ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 02.10.2020

Просмотров: 8069

Скачиваний: 16

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

625

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

К редким причинам мужского гермафродитизма относят насле-

дуемые по аутосомно-рецессивному типу, врожденные нарушения 
биосинтеза тестостерона, обусловленные дефектом одной из не-
скольких ферментных систем, участвующих в синтезе тестостеро-
на в надпочечниках и гонадах. Мужской псевдогермафродитизм 
может быть обусловлен не только недостаточностью биосинтеза 
тестостерона, но и нарушением механизма его действия, включая 
образование комплекса «стероид–рецептор», транслокацию ком-
плекса в ядро или восстановление в 5

α

-положении. К ним относят 

недостаточность 5

α

-редуктазы и дефект рецептора к ЛГ.

Нарушения дифференцировки гонад

 Синдром  Тернера

 обусловлен полной или частичной моно-

сомией по X-хромосоме, представленной во всех или в части кле-
ток организма. Возможны мозаичные варианты — 45 XО/46 XX, 
45 XО/46 XY. Изредка обнаруживают структурные аномалии 
X-хромосомы: изохромосому по длинным плечам, делецию ко-
роткого или длинного плеча. Аномалии X-хромосомы приводят 
к нарушению экспрессии генов, контролирующих дифференци-
ровку и функцию яичников. В результате возникает двусторон-
ний гонадный дисгенез — гонады представлены стреками. Кроме 
того, страдают гены аутосом, контролирующие рост и дифферен-
цировку соматических клеток. Это приводит к низкорослости и 
развитию множества других соматических аномалий: высокого 
нёба, деформации ушных раковин, короткой шеи, низкой скоро-
сти роста волос, крыловидных складок шеи, пороков сердца, по-
роков развития почек — подковообразной почки и др.

 Синдром чистой агенезии (дисгенезии) гонад

. Этот син-

дром обусловлен точечными мутациями генов X-хромосомы (при 
кариотипе 46 XX) или мутацией гена 

SRY

 Y-хромосомы (при ка-

риотипе 46 XY — синдром Свайера). Симптомы дизэмбриогенеза, 
свойственные синдрому Тернера, отсутствуют (чистая агенезия). 
Характерны нормальный рост, недоразвитые ВПП и выраженный 
половой инфантилизм, первичная аменорея. Наружные половые 
органы сформированы по женскому типу. У больных с чистой аге-
незией гонад и кариотипом 46 XY иногда происходит вирилиза-
ция наружных половых органов.

 Дисгенезия  тестикул

.

Смешанная дисгенезия (асимметричный гонадный дис-

• 

генез), гонады сформированы асимметрично. Внутренние 
половые органы представлены с одной стороны стреком, с 
другой — яичком, функция которого, как правило, сохра-
нена. Кавернозные тела сформированы достаточно. При 
смешанной форме производные мюллерова протока сфор-
мированы лучше на стороне стрека, благодаря чему в пубер-
тате возможно удовлетворительное формирование мужских 
ВПП. У пациентов находят хромосомные аномалии в виде 
мозаицизма 45 XО/46 XY.


background image

626

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

Билатеральная форма (дисгенетичный ложный мужской 

• 

псевдогермафродитизм) — характерен двусторонний те-
стикулярный дисгенез с недостаточной функцией клеток 
Лейдига и Сертоли. При кариотипе 46 XY присутствуют 
структурные аномалии Y-хромосомы. Наружные гениталии 
бисексуальны, внутренние половые органы — женские. Для 
билатеральной формы характерен гипогонадизм (вслед-
ствие неспособности яичек вырабатывать тестостерон).

 Истинный  гермафродитизм

 (синдром двуполых гонад) — 

редкая патология, при которой у индивидуума присутствуют 
элементы овариальной и тестикулярной тканей. Возможная при-
чина — транслокация гена 

SRY

 с Y- на X-хромосому. Яичко и яич-

ник могут быть сформированы по отдельности или же в гонаде 
(

ovotestis

) присутствуют и овариальная, и тестикулярная ткани. 

Кариотип чаще нормальный женский, реже — мужской, характе-
рен мозаицизм. Клинические проявления истинного гермафро-
дитизма разнообразны и обусловлены активностью овариальной 
или тестикулярной ткани. Наружные половые органы имеют би-
сексуальное строение.

Этиология

В основе нарушения нормального хода эмбриогенеза у пациен-

тов с синдромом гермафродитизма могут лежать как наследствен-
ные, так и экзогенные причины.

Половые хромосомы: количественные и качественные хро-

• 

мосомные нарушения (точечные генные мутации, делеции, 
транслокации).
Аутосомы: мутации генов.

• 

Экзогенные факторы в критические периоды эмбриогенеза 

• 

(8 нед беременности): интоксикации, облучение, интрана-
тальные факторы (андрогенпродуцирующие опухоли, при-
ем матерью препаратов с андрогенной активностью и др.).

Патогенез

Формирование пола происходит в несколько этапов: детерми-

нация генетического пола; дифференцировка гонад с определени-
ем гонадного пола и потенциального направления репродуктивной 
функции; формирование гормонального пола с преобладанием тех 
или иных половых гормонов; формирование соматического и граж-
данского пола, определяющего половое воспитание. Существует 
множество моделей, где рассмотрены взаимодействия генов в ходе 
половой дифференцировки. Согласно одному из вариантов, ген 

SRY

 подавляет экспрессию единственной копии гена 

DAX1

 у плода 

с кариотипом 46 XY, при этом происходит формирование плода по 
мужскому типу. При отсутствии гена 

SRY

 процесс гонадной диффе-

ренцировки контролирует ген 

DAX1

 (представлен двойной копией 

у плода с кариотипом 46 XX), что приводит к формированию яич-
ника (рис. 16-1, см. цв. вклейку).


background image

627

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

Таким образом, генетическую детерминацию пола и потен-

циальные пути развития гонад определяют гены, но развитие 
внутренних и наружных половых органов по мужскому типу — 
факторы, секретируемые гонадами плода.

Диагностика

Анамнез

Помимо обычных вопросов, касающихся семейного анамнеза, 

у пациенток с первичной аменореей, бесплодием и скудным ово-
лосением (или его отсутствием) необходимо выяснить, имеют ли 
ближайшие родственники по материнской линии подобные нару-
шения. Это, а также указание на проведение операций по поводу 
одно- или двусторонней паховой грыжи в детском возрасте может 
свидетельствовать о синдроме тестикулярной феминизации. При 
сборе анамнеза следует обратить внимание на характер и темпы 
роста в детском и подростковом возрасте. Опережение линейно-
го роста в первые годы жизни и его замедление или прекращение 
к 9–10 годам (из-за раннего закрытия хрящевых зон роста в ко-
стях) может свидетельствовать в пользу дисфункции коры надпо-
чечников вследствие гиперандрогенемии. Это заболевание может 
быть выявлено и при раннем появлении полового оволосения.

Физикальное обследование

Оценка телосложения, особенно при значительных отклоне-

ниях от основных размеров, позволяет ретроспективно оценить 
особенности периода полового созревания. Так, евнухоидное те-
лосложение чаще формируется при различных формах гипогона-
дизма, в основе которых могут находиться и нарушения половой 
дифференцировки (агенезия или дисгенезия гонад, истинный 
гермафродитизм). Если половой инфантилизм сочетается с нару-
шением роста и стигмами дизэмбриогенеза, то при соответствую-
щих изменениях генотипа диагноз синдрома Тернера не вызывает 
сомнений. Пальпаторное определение гонад в больших половых 
губах или по ходу паховых каналов позволяет заподозрить нали-
чие ложного мужского гермафродитизма. На это может указывать 
и отсутствие матки при вагинальном или ректальном исследова-
нии.

Лабораторные исследования

Определение хромосомных (с помощью кариотипирования) и 

генных нарушений для более точного дифференциального диагно-
за позволяет упростить диагностику варианта гермафродитизма. 
Это касается определения мутаций генов: 

CYP

 (21, 17, 11) — для 

дифференциальной диагностики врожденных нарушений надпо-
чечникового стероидогенеза (ВДКН); 

AR

 — для подтверждения 

синдрома тестикулярной феминизации; 

SRD5A2

 — для подтверж-

дения дефицита 5

α

-редуктазы.

Высокое содержание гонадотропинов (ЛГ, ФСГ) характерно 

для нарушений гонадной дифференцировки — гипергонадотроп-


background image

628

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

ного гипогонадизма (чистой агенезии гонад, синдрома Тернера, 
билатеральной дисгенезии яичек). При гормональном обследо-
вании пациентов с синдромом нечувствительности к андрогенам 
находят высокие показатели тестостерона, так как гормональная 
функция правильно сформированных тестикул не страдает. Уро-
вень эстрадиола может быть повышен за счет периферической 
конверсии тестостерона. Соотношение ЛГ/ФСГ повышено за счет 
отсутствия влияния тестостерона на гонадотропную функцию. 
В тех ситуациях, когда эндокринная функция гонад по тем или 
иным причинам неясна, возможно применение пробы с ХГЧ или 
агонистами люлиберина. Эта проба может быть использована для 
определения потенциального направления половой адаптации у 
пациентов со смешанной дисгенезией тестикул. Значительно слож-
нее решается вопрос при гормональном обследовании пациентов 
с дефектами биосинтеза тестостерона и гормонов надпочечников. 
Их диагностика основана на определении уровня тестостерона, 
глюко- и минералокортикоидов, а также их предшественников. 
Для диагностики этих форм применяют стимуляционную пробу 
синтетическими аналогами АКТГ (синактеномом-депо

). Это ис-

следование также информативно при гормональной диагностике 
ВДКН, особенно его неклассической (постпубертатной) формы.

Инструментальные исследования

Проводят УЗИ и КТ малого таза, но максимальную информа-

цию о состоянии внутренних половых органов дает их визуаль-
ный осмотр с последующей биопсией и удалением по показаниям 
(лапароскопически).

Алгоритм дифференциальной диагностики гермафродитизма 

представлен на рис. 16-2.

Лечение

Хирургическая коррекция пола

 предусматривает форми-

рование наружных гениталий в зависимости от выбранного пола 
(с помощью феминизирующей или маскулинизирующей рекон-
струкции), а также решение вопроса о судьбе гонад.

В настоящий момент, учитывая высокий риск развития опу-

холей, не вызывает сомнений необходимость двусторонней го-
надэктомии всем пациентам, адаптируемым в женском поле с 
кариотипом 46 XY или компонентом Y-хромосомы в случае мо-
заичных вариантов (истинного гермафродитизма, дисгенезии го-
над, синдрома тестикулярной феминизации).

Гормональная терапия

 пациентов с женским гражданским 

полом состоит в коррекции явлений гипогонадизма, а также в 
предотвращении проявлений посткастрационного синдрома у 
больных, перенесших гонадэктомию.

Монотерапия эстрадиолом: эстрофем

• 

, прогинова

.

Комбинированные пероральные контрацептивы: фемоден

• 

мерсилон

, новинет

, логест

, диане-35

, жанин

.


background image

629

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

Рис. 16-2. 

Дифференциальная диагностика различных форм гермафродитизма.

Препараты ЗГТ для коррекции постменопаузальных рас-

• 

стройств: двухфазные — фемостон

, циклопрогинова

; мо-

нофазные — клиогест

, климодиен

.

Когда половые расстройства — следствие врожденных наруше-

ний надпочечникового стероидогенеза (пациенты с ВДКН), то для 
замещения дефицита глюко- и минералокортикоидов применяют 
их синтетические аналоги. Для лечения низкорослости у пациен-
тов с синдромом Тернера назначают гормон роста (генотропин

нордитропин

) из расчета 0,33 мг/кг в неделю. Для гормональ-

ной терапии больных с мужским гражданским полом использу-
ют пролонгированные препараты тестостерона — сустанон-250

омнадрен 250

 (100–150, до 200 мг).

СИНДРОМ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ У ЖЕНЩИН

 

 Гиперандрогения — клинический синдром, объединяющий 

наиболее типичные клинические проявления избытка андроге-
нов (гирсутизм, акне и алопецию) в периферической крови и/или 
повышения их активности.