ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 02.10.2020

Просмотров: 8068

Скачиваний: 16

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

615

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

цикла по 100 мг в течение 4–6 циклов под ультразвуковым кон-
тролем мониторинга фолликулогенеза.

ПСИХОГЕННАЯ АМЕНОРЕЯ

Этиология

Вторичная аменорея в репродуктивном возрасте может быть 

следствием психоэмоциональных нарушений (например, амено-
рея военного времени).

Патогенез

Патогенез тот же, что при аменорее на фоне потери массы 

тела.

Клиническая картина

Клиническая картина характеризуется внезапным прекраще-

нием менструаций без предварительного периода олигоменореи. 
Отсутствуют также вегетативно-сосудистые симптомы, характер-
ные для климакса.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании анамнеза и клинической 

картины. При гормональных исследованиях отмечают снижение 
уровня гонадотропинов и половых стероидов до базальных зна-
чений. При УЗИ яичники мультифолликулярные, нормальных 
размеров, эндометрий линейный, размеры матки уменьшены.

Лечение

При нормализации ситуации — устранении стресса — вос-

станавливается нормальная функция гипоталамо-гипофизарно-
яичниковой системы.

ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ

 

Гиперпролактинемия — аменорея, связанная с избыточной 

секрецией пролактина, в результате чего снижается синтез гона-
дотропинов в гипофизе; данный вид аменореи называется гипо-
гонадотропным.

Код МКБ-10

E22.1. Гиперпролактинемия.

Этиология

Патологическая гиперпролактинемия развивается в результа-

те анатомических или функциональных нарушений гипоталамо-
гипофизарного комплекса.

Анатомические причины.


background image

616

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

Опухоли гипофиза (краниофарингиома, глиома, гранулема), 

• 

гормонально-активные опухоли (пролактиномы, смешан-
ные пролактин-АКТГ-секретирующие аденомы гипофиза).
Повреждения ножки гипофиза в результате травмы или хи-

• 

рургического вмешательства, черепно-мозговые травмы, 
воздействие радиации.

Функциональные причины.

Стрессы.

• 

Нейроинфекции (менингит, энцефалит).

• 

Различные эндокринные заболевания (гипотиреоз, болезнь 

• 

Кушинга, синдром Нельсона, акромегалия).

Более редкие причины.

Почечная недостаточность.

• 

Эктопическая продукция пролактина при РЛ, гипернеф-

• 

роме.
Операции, травмы в области грудной клетки.

• 

Ятрогенные причины (после приема ЛС):

• 

препараты, влияющие на секрецию и обмен дофамина: 

 

фенотиазины, галоперидол, метоклопрамид, домпери-
дон, пимозид, сульпирид;
препараты, истощающие запасы дофамина в ЦНС: резер-

 

пин, ингибиторы моноаминоксидазы, опиоиды;
стимуляторы серотонинергической системы: амфетами-

 

ны, галлюциногены.

Патогенез

В гипоталамусе под влиянием пролактина уменьшается син-

• 

тез и выделение Гн-РГ и, соответственно, ЛГ и ФСГ.
В яичниках пролактин тормозит гонадотропинзависимый 

• 

синтез стероидов, снижает чувствительность яичников к эк-
зогенным гонадотропинам, секрецию прогестерона желтым 
телом.

Клиническая картина

Клиническая картина характеризуется нарушением менстру-

ального цикла чаще по типу вторичной аменореи. Большинство 
пациенток нарушение менструального цикла связывают с тяже-
лыми стрессовыми ситуациями, травмами, оперативными вмеша-
тельствами, длительным приемом нейролептиков.

Галакторею (лакторею) от единичных капель молозива до 

струйного выделения молока наблюдают не у всех женщин, она 
не коррелирует с уровнем пролактина.

Головные боли (чаще по типу мигрени), головокружения, 

транзиторное повышение АД отмечают примерно у половины 
женщин с гиперпролактинемией при активном опросе. Посколь-
ку пациентки жалуются в основном на нарушение менструального 
цикла и бесплодие, врачам следует задавать наводящие вопросы в 
целях выявления сопутствующих характерных симптомов. К ним 


background image

617

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

также относятся нейропсихические реакции в виде депрессии, 
раздражительности, эмоциональной лабильности.

Диагностика

Диагностика направлена в первую очередь на выявление опу-

холи гипофиза.

Анамнез

При изучении анамнеза необходимо выяснить время наруше-

ния менструального цикла, что косвенно свидетельствует о дли-
тельности гиперпролактинемии. Для макроаденомы гипофиза 
характерны офтальмологические симптомы в виде сужения по-
лей зрения.

Физикальное обследование

При гипотиреозе как причине галактореи отмечают характер-

ные для гипофункции ЩЖ сухость, пастозность кожи, выпадение 
волос, повышенную утомляемость, нарушение когнитивных и 
ментальных функций.

При гинекологическом исследовании обращают внимание на 

гипоэстрогенное состояние вульвы и слизистой влагалища, низ-
кое цервикальное число и гипопластичную матку, что четко кор-
релирует с длительностью заболевания.

Лабораторные исследования

Гормональные исследования наиболее информативны в диа-

гностике гиперпролактинемии. При функциональной гиперпро-
лактинемии уровень пролактина не превышает 3000 мМЕ/л. При 
уровне пролактина 3500–8000 мМЕ/л вероятность микроадено-
мы гипофиза составляет 70–85%. Концентрация гонадотропинов 
в крови (ЛГ и ФСГ) снижается соответственно нарастанию уров-
ня пролактина. Те же закономерности характерны для эстрадиола 
и тестостерона, то есть чем выше уровень пролактина, тем ниже 
концентрация эстрадиола и тестостерона. При повышенной кон-
центрации в крови пролактина необходимо исследование тирео-
идных гормонов для исключения гипотиреоза.

Инструментальные исследования

Исследование глазного дна и полей зрения. Изменение сосудов 

глазного дна или битемпоральное сужение полей зрения может 
указывать на макроаденому гипофиза.

Трансвагинальная эхография помогает в дифференциаль-

ной диагностике с СПКЯ. Для гиперпролактинемии характерны 
мультифолликулярные яичники, которые характеризуются нор-
мальными размерами и объемом с множеством фолликулов диа-
метром 4–8 мм, диффузно расположенных в строме.

Рентгенография, КТ и МРТ области гипофиза.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь необходимо исключить гипотиреоз (см. 

«Синдром гипотиреоза»).


background image

618

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

У женщин с гирсутизмом и гиперпролактинемией исключают 

СПКЯ.

Лечение

Терапию проводят с учетом различных форм гиперпролакти-

немии. В первую очередь необходимо исключить первичный ги-
потиреоз.

Медикаментозное лечение

В лечении используют агонисты дофамина. Наиболее популя-

рен бромокриптин, который назначают в дозе 1,25 мг, постепенно 
повышая ее до 7,5–10 мг/сут под контролем пролактина в крови 
и до восстановления овуляторных менструальных циклов, затем 
дозу можно уменьшить до 2,5 мг/сут в течение 6–8 мес. Овуляция 
наступает, как правило, на 4–8-й неделе лечения, фертильность 
восстанавливается в 75–90% наблюдений. Каберголин назначают 
по 2,5 мг/нед под контролем уровня пролактина в крови.

Хирургическое и лучевое лечение

См. «Хирургическое лечение аденом гипофиза».

Дальнейшее ведение

Необходимо диспансерное наблюдение, особенно при про-

лактиномах гипофиза. С этой целью рекомендуют раз в год про-
водить МРТ, осмотр офтальмологом, два раза в год определять 
содержание пролактина в крови.

СИНДРОМ РЕЗИСТЕНТНЫХ ЯИЧНИКОВ

 Синдром резистентных яичников (СРЯ) возникает у женщин в 

возрасте до 35 лет, характеризуется вторичной аменореей, макро- 
и микроскопически неизмененными яичниками и повышенным 
уровнем гонадотропинов.

Код МКБ-10

N91.2. Аменорея неуточненная.

Этиология и патогенез

Возможно, развитие синдрома резистентных яичников связа-

но с генетически обусловленными дефектами рецепторного аппа-
рата фолликулов. Есть данные, указывающие на аутоиммунную 
природу патологии — присутствие АТ, блокирующих рецепторы 
к ФСГ в яичниках, что подтверждается частым сочетанием с раз-
личными аутоиммунными заболеваниями. Большая роль отво-
дится внутрияичниковым факторам, регулирующим связывание 
ФСГ с рецепторами фолликулов.

Клиническая картина

Клиническая картина характеризуется вторичной аменореей 

в возрасте до 35 лет. В анамнезе пациенток с СРЯ отмечают на-


background image

619

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

следственную отягощенность по нарушениям менструальной и 
генеративной функций, большую частоту инфекционных и ауто-
иммунных заболеваний. Начало заболевания связывают с тяже-
лыми вирусными инфекциями, стрессовыми ситуациями. Помимо 
отсутствия менструации у больных других жалоб нет. Возраст 
менархе своевременный, менструации постепенно приобретают 
характер олигоменореи, и до 35 лет развивается аменорея, бе-
ременности бывают редко. Важный информативный признак — 
отсутствие приливов и других вегетососудистых нарушений, 
характерных для синдрома истощения яичников и преждевре-
менной менопаузы. Телосложение женского типа, ИМТ — 20–24, 
ВПП развиты правильно. При гинекологическом исследовании 
обращают внимание на гипоэстрогенные проявления: гиперемию 
и истончение слизистых оболочек вульвы, влагалища.

Диагностика

Лабораторные исследования

Решающую роль в диагностике играют высокий уровень ЛГ 

и ФСГ и низкий — эстрадиола; уровень пролактина в пределах 
нормы. Гестагеновая проба отрицательная, проба с эстрогенами 
и гестагенами всегда положительная, проба с кломифеном от-
рицательная. При гипергонадотропных формах аменореи кло-
мифеновая проба нецелесообразна, поскольку она направлена на 
повышение синтеза и выделения гонадотропинов, которые и так 
повышены. Реакция гонадотропной функции гипофиза на введе-
ние эстрогенов адекватная: происходит снижение уровня ФСГ, что 
указывает на сохранность механизмов обратных связей и яични-
ковый генез заболевания.

Инструментальные исследования

При УЗИ определяют нормальных размеров яичники с множе-

ством фолликулов диаметром до 5–6 мм; матка нормальных раз-
меров, эндометрий тонкий.

Дифференциальная диагностика

Проводят с синдромом истощения яичников, для которого ха-

рактерно повышение уровня гонадотропинов (ЛГ, ФСГ), но по 
данным УЗИ в яичниках не визуализируются фолликулы, а сим-
птоматика характеризуется климактерическими вегетососуди-
стыми нарушениями.

Лечение

Лечение синдрома резистентных яичников предусматривает 

применение препаратов ЗГТ (фемостона 1/5

). Терапия направ-

лена на профилактику эстрогендефицитных состояний и нор-
мализацию менструального цикла, а также подавление уровня 
гонадотропинов. Восстановление генеративной функции возмож-
но с помощью ВРТ путем эстракорпорального оплодотворения 
(ЭКО) с донацией яйцеклетки.