматических внутриматочных манипуляций (абор-
тов, выскабливаний, электроконизации шейки матки), при кото-
рых повреждается базальная мембрана эндоцервикса.

Патогенез

В результате травмы разрушается слизистая оболочка церви-

кального канала до базальной мембраны, активируются факторы 
адгезии, что приводит к спаечному процессу.

Клиническая картина

Характеризуется отсутствием менструаций после хирургиче-

ских вмешательств, перечисленных выше. Важный симптом — 
циклические боли вследствие нарушения оттока менструальной 
крови.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании анамнеза (предшествую-

щий аборт и т.д.), клинической картины и данных УЗИ, произве-
денного при болях, когда выявляют расширение полости матки и 
скопление в ней жидкости (гематометру).

Гормональные исследования неинформативны, поскольку 

функция яичников не нарушена. Пробы с гестагенами, эстроге-
нами и гестагенами отрицательные, что указывает на маточный 
уровень поражения репродуктивной системы.

Лечение

Восстановление проходимости цервикального канала при зон-

дировании можно проводить амбулаторно только при своевре-


background image

612

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

менной диагностике. При длительности аменореи более 6–12 мес 
показана гистерорезектоскопия.

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СИНЕХИИ 

(СИНДРОМ АШЕРМАНА)

 Внутриматочные синехии (синдром  Ашермана) — следствие 

частых, грубых выскабливаний или эндометритов.

Код МКБ-10

N85.6. Внутриматочные синехии.

Клиническая картина

Циклических болей пациентки не отмечают. Частая ошибка 

практикующих врачей — поиск эндокринных нарушений при аме-
норее после аборта. Нет ни одного нейроэндокринного синдрома, 
который был бы причиной аменореи после аборта или диагности-
ческого выскабливания!

Диагностика

Диагностика основана на данных анамнеза — отсутствии мен-

струаций после различных хирургических вмешательств. Уровень 
половых и гонадотропных гормонов — в пределах нормы, поэто-
му эту форму аменореи называют нормогонадотропной.

Внутриматочные синехии можно заподозрить по данным 

трансвагинальной эхографии.

Важное диагностическое значение имеет отрицательная проба 

с гестагенами, эстрогенами и гестагенами. При гистероскопии и 
гистеросальпингографии выявляют типичную картину внутрима-
точных синехий.

Лечение

Лечение хирургическое (рассечение спаек при гистерорезек-

тоскопии). После операции рекомендуют гормональную тера-
пию препаратами натуральных половых стероидов (фемостоном 
1/10

) в течение 3–6 мес.

При подозрении на инфекционный генез синдрома Ашермана 

(по данным анамнеза) производят выскабливание с последую-
щим бактериологическим и микробиологическим исследовани-
ем. После хирургического рассечения внутриматочных синехий 
проводят антибактериальную и в течение 3 мес — гормональную 
терапию препаратами натуральных половых стероидов (фемосто-
ном

, фемостоном 1/10

). Препараты КОК применять не следует, 

так как они препятствуют пролиферации эндометрия, способ-
ствуя развитию в нем атрофических процессов.


background image

613

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

АМЕНОРЕЯ НА ФОНЕ ПОТЕРИ МАССЫ ТЕЛА

Профилактика

Нормализация режима труда и отдыха, полноценное питание, 

особенно в период полового развития. Родители и учителя долж-
ны быть информированы об основах физиологического развития 
подростков.

Этиология

Причина снижения синтеза и выделения гонадотропных гор-

монов — голодание. Очень часто эмоционально неустойчивые 
девушки 14–18 лет соблюдают косметическую низкокалорийную 
диету для достижения «идеальной» фигуры. Даже небольшая по-
теря массы тела (на 3–10%) может привести к началу заболева-
ния.

Патогенез

Патогенетические механизмы развития вторичной аменореи 

на фоне потери массы тела связаны с нарушением нейроэндо-
кринного контроля синтеза и выделения Гн-РГ. В результате сни-
жения продукции Гн-РГ уменьшается секреция гонадотропинов 
в гипофизе, поэтому эта форма вторичной аменореи относится к 
гипогонадотропным. Определенную роль играет уменьшение ко-
личества жировой ткани, которая является местом внегонадного 
синтеза половых стероидов. Быстрая потеря 10–15% жировой 
ткани не только в период пубертата, но и в постпубертатном пе-
риоде приводит к резкому прекращению менструаций.

Клиническая картина

Вторичная аменорея — один из самых заметных признаков нача-

ла заболевания при соблюдении косметической диеты, что застав-
ляет девушек обратиться именно к гинекологу, хотя это только 
признак общего заболевания, связанного с голоданием. Пациент-
ки тщательно скрывают факт соблюдения косметической диеты и 
голодание. Именно поэтому часто назначают неправильное лече-
ние, в основном направленное на нормализацию менструально-
го цикла приемом КОК, усугубляющих снижение гонадотропной 
функции. Толчком к соблюдению косметической диеты часто слу-
жат стресс, нейроинфекции, нетактичное замечание окружающих 
относительно дефекта фигуры или незначительной полноты. При 
потере массы тела на 5–18% резко прекращаются менструации без 
периода олигоменореи. На фоне продолжающейся потери массы 
тела нарастают симптомы голодания — брадикардия, гипотония, 
гипогликемия, гипотермия, гастрит, запоры. В дальнейшем раз-
вивается кахексия с полной потерей аппетита и отвращением к 
еде. Эта симптоматика очень сходна с психическим заболевани-
ем — нервной анорексией.


background image

614

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

Диагностика

Критерии диагноза аменореи на фоне потери массы тела:

соблюдение косметической диеты (выясняется при актив-

• 

ном опросе);
хронологическое совпадение потери массы тела и наступле-

• 

ния вторичной аменореи.

Физикальное обследование

При физикальном обследовании обращают внимание на рез-

кое уменьшение количества подкожно-жировой ткани, снижение 
массы тела. Телосложение женского типа. ВПП развиты нормаль-
но. При гинекологическом исследовании — гипоплазия матки, 
атрофия слизистых вульвы и влагалища.

Лабораторные исследования

Снижение в крови уровня ЛГ, ФСГ, эстрадиола. При последо-

вательном проведении гормональных проб выявляют резервные 
возможности различных уровней репродуктивной системы. Ге-
стагеновая проба может быть положительная или отрицательная, 
что связано с длительностью аменореи. Проба с эстрогенами и 
гестагенами всегда положительная. Кломифеновая проба также 
может быть отрицательная или положительная, аналогично ге-
стагеновой пробе. Проба с ГнРГ доказывает гипоталамический 
генез патологии. Проба с гонадотропинами способствует нор-
мальному росту и созреванию фолликулов, то есть адекватной 
реакции яичников на стимуляцию.

Инструментальные исследования

При УЗИ яичники нормальных размеров, мультифолликуляр-

ные, эндометрий менее 5 мм, размеры матки уменьшены.

Лечение

Лечение во многом определяется психоэмоциональным со-

стоянием пациентки и длительностью вторичной аменореи. 
Необходимо убедить пациентку в том, что основная причина 
заболевания — потеря массы тела. Диета должна быть высоко-
калорийной, с питанием 5–6 раз в день, легкоусвояемой, с до-
бавлением соленых и острых продуктов, повышающих аппетит. 
Обязательно назначение витаминов группы В, Е или поливитами-
нов, циклической витаминотерапии. Восстановление менструаль-
ного цикла возможно только после нормализации массы тела и 
психоэмоционального статуса и во многом зависит от длительно-
сти аменореи. В результате лечения через 6–8 мес нормализуется 
масса тела, улучшается общее состояние и показатели гормонов 
крови, у 80% пациенток восстанавливается менструальный цикл. 
При отсутствии эффекта рекомендуют гормонотерапию препара-
тами натуральных эстрогенов и гестагенов (фемостоном 1/10

) в 

течение 3–6 мес, что оказывает стимулирующий эффект на гипо-
таламические структуры. После нормализации массы тела можно 
проводить стимуляцию овуляции кломифеном с 5-го по 9-й день