ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7791
Скачиваний: 16
635
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
Андрогенпродуцирующая опухоль яичника или надпочечника
Термин «андрогенпродуцирующие» (вирилизирующие) объе-
диняет все гистологические типы опухолей, обладающие способ-
ностью к автономной продукции андрогенов и обусловливающие
развитие вирильного синдрома (дефеминизации, маскулиниза-
ции) у женщин.
Большинство андрогенпродуцирующих опухолей проис-
ходят из ткани яичников. Опухолевая ткань яичников может
продуцировать большое количество тестостерона или его пред-
шественника — андростендиона. Около 5% андростендиона под-
вергается конверсии до тестостерона в периферических тканях,
и при достаточном количестве субстрата избыток предшествен-
ника тестостерона может вызвать развитие вирильного синдро-
ма. Морфологически различают следующие опухоли стромы
полового тяжа: [текаклеточные и гранулезоклеточные опухоли,
сертоликлеточные опухоли (андробластомы), гинандробласто-
мы, липидоклеточные и опухоли ворот яичника], герминативно-
клеточные (дисгерминомы), эпителиальные опухоли (опухоль
Бреннера) и гонадобластомы. За исключением редких низко-
дифференцированных андробластом и злокачественного вари-
анта опухоли Бреннера, которые отличаются неблагоприятным
прогнозом, опухоли яичников доброкачественны. При опухо-
лях стромы полового тяжа и гонадобластомах часто существует
смешанная продукция андрогенов и эстрогенов. Андробластомы
чаще возникают в 20–40-летнем возрасте. Хилусно-клеточные
опухоли характерны для постменопаузы. Гранулезоклеточные
опухоли продуцируются преимущественно эстрогенами и редко
обладают способностью к смешанной продукции эстрогенов и ан-
дрогенов. При гиперпродукции андрогенов быстро развивающая-
ся маскулинизация заставляет пациентов активно обращаться за
медицинской помощью.
Новообразования надпочечников (аденомы), обладающие
способностью продуцировать андрогены, крайне редки. Надпо-
чечники и яичники имеют общее эмбриональное происхождение,
поэтому часть опухолей надпочечников (аденомы) напоминает
структуру тканей яичника. Опухоли исходят из коры надпочечни-
ков и продуцируют в основном ДГЭА, ДГЭА-С и меньшее количе-
ство тестостерона и андростендиона. Аденомы, продуцирующие
тестостерон, описаны в единичных случаях. Морфологическая
картина, как правило, представлена производными хилусных
клеток, структура которых аналогична таковой клеток Лейдига,
поэтому продукция тестостерона в этих клетках может стимули-
роваться экзогенным введением аналогов Гн-РГ, ЛГ или ХГЧ. Так,
у пациенток с андрогенпродуцирующими аденомами надпочеч-
ников продукция тестостерона может снижаться при подавлении
ЛГ и повышаться при введении Гн-РГ или ХГЧ. Для уточнения ис-
точника гиперандрогении проводят тест с дексаметазоном (4 мг).
При снижении уровня тестостерона на 40 и ДГЭА-С на 60% тест
636
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
расценивают как положительный (свидетельствует об адренало-
вой гиперпродукции андрогенов).
Гиперандрогения, обусловленная опухолью как надпочечника,
так и яичника, проявляется быстрым началом и бурным прогрес-
сированием вирилизации и в клиническом плане диагностических
трудностей не представляет. Основная трудность заключается
в топической диагностике источника гиперандрогении и лока-
лизации опухоли яичника (нередко
≤
1 см), ткань которой чаще
всего представляет солидную структуру, поэтому ее визуализация
затруднительна. Выраженность симптомов зависит от уровня се-
креции андрогенов опухолью и не зависит от морфологического
строения или размеров.
Увеличение тестостерона в 3 раза и более позволяет начать
топическую диагностику гормонально-активного образования
(даже при тяжелых формах поликистоза яичников уровень ан-
дрогенов, как правило, не превышает 6–8 нмоль/л). На втором
этапе дифференциальной диагностики проводят поиск источ-
ника гиперандрогении: повышение уровня тестостерона в 5 раз
и более, более 12 нмоль/л при нормальном уровне ДГЭА-С и
17-гидроксипрогестерона характерно для опухолей яичников,
а обратное соотношение — для аденом надпочечников. Крайне
высокое содержание андростендиона более характерно для обра-
зований яичников. Для опухолевой гиперандрогении характерно
также снижение уровня гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ).
Инструментальные исследования
Для топической диагностики применяют УЗИ или МРТ ор-
ганов малого таза и КТ надпочечников. Случайная находка ин-
сиденталомы — не показание к лечению пациентки, но может
быть поводом к лабораторным исследованиям и уточнению ак-
тивности образования (синдрома Кушинга, феохромоцитомы).
Для топической диагностики после предварительного подавле-
ния дексаметазоном проводят сцинтиграфию надпочечников с
радиоактивной меткой (
131
I 6-
β
-йодометил-19-норхолестерол —
NP-59). КТ в исследовании органов малого таза ввиду малых раз-
меров этих опухолей и отсутствия капсулы малоинформативно.
Для визуализации яичников предпочтительно УЗИ с использова-
нием трансвагинального датчика. Опухоли размером менее 10 мм
визуализировать сложно.
При отрицательных результатах исследования дополнительно
проводят селективную катетеризацию яичниковых и надпочеч-
никовых вен с определением содержания гормонов в крови, непо-
средственно оттекающей от органов.
Ятрогенная гиперандрогения
Проводя дифференциальную диагностику эндогенной гипе-
рандрогении, необходимо сразу исключить прием экзогенных ан-
дрогенов и анаболических стероидов, а также глюкокортикоидов
и антигонадотропных препаратов, к которым относится даназол.
637
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
Некоторые гестагены (производные 19-норстероидов, например,
норэтистерон) обладают заметным андрогенным потенциалом.
Стимуляцию роста волос вплоть до явного гипертрихоза могут
провоцировать циклоспорины, интерфероны и седативные пре-
параты. Эти препараты не влияют на метаболизм андрогенов. Ис-
пользование партнерами женщин гелей, содержащих андрогены
(зарегистрированные в России препараты для лечения гипогона-
дизма у мужчин), может быть причиной экзогенной гиперандро-
гении у женщин (контакт с участками кожи партнера, на которые
был нанесен препарат, приводит к диффузии андрогенов и увели-
чению содержания тестостерона в периферической крови почти в
2 раза по сравнению с базальным уровнем).
СИНДРОМ ГИПОГОНАДИЗМА У МУЖЧИН
Андрогенный дефицит, тестикулярная недостаточность, син-
дром гипогонадизма у мужчин — симптомокомплекс клинических
и/или гормональных изменений, обусловленных недостаточно-
стью половых гормонов вследствие нарушения секреции половых
гормонов яичками или резистентности органов-мишеней.
Классификация
В зависимости от уровня поражения гипоталамо-гипофизарной
системы:
гипергонадотропный (первичный);
•
гипогонадотропный (вторичный);
•
нормогонадотропный;
•
обусловленный резистентностью органов-мишеней.
•
В зависимости от времени возникновения:
препубертатный;
•
постпубертатный.
•
По этиологии:
врожденный;
•
приобретенный;
•
идиопатический.
•
Клиническая картина
Для препубертатного гипогонадизма характерны:
высокий рост (при сохранной секреции СТГ) или
•
карлико-
вость (при дефиците СТГ);
евнухоидные пропорции тела (длинные конечности, укоро-
•
ченное туловище);
слабо развитая скелетная мускулатура;
•
распределение жира по женскому типу;
•
истинная гинекомастия;
•
бледность кожных покровов;
•
отсутствие оволосения на лобке, подмышечных впадинах;
•
высокий тембр голоса;
•
638
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
половой член длиной до 5 см;
•
мошонка атоничная, непигментированная, без складчато-
•
сти;
яички до 2 мл или их отсутствие в мошонке;
•
синдром непробужденного либидо.
•
Для постпубертатного гипогонадизма характерны:
снижение полового влечения;
•
урежение и ослабление адекватных и спонтанных эрекций;
•
пролонгированный половой акт;
•
ослабление или отсутствие оргазма;
•
отсутствие семяизвержения;
•
уменьшение оволосения на теле и лице;
•
истончение волос на голове;
•
бледность кожных покровов;
•
половой член длиной 9 см и более;
•
атоничная, умеренной пигментации и складчатости мошон-
•
ка;
яички более 12 мл, мягкие, дряблые при пальпации.
•
Этиология
Первичный гипогонадизм
Врожденный.
•
Cиндром Клайнфелтера.
✧
Анорхизм.
✧
Приобретенный.
•
Травмы, облучение, химиотерапия по поводу рака, дру-
✧
гие токсические поражения яичек.
Позднее начало лечения крипторхизма.
✧
Вторичный гипогонадизм
Врожденный.
•
Синдром Кальмана (см. «Синдром задержки полового
✧
развития»).
Синдром фертильного евнуха (изолированный дефицит
✧
ЛГ).
Редкие врожденные заболевания, сопровождающиеся
✧
гипогонадизмом (см. «Синдром задержки полового раз-
вития»).
Приобретенный.
•
Опухоли гипофиза и гипоталамуса, их хирургическое
✧
лечение или лучевая терапия, кровоизлияния в них (см.
«Синдром приобретенного гипопитуитаризма (у взрос-
лых)»).
Гипогонадизм, обусловленный резистентностью органов-мишеней
Феминизация в результате резистентности рецепторов к ан-
•
дрогенам.
Дефицит 5
• α
-редуктазы.
Дефицит эстрогенов.
•
639
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
Патогенез
Гипергонадотропный гипогонадизм у мужчин обусловлен
снижением или полным отсутствием андрогенсекретирующей
функции яичек вследствие патологического процесса (травмы,
облучения, аутоиммунного поражения). Гипогонадотропный ги-
погонадизм связан со снижением или полным выпадением гона-
дотропной стимуляции яичек. При гипогонадизме, обусловленном
резистентностью к андрогенам органов-мишеней, ведущую роль
играет врожденная патология рецепторного аппарата клеток.
При повышении концентрации глобулина, связывающего по-
ловые гормоны, происходит снижение свободного, биологиче-
ски активного тестостерона, что и обусловливает клиническую
картину гипогонадизма. К увеличению содержания глобулина,
связывающего половые гормоны, в крови приводят старение, по-
вышение содержания эстрогенов, индукция ферментов и цирроз
печени.
Диагностика
Диагностический алгоритм
Диагноз устанавливают на основании характерной клиниче-
ской картины, подтвержденной данными лабораторного и ин-
струментального исследований (рис. 16-3).
Рис. 16-3.
Диагностический алгоритм синдрома гипогонадизма (схема).