ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7797
Скачиваний: 16
615
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
цикла по 100 мг в течение 4–6 циклов под ультразвуковым кон-
тролем мониторинга фолликулогенеза.
ПСИХОГЕННАЯ АМЕНОРЕЯ
Этиология
Вторичная аменорея в репродуктивном возрасте может быть
следствием психоэмоциональных нарушений (например, амено-
рея военного времени).
Патогенез
Патогенез тот же, что при аменорее на фоне потери массы
тела.
Клиническая картина
Клиническая картина характеризуется внезапным прекраще-
нием менструаций без предварительного периода олигоменореи.
Отсутствуют также вегетативно-сосудистые симптомы, характер-
ные для климакса.
Диагностика
Диагноз устанавливают на основании анамнеза и клинической
картины. При гормональных исследованиях отмечают снижение
уровня гонадотропинов и половых стероидов до базальных зна-
чений. При УЗИ яичники мультифолликулярные, нормальных
размеров, эндометрий линейный, размеры матки уменьшены.
Лечение
При нормализации ситуации — устранении стресса — вос-
станавливается нормальная функция гипоталамо-гипофизарно-
яичниковой системы.
ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ
Гиперпролактинемия — аменорея, связанная с избыточной
секрецией пролактина, в результате чего снижается синтез гона-
дотропинов в гипофизе; данный вид аменореи называется гипо-
гонадотропным.
Код МКБ-10
E22.1. Гиперпролактинемия.
Этиология
Патологическая гиперпролактинемия развивается в результа-
те анатомических или функциональных нарушений гипоталамо-
гипофизарного комплекса.
Анатомические причины.
616
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
Опухоли гипофиза (краниофарингиома, глиома, гранулема),
•
гормонально-активные опухоли (пролактиномы, смешан-
ные пролактин-АКТГ-секретирующие аденомы гипофиза).
Повреждения ножки гипофиза в результате травмы или хи-
•
рургического вмешательства, черепно-мозговые травмы,
воздействие радиации.
Функциональные причины.
Стрессы.
•
Нейроинфекции (менингит, энцефалит).
•
Различные эндокринные заболевания (гипотиреоз, болезнь
•
Кушинга, синдром Нельсона, акромегалия).
Более редкие причины.
Почечная недостаточность.
•
Эктопическая продукция пролактина при РЛ, гипернеф-
•
роме.
Операции, травмы в области грудной клетки.
•
Ятрогенные причины (после приема ЛС):
•
препараты, влияющие на секрецию и обмен дофамина:
✧
фенотиазины, галоперидол, метоклопрамид, домпери-
дон, пимозид, сульпирид;
препараты, истощающие запасы дофамина в ЦНС: резер-
✧
пин, ингибиторы моноаминоксидазы, опиоиды;
стимуляторы серотонинергической системы: амфетами-
✧
ны, галлюциногены.
Патогенез
В гипоталамусе под влиянием пролактина уменьшается син-
•
тез и выделение Гн-РГ и, соответственно, ЛГ и ФСГ.
В яичниках пролактин тормозит гонадотропинзависимый
•
синтез стероидов, снижает чувствительность яичников к эк-
зогенным гонадотропинам, секрецию прогестерона желтым
телом.
Клиническая картина
Клиническая картина характеризуется нарушением менстру-
ального цикла чаще по типу вторичной аменореи. Большинство
пациенток нарушение менструального цикла связывают с тяже-
лыми стрессовыми ситуациями, травмами, оперативными вмеша-
тельствами, длительным приемом нейролептиков.
Галакторею (лакторею) от единичных капель молозива до
струйного выделения молока наблюдают не у всех женщин, она
не коррелирует с уровнем пролактина.
Головные боли (чаще по типу мигрени), головокружения,
транзиторное повышение АД отмечают примерно у половины
женщин с гиперпролактинемией при активном опросе. Посколь-
ку пациентки жалуются в основном на нарушение менструального
цикла и бесплодие, врачам следует задавать наводящие вопросы в
целях выявления сопутствующих характерных симптомов. К ним
617
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
также относятся нейропсихические реакции в виде депрессии,
раздражительности, эмоциональной лабильности.
Диагностика
Диагностика направлена в первую очередь на выявление опу-
холи гипофиза.
Анамнез
При изучении анамнеза необходимо выяснить время наруше-
ния менструального цикла, что косвенно свидетельствует о дли-
тельности гиперпролактинемии. Для макроаденомы гипофиза
характерны офтальмологические симптомы в виде сужения по-
лей зрения.
Физикальное обследование
При гипотиреозе как причине галактореи отмечают характер-
ные для гипофункции ЩЖ сухость, пастозность кожи, выпадение
волос, повышенную утомляемость, нарушение когнитивных и
ментальных функций.
При гинекологическом исследовании обращают внимание на
гипоэстрогенное состояние вульвы и слизистой влагалища, низ-
кое цервикальное число и гипопластичную матку, что четко кор-
релирует с длительностью заболевания.
Лабораторные исследования
Гормональные исследования наиболее информативны в диа-
гностике гиперпролактинемии. При функциональной гиперпро-
лактинемии уровень пролактина не превышает 3000 мМЕ/л. При
уровне пролактина 3500–8000 мМЕ/л вероятность микроадено-
мы гипофиза составляет 70–85%. Концентрация гонадотропинов
в крови (ЛГ и ФСГ) снижается соответственно нарастанию уров-
ня пролактина. Те же закономерности характерны для эстрадиола
и тестостерона, то есть чем выше уровень пролактина, тем ниже
концентрация эстрадиола и тестостерона. При повышенной кон-
центрации в крови пролактина необходимо исследование тирео-
идных гормонов для исключения гипотиреоза.
Инструментальные исследования
Исследование глазного дна и полей зрения. Изменение сосудов
глазного дна или битемпоральное сужение полей зрения может
указывать на макроаденому гипофиза.
Трансвагинальная эхография помогает в дифференциаль-
ной диагностике с СПКЯ. Для гиперпролактинемии характерны
мультифолликулярные яичники, которые характеризуются нор-
мальными размерами и объемом с множеством фолликулов диа-
метром 4–8 мм, диффузно расположенных в строме.
Рентгенография, КТ и МРТ области гипофиза.
Дифференциальная диагностика
В первую очередь необходимо исключить гипотиреоз (см.
«Синдром гипотиреоза»).
618
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
У женщин с гирсутизмом и гиперпролактинемией исключают
СПКЯ.
Лечение
Терапию проводят с учетом различных форм гиперпролакти-
немии. В первую очередь необходимо исключить первичный ги-
потиреоз.
Медикаментозное лечение
В лечении используют агонисты дофамина. Наиболее популя-
рен бромокриптин, который назначают в дозе 1,25 мг, постепенно
повышая ее до 7,5–10 мг/сут под контролем пролактина в крови
и до восстановления овуляторных менструальных циклов, затем
дозу можно уменьшить до 2,5 мг/сут в течение 6–8 мес. Овуляция
наступает, как правило, на 4–8-й неделе лечения, фертильность
восстанавливается в 75–90% наблюдений. Каберголин назначают
по 2,5 мг/нед под контролем уровня пролактина в крови.
Хирургическое и лучевое лечение
См. «Хирургическое лечение аденом гипофиза».
Дальнейшее ведение
Необходимо диспансерное наблюдение, особенно при про-
лактиномах гипофиза. С этой целью рекомендуют раз в год про-
водить МРТ, осмотр офтальмологом, два раза в год определять
содержание пролактина в крови.
СИНДРОМ РЕЗИСТЕНТНЫХ ЯИЧНИКОВ
Синдром резистентных яичников (СРЯ) возникает у женщин в
возрасте до 35 лет, характеризуется вторичной аменореей, макро-
и микроскопически неизмененными яичниками и повышенным
уровнем гонадотропинов.
Код МКБ-10
N91.2. Аменорея неуточненная.
Этиология и патогенез
Возможно, развитие синдрома резистентных яичников связа-
но с генетически обусловленными дефектами рецепторного аппа-
рата фолликулов. Есть данные, указывающие на аутоиммунную
природу патологии — присутствие АТ, блокирующих рецепторы
к ФСГ в яичниках, что подтверждается частым сочетанием с раз-
личными аутоиммунными заболеваниями. Большая роль отво-
дится внутрияичниковым факторам, регулирующим связывание
ФСГ с рецепторами фолликулов.
Клиническая картина
Клиническая картина характеризуется вторичной аменореей
в возрасте до 35 лет. В анамнезе пациенток с СРЯ отмечают на-
619
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
следственную отягощенность по нарушениям менструальной и
генеративной функций, большую частоту инфекционных и ауто-
иммунных заболеваний. Начало заболевания связывают с тяже-
лыми вирусными инфекциями, стрессовыми ситуациями. Помимо
отсутствия менструации у больных других жалоб нет. Возраст
менархе своевременный, менструации постепенно приобретают
характер олигоменореи, и до 35 лет развивается аменорея, бе-
ременности бывают редко. Важный информативный признак —
отсутствие приливов и других вегетососудистых нарушений,
характерных для синдрома истощения яичников и преждевре-
менной менопаузы. Телосложение женского типа, ИМТ — 20–24,
ВПП развиты правильно. При гинекологическом исследовании
обращают внимание на гипоэстрогенные проявления: гиперемию
и истончение слизистых оболочек вульвы, влагалища.
Диагностика
Лабораторные исследования
Решающую роль в диагностике играют высокий уровень ЛГ
и ФСГ и низкий — эстрадиола; уровень пролактина в пределах
нормы. Гестагеновая проба отрицательная, проба с эстрогенами
и гестагенами всегда положительная, проба с кломифеном от-
рицательная. При гипергонадотропных формах аменореи кло-
мифеновая проба нецелесообразна, поскольку она направлена на
повышение синтеза и выделения гонадотропинов, которые и так
повышены. Реакция гонадотропной функции гипофиза на введе-
ние эстрогенов адекватная: происходит снижение уровня ФСГ, что
указывает на сохранность механизмов обратных связей и яични-
ковый генез заболевания.
Инструментальные исследования
При УЗИ определяют нормальных размеров яичники с множе-
ством фолликулов диаметром до 5–6 мм; матка нормальных раз-
меров, эндометрий тонкий.
Дифференциальная диагностика
Проводят с синдромом истощения яичников, для которого ха-
рактерно повышение уровня гонадотропинов (ЛГ, ФСГ), но по
данным УЗИ в яичниках не визуализируются фолликулы, а сим-
птоматика характеризуется климактерическими вегетососуди-
стыми нарушениями.
Лечение
Лечение синдрома резистентных яичников предусматривает
применение препаратов ЗГТ (фемостона 1/5
♠
). Терапия направ-
лена на профилактику эстрогендефицитных состояний и нор-
мализацию менструального цикла, а также подавление уровня
гонадотропинов. Восстановление генеративной функции возмож-
но с помощью ВРТ путем эстракорпорального оплодотворения
(ЭКО) с донацией яйцеклетки.