ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 02.10.2020

Просмотров: 8105

Скачиваний: 16

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

635

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

Андрогенпродуцирующая опухоль яичника или надпочечника

Термин «андрогенпродуцирующие» (вирилизирующие) объе-

диняет все гистологические типы опухолей, обладающие способ-
ностью к автономной продукции андрогенов и обусловливающие 
развитие вирильного синдрома (дефеминизации, маскулиниза-
ции) у женщин.

Большинство андрогенпродуцирующих опухолей проис-

ходят из ткани яичников. Опухолевая ткань яичников может 
продуцировать большое количество тестостерона или его пред-
шественника — андростендиона. Около 5% андростендиона под-
вергается конверсии до тестостерона в периферических тканях, 
и при достаточном количестве субстрата избыток предшествен-
ника тестостерона может вызвать развитие вирильного синдро-
ма. Морфологически различают следующие опухоли стромы 
полового тяжа: [текаклеточные и гранулезоклеточные опухоли, 
сертоликлеточные опухоли (андробластомы), гинандробласто-
мы, липидоклеточные и опухоли ворот яичника], герминативно-
клеточные (дисгерминомы), эпителиальные опухоли (опухоль 
Бреннера) и гонадобластомы. За исключением редких низко-
дифференцированных андробластом и злокачественного вари-
анта опухоли Бреннера, которые отличаются неблагоприятным 
прогнозом, опухоли яичников доброкачественны. При опухо-
лях стромы полового тяжа и гонадобластомах часто существует 
смешанная продукция андрогенов и эстрогенов. Андробластомы 
чаще возникают в 20–40-летнем возрасте. Хилусно-клеточные 
опухоли характерны для постменопаузы. Гранулезоклеточные 
опухоли продуцируются преимущественно эстрогенами и редко 
обладают способностью к смешанной продукции эстрогенов и ан-
дрогенов. При гиперпродукции андрогенов быстро развивающая-
ся маскулинизация заставляет пациентов активно обращаться за 
медицинской помощью.

Новообразования надпочечников (аденомы), обладающие 

способностью продуцировать андрогены, крайне редки. Надпо-
чечники и яичники имеют общее эмбриональное происхождение, 
поэтому часть опухолей надпочечников (аденомы) напоминает 
структуру тканей яичника. Опухоли исходят из коры надпочечни-
ков и продуцируют в основном ДГЭА, ДГЭА-С и меньшее количе-
ство тестостерона и андростендиона. Аденомы, продуцирующие 
тестостерон, описаны в единичных случаях. Морфологическая 
картина, как правило, представлена производными хилусных 
клеток, структура которых аналогична таковой клеток Лейдига, 
поэтому продукция тестостерона в этих клетках может стимули-
роваться экзогенным введением аналогов Гн-РГ, ЛГ или ХГЧ. Так, 
у пациенток с андрогенпродуцирующими аденомами надпочеч-
ников продукция тестостерона может снижаться при подавлении 
ЛГ и повышаться при введении Гн-РГ или ХГЧ. Для уточнения ис-
точника гиперандрогении проводят тест с дексаметазоном (4 мг). 
При снижении уровня тестостерона на 40 и ДГЭА-С на 60% тест 


background image

636

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

расценивают как положительный (свидетельствует об адренало-
вой гиперпродукции андрогенов).

Гиперандрогения, обусловленная опухолью как надпочечника, 

так и яичника, проявляется быстрым началом и бурным прогрес-
сированием вирилизации и в клиническом плане диагностических 
трудностей не представляет. Основная трудность заключается 
в топической диагностике источника гиперандрогении и лока-
лизации опухоли яичника (нередко 

1 см), ткань которой чаще 

всего представляет солидную структуру, поэтому ее визуализация 
затруднительна. Выраженность симптомов зависит от уровня се-
креции андрогенов опухолью и не зависит от морфологического 
строения или размеров.

Увеличение тестостерона в 3 раза и более позволяет начать 

топическую диагностику гормонально-активного образования 
(даже при тяжелых формах поликистоза яичников уровень ан-
дрогенов, как правило, не превышает 6–8 нмоль/л). На втором 
этапе дифференциальной диагностики проводят поиск источ-
ника гиперандрогении: повышение уровня тестостерона в 5 раз 
и более, более 12 нмоль/л при нормальном уровне ДГЭА-С и 
17-гидроксипрогестерона характерно для опухолей яичников, 
а обратное соотношение — для аденом надпочечников. Крайне 
высокое содержание андростендиона более характерно для обра-
зований яичников. Для опухолевой гиперандрогении характерно 
также снижение уровня гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ).

Инструментальные исследования

Для топической диагностики применяют УЗИ или МРТ ор-

ганов малого таза и КТ надпочечников. Случайная находка ин-
сиденталомы — не показание к лечению пациентки, но может 
быть поводом к лабораторным исследованиям и уточнению ак-
тивности образования (синдрома Кушинга, феохромоцитомы). 
Для топической диагностики после предварительного подавле-
ния дексаметазоном проводят сцинтиграфию надпочечников с 
радиоактивной меткой (

131

I 6-

β

-йодометил-19-норхолестерол — 

NP-59). КТ в исследовании органов малого таза ввиду малых раз-
меров этих опухолей и отсутствия капсулы малоинформативно. 
Для визуализации яичников предпочтительно УЗИ с использова-
нием трансвагинального датчика. Опухоли размером менее 10 мм 
визуализировать сложно.

При отрицательных результатах исследования дополнительно 

проводят селективную катетеризацию яичниковых и надпочеч-
никовых вен с определением содержания гормонов в крови, непо-
средственно оттекающей от органов.

Ятрогенная гиперандрогения

Проводя дифференциальную диагностику эндогенной гипе-

рандрогении, необходимо сразу исключить прием экзогенных ан-
дрогенов и анаболических стероидов, а также глюкокортикоидов 
и антигонадотропных препаратов, к которым относится даназол. 


background image

637

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

Некоторые гестагены (производные 19-норстероидов, например, 
норэтистерон) обладают заметным андрогенным потенциалом. 
Стимуляцию роста волос вплоть до явного гипертрихоза могут 
провоцировать циклоспорины, интерфероны и седативные пре-
параты. Эти препараты не влияют на метаболизм андрогенов. Ис-
пользование партнерами женщин гелей, содержащих андрогены 
(зарегистрированные в России препараты для лечения гипогона-
дизма у мужчин), может быть причиной экзогенной гиперандро-
гении у женщин (контакт с участками кожи партнера, на которые 
был нанесен препарат, приводит к диффузии андрогенов и увели-
чению содержания тестостерона в периферической крови почти в 
2 раза по сравнению с базальным уровнем).

СИНДРОМ ГИПОГОНАДИЗМА У МУЖЧИН

Андрогенный дефицит, тестикулярная  недостаточность, син-

дром  гипогонадизма у мужчин — симптомокомплекс клинических 
и/или гормональных изменений, обусловленных недостаточно-
стью половых гормонов вследствие нарушения секреции половых 
гормонов яичками или резистентности органов-мишеней.

Классификация

В зависимости от уровня поражения гипоталамо-гипофизарной 

системы:

гипергонадотропный (первичный);

• 

гипогонадотропный (вторичный);

• 

нормогонадотропный;

• 

обусловленный резистентностью органов-мишеней.

• 

В зависимости от времени возникновения:

препубертатный;

• 

постпубертатный.

• 

По этиологии:

врожденный;

• 

приобретенный;

• 

идиопатический.

• 

Клиническая картина

Для препубертатного гипогонадизма характерны:

высокий рост (при сохранной секреции СТГ) или 

• 

 карлико-

вость (при дефиците СТГ);
евнухоидные пропорции тела (длинные конечности, укоро-

• 

ченное туловище);
слабо развитая скелетная мускулатура;

• 

распределение жира по женскому типу;

• 

истинная гинекомастия;

• 

бледность кожных покровов;

• 

отсутствие оволосения на лобке, подмышечных впадинах;

• 

высокий тембр голоса;

• 


background image

638

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

половой член длиной до 5 см;

• 

мошонка атоничная, непигментированная, без складчато-

• 

сти;
яички до 2 мл или их отсутствие в мошонке;

• 

синдром непробужденного либидо.

• 

Для постпубертатного гипогонадизма характерны:

снижение полового влечения;

• 

урежение и ослабление адекватных и спонтанных эрекций;

• 

пролонгированный половой акт;

• 

ослабление или отсутствие оргазма;

• 

отсутствие семяизвержения;

• 

уменьшение оволосения на теле и лице;

• 

истончение волос на голове;

• 

бледность кожных покровов;

• 

половой член длиной 9 см и более;

• 

атоничная, умеренной пигментации и складчатости мошон-

• 

ка;
яички более 12 мл, мягкие, дряблые при пальпации.

• 

Этиология

Первичный гипогонадизм

Врожденный.

• 

Cиндром Клайнфелтера.

 

Анорхизм.

 

Приобретенный.

• 

Травмы, облучение, химиотерапия по поводу рака, дру-

 

гие токсические поражения яичек.
Позднее начало лечения крипторхизма.

 

Вторичный гипогонадизм

Врожденный.

• 

Синдром Кальмана (см. «Синдром задержки полового 

 

развития»).
Синдром фертильного евнуха (изолированный дефицит 

 

ЛГ).
Редкие врожденные заболевания, сопровождающиеся 

 

гипогонадизмом (см. «Синдром задержки полового раз-
вития»).

Приобретенный.

• 

Опухоли гипофиза и гипоталамуса, их хирургическое 

 

лечение или лучевая терапия, кровоизлияния в них (см. 
«Синдром приобретенного гипопитуитаризма (у взрос-
лых)»).

Гипогонадизм, обусловленный резистентностью органов-мишеней

Феминизация в результате резистентности рецепторов к ан-

• 

дрогенам.
Дефицит 5

• α

-редуктазы.

Дефицит эстрогенов.

• 


background image

639

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

Патогенез

Гипергонадотропный гипогонадизм у мужчин обусловлен 

снижением или полным отсутствием андрогенсекретирующей 
функции яичек вследствие патологического процесса (травмы, 
облучения, аутоиммунного поражения). Гипогонадотропный ги-
погонадизм связан со снижением или полным выпадением гона-
дотропной стимуляции яичек. При гипогонадизме, обусловленном 
резистентностью к андрогенам органов-мишеней, ведущую роль 
играет врожденная патология рецепторного аппарата клеток.

При повышении концентрации глобулина, связывающего по-

ловые гормоны, происходит снижение свободного, биологиче-
ски активного тестостерона, что и обусловливает клиническую 
картину гипогонадизма. К увеличению содержания глобулина, 
связывающего половые гормоны, в крови приводят старение, по-
вышение содержания эстрогенов, индукция ферментов и цирроз 
печени.

Диагностика

Диагностический алгоритм

Диагноз устанавливают на основании характерной клиниче-

ской картины, подтвержденной данными лабораторного и ин-
струментального исследований (рис. 16-3).

Рис. 16-3. 

Диагностический алгоритм синдрома гипогонадизма (схема).