ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7802
Скачиваний: 16
610
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
При УЗИ — яичники нормальных размеров, увеличенные раз-
меры матки с расширенной полостью (гематометра).
Лечение
Лечение хирургическое и сводится к рассечению гимена или
перегородки влагалища.
АПЛАЗИЯ МАТКИ (СИНДРОМ МАЙЕРА–
РОКИТАНСКОГО–КЮСТНЕРА)
Аплазия матки — отсутствие матки, часто сочетается с отсут-
ствием влагалища. Точно установлено, что в яичниках проис-
ходят нормальный фолликулогенез, синтез стероидов, овуляция
и образование желтых тел. Именно поэтому нарушения полового
развития при этом синдроме нет.
Коды МКБ-10
Q51.0. Агенезия и аплазия матки.
Q52.0. Врожденное отсутствие влагалища.
Клиническая картина
Пациентку ничего не беспокоит, кроме отсутствия менструаций.
Диагностика
Физикальное обследование
Нормальное развитие ВПП, женский морфотип. При гинеко-
логическом исследовании диагноз сложности не представляет в
случае аплазии влагалища и матки. При аплазии только матки
имеется нижняя треть слепо заканчивающегося влагалища, что
подтверждают при вагиноскопии (у девственниц).
Лабораторные исследования
Уровни гонадотропинов и половых стероидов — в пределах
возрастных норм и циклически меняются.
Проба с гестагенами, гестагенами и эстрогенами отрицатель-
ная.
Инструментальные исследования
УЗИ окончательно подтверждает диагноз, при этом определя-
ют нормальных размеров яичники и отсутствие матки.
Лечение
Лечение хирургическое — кольпопоэз из тазовой брюшины ва-
гинальным доступом параллельно с лапароскопией. После пласти-
ческой операции возможна половая жизнь. Гормональная терапия
не показана ввиду нормальной функции яичников. Необходим
эхографический контроль за состоянием яичников, поскольку
при отсутствии матки в них часто формируются функциональные
кисты. Своевременная антигонадотропная терапия (ригевидо-
611
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
ном
♠
, марвелоном
♠
в пролонгированном режиме) способствует
их регрессу. Генеративная функция может быть выполнена с по-
мощью ВРТ с использованием суррогатного материнства.
ВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ
Вторичная аменорея — это отсутствие менструации в тече-
ние 6 мес и более после периода нормального или нарушенного
менструального цикла. При этой форме аменореи нарушения
развития ВПП не наблюдается, поскольку пубертатный период
протекает в соответствующих возрастных пределах.
Вторичная аменорея — частый симптом СПКЯ, метаболиче-
ского синдрома, нарушений функции надпочечников, ЩЖ.
Код МКБ-10
N91.1 Вторичная аменоея.
ПАТОЛОГИЯ МАТКИ
Атрезия цервикального канала — отсутствие менструаций в
результате травматических внутриматочных манипуляций (абор-
тов, выскабливаний, электроконизации шейки матки), при кото-
рых повреждается базальная мембрана эндоцервикса.
Патогенез
В результате травмы разрушается слизистая оболочка церви-
кального канала до базальной мембраны, активируются факторы
адгезии, что приводит к спаечному процессу.
Клиническая картина
Характеризуется отсутствием менструаций после хирургиче-
ских вмешательств, перечисленных выше. Важный симптом —
циклические боли вследствие нарушения оттока менструальной
крови.
Диагностика
Диагноз устанавливают на основании анамнеза (предшествую-
щий аборт и т.д.), клинической картины и данных УЗИ, произве-
денного при болях, когда выявляют расширение полости матки и
скопление в ней жидкости (гематометру).
Гормональные исследования неинформативны, поскольку
функция яичников не нарушена. Пробы с гестагенами, эстроге-
нами и гестагенами отрицательные, что указывает на маточный
уровень поражения репродуктивной системы.
Лечение
Восстановление проходимости цервикального канала при зон-
дировании можно проводить амбулаторно только при своевре-
612
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
менной диагностике. При длительности аменореи более 6–12 мес
показана гистерорезектоскопия.
ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СИНЕХИИ
(СИНДРОМ АШЕРМАНА)
Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) — следствие
частых, грубых выскабливаний или эндометритов.
Код МКБ-10
N85.6. Внутриматочные синехии.
Клиническая картина
Циклических болей пациентки не отмечают. Частая ошибка
практикующих врачей — поиск эндокринных нарушений при аме-
норее после аборта. Нет ни одного нейроэндокринного синдрома,
который был бы причиной аменореи после аборта или диагности-
ческого выскабливания!
Диагностика
Диагностика основана на данных анамнеза — отсутствии мен-
струаций после различных хирургических вмешательств. Уровень
половых и гонадотропных гормонов — в пределах нормы, поэто-
му эту форму аменореи называют нормогонадотропной.
Внутриматочные синехии можно заподозрить по данным
трансвагинальной эхографии.
Важное диагностическое значение имеет отрицательная проба
с гестагенами, эстрогенами и гестагенами. При гистероскопии и
гистеросальпингографии выявляют типичную картину внутрима-
точных синехий.
Лечение
Лечение хирургическое (рассечение спаек при гистерорезек-
тоскопии). После операции рекомендуют гормональную тера-
пию препаратами натуральных половых стероидов (фемостоном
1/10
♠
) в течение 3–6 мес.
При подозрении на инфекционный генез синдрома Ашермана
(по данным анамнеза) производят выскабливание с последую-
щим бактериологическим и микробиологическим исследовани-
ем. После хирургического рассечения внутриматочных синехий
проводят антибактериальную и в течение 3 мес — гормональную
терапию препаратами натуральных половых стероидов (фемосто-
ном
♠
, фемостоном 1/10
♠
). Препараты КОК применять не следует,
так как они препятствуют пролиферации эндометрия, способ-
ствуя развитию в нем атрофических процессов.
613
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
АМЕНОРЕЯ НА ФОНЕ ПОТЕРИ МАССЫ ТЕЛА
Профилактика
Нормализация режима труда и отдыха, полноценное питание,
особенно в период полового развития. Родители и учителя долж-
ны быть информированы об основах физиологического развития
подростков.
Этиология
Причина снижения синтеза и выделения гонадотропных гор-
монов — голодание. Очень часто эмоционально неустойчивые
девушки 14–18 лет соблюдают косметическую низкокалорийную
диету для достижения «идеальной» фигуры. Даже небольшая по-
теря массы тела (на 3–10%) может привести к началу заболева-
ния.
Патогенез
Патогенетические механизмы развития вторичной аменореи
на фоне потери массы тела связаны с нарушением нейроэндо-
кринного контроля синтеза и выделения Гн-РГ. В результате сни-
жения продукции Гн-РГ уменьшается секреция гонадотропинов
в гипофизе, поэтому эта форма вторичной аменореи относится к
гипогонадотропным. Определенную роль играет уменьшение ко-
личества жировой ткани, которая является местом внегонадного
синтеза половых стероидов. Быстрая потеря 10–15% жировой
ткани не только в период пубертата, но и в постпубертатном пе-
риоде приводит к резкому прекращению менструаций.
Клиническая картина
Вторичная аменорея — один из самых заметных признаков нача-
ла заболевания при соблюдении косметической диеты, что застав-
ляет девушек обратиться именно к гинекологу, хотя это только
признак общего заболевания, связанного с голоданием. Пациент-
ки тщательно скрывают факт соблюдения косметической диеты и
голодание. Именно поэтому часто назначают неправильное лече-
ние, в основном направленное на нормализацию менструально-
го цикла приемом КОК, усугубляющих снижение гонадотропной
функции. Толчком к соблюдению косметической диеты часто слу-
жат стресс, нейроинфекции, нетактичное замечание окружающих
относительно дефекта фигуры или незначительной полноты. При
потере массы тела на 5–18% резко прекращаются менструации без
периода олигоменореи. На фоне продолжающейся потери массы
тела нарастают симптомы голодания — брадикардия, гипотония,
гипогликемия, гипотермия, гастрит, запоры. В дальнейшем раз-
вивается кахексия с полной потерей аппетита и отвращением к
еде. Эта симптоматика очень сходна с психическим заболевани-
ем — нервной анорексией.
614
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
Диагностика
Критерии диагноза аменореи на фоне потери массы тела:
соблюдение косметической диеты (выясняется при актив-
•
ном опросе);
хронологическое совпадение потери массы тела и наступле-
•
ния вторичной аменореи.
Физикальное обследование
При физикальном обследовании обращают внимание на рез-
кое уменьшение количества подкожно-жировой ткани, снижение
массы тела. Телосложение женского типа. ВПП развиты нормаль-
но. При гинекологическом исследовании — гипоплазия матки,
атрофия слизистых вульвы и влагалища.
Лабораторные исследования
Снижение в крови уровня ЛГ, ФСГ, эстрадиола. При последо-
вательном проведении гормональных проб выявляют резервные
возможности различных уровней репродуктивной системы. Ге-
стагеновая проба может быть положительная или отрицательная,
что связано с длительностью аменореи. Проба с эстрогенами и
гестагенами всегда положительная. Кломифеновая проба также
может быть отрицательная или положительная, аналогично ге-
стагеновой пробе. Проба с ГнРГ доказывает гипоталамический
генез патологии. Проба с гонадотропинами способствует нор-
мальному росту и созреванию фолликулов, то есть адекватной
реакции яичников на стимуляцию.
Инструментальные исследования
При УЗИ яичники нормальных размеров, мультифолликуляр-
ные, эндометрий менее 5 мм, размеры матки уменьшены.
Лечение
Лечение во многом определяется психоэмоциональным со-
стоянием пациентки и длительностью вторичной аменореи.
Необходимо убедить пациентку в том, что основная причина
заболевания — потеря массы тела. Диета должна быть высоко-
калорийной, с питанием 5–6 раз в день, легкоусвояемой, с до-
бавлением соленых и острых продуктов, повышающих аппетит.
Обязательно назначение витаминов группы В, Е или поливитами-
нов, циклической витаминотерапии. Восстановление менструаль-
ного цикла возможно только после нормализации массы тела и
психоэмоционального статуса и во многом зависит от длительно-
сти аменореи. В результате лечения через 6–8 мес нормализуется
масса тела, улучшается общее состояние и показатели гормонов
крови, у 80% пациенток восстанавливается менструальный цикл.
При отсутствии эффекта рекомендуют гормонотерапию препара-
тами натуральных эстрогенов и гестагенов (фемостоном 1/10
♠
) в
течение 3–6 мес, что оказывает стимулирующий эффект на гипо-
таламические структуры. После нормализации массы тела можно
проводить стимуляцию овуляции кломифеном с 5-го по 9-й день