ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7790
Скачиваний: 16
640
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
Анамнез
Необходимо уточнить состояние половых органов при рож-
дении, наличие травм или операций. Кроме того, выясняют ди-
намику полового влечения, наличие адекватных и спонтанных
эрекций, длительности полового акта, характера оргазма, семяиз-
вержения. При опросе пациента удобно использовать специально
разработанные сексологические опросники основных симптомов
гипогонадизма (см. «Возрастной андрогенный дефицит у муж-
чин»).
Физикальное обследование
Обязательно измерение роста, массы тела, окружности талии.
Производят исследование скелетной мускулатуры, грудных же-
лез, кожных покровов, оволосения, наружных половых органов с
измерением объема яичек.
Лабораторные исследования
Концентрация общего тестостерона менее 12 нмоль/л свиде-
тельствует о гипогонадизме.
Определение в сыворотке крови содержания глобулина, свя-
зывающего половые гормоны, показано в случаях, когда клини-
ческая симптоматика гипогонадизма четкая, но уровень общего
тестостерона составляет более 12 нмоль/л.
Определение в сыворотке крови содержания гонадотропинов
(ЛГ и ФСГ) в сочетании с яркой клинической симптоматикой по-
зволяет диагностировать гипо- или гипергонадотропный гипого-
надизм соответственно.
Определение концентрации пролактина проводят во всех слу-
чаях для исключения гиперпролактинемического гипогонадиз-
ма.
Анализ спермы дает достаточно полное представление об ан-
дрогеном статусе и состоянии гонадотропной секреции, что необ-
ходимо для назначения терапии.
Инструментальные исследования
Всем пациентам проводят УЗИ органов малого таза с использо-
ванием трансректального датчика.
При нормо-, гипогонадотропном, гиперпролактинемическом
гипогонадизме показана МРТ головного мозга.
Лечение
Основные цели лечения гипогонадизма у мужчин:
полное устранение андрогенного дефицита — восстановле-
•
ние или развитие ВПП, либидо и потенции, повышение мы-
шечной силы, лечение или профилактика остеопороза;
восстановление фертильности.
•
Андрогенный дефицит устраняют назначением постоянной ЗГТ
препаратами тестостерона (см. главу 4).
На фоне ЗГТ андрогенами у пациентов с гипогонадизмом про-
исходят нормализация половой функции, поддержание состояния
641
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
ВПП. Доказана способность андрогенов уменьшать отложения
жира, в первую очередь висцерального. Андрогены предотвра-
щают резорбцию костной ткани и непосредственно стимулируют
ее образование. К положительным эффектам относят анаболиче-
ское действие андрогенов на мышцы. У мужчин с гипогонадизмом
при лечении андрогенами улучшается настроение и общее само-
чувствие. Снижение содержания холестерина — еще один поло-
жительный эффект андрогенотерапии.
Больные, получающие ЗГТ андрогенами, должны находиться
под динамическим наблюдением. Частота периодического на-
блюдения зависит от возраста пациента. Молодым мужчинам
контрольные тесты проводят ежегодно, пожилым — каждые
3–6 мес. Восстановление сексуальных функций контролируют по
заполнению пациентом сексологических опросников. Мужчинам
старше 40 лет каждые 6–12 мес показано пальцевое ректальное
обследование простаты.
Лабораторному мониторированию подлежат:
концентрация тестостерона;
•
содержание гемоглобина и гематокрита (андрогены стиму-
•
лируют продукцию эритропоэтина почками и повышают
митотическую активность стволовых клеток костного моз-
га);
биохимические показатели (содержание холестерина,
•
ЛПВП и ЛПНП, печеночных ферментов);
определение содержания в сыворотке крови простатоспеци-
•
фического антигена (у мужчин старше 40 лет).
Для устранения андрогенного дефицита у пациентов с гипо-
гонадотропным гипогонадизмом возможно также применение
стимулирующей терапии. Из препаратов, стимулирующих эн-
догенную секрецию андрогенов при сохранной эндокринной
функции яичек, хорошо зарекомендовал себя ХГЧ, который
способствует секреции собственных клеток Лейдига. Препарат
вводят внутримышечно 2–3 раза в неделю, дозу подбирают ин-
дивидуально в зависимости от массы тела. Возможна комбиниро-
ванная терапия ХГЧ и андрогенами.
У пациентов с гипергонадотропным гипогонадизмом про-
гноз в отношении восстановления фертильности сомнительный.
У большинства мужчин с гипогонадотропным гипогонадизмом
без повреждения сперматогенного эпителия яичек лечение пре-
паратами гонадотропинов или Гн-РГ приводит к улучшению
сперматогенеза и восстановлению фертильности. Для этой цели
применяют препараты рекомбинантного ЛГ или препараты ХГЧ,
аналогичного ЛГ (прегнил
♠
), которые назначают в виде монотера-
пии на срок 3–6 мес. При недостаточной эффективности ЛГ/ХГЧ
к лечению подключают препараты рекомбинантного ФСГ или
менопаузальных гонадотропинов, содержащие как ЛГ, так и ФСГ
(метродин ВЧ). Дозу препаратов выбирают исходя из результа-
тов серийных определений активности тестостерона в сыворотке
642
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
крови и контрольных исследований спермограммы. Мужчины с
исходным объемом яичек более 4 см
3
имеют лучший прогноз для
восстановления фертильности при лечении только препаратами
ЛГ/ХГЧ. В ходе терапии препаратами ЛГ/ХГЧ созревают клетки
Лейдига, увеличиваются семенные канальцы, дифференцируются
клетки Сертоли и индуцируется сперматогенез. У ряда пациен-
тов полное восстановление сперматогенеза возможно только при
комбинированном назначении препаратов ЛГ и ФСГ.
При гипогонадотропном гипогонадизме, обусловленном по-
ражением на гипоталамическом уровне, в целях восстановления
фертильности возможно применение синтетических аналогов
Гн-РГ в импульсном режиме. С помощью программируемого
портативного дозатора каждые 90–120 мин вводят 5–20 мкг го-
надорелина. На фоне лечения Гн-РГ нормальное содержание те-
стостерона может быть достигнуто уже через несколько недель.
У пациентов с изолированным дефицитом гонадотропных гор-
монов повышение интенсивности сперматогенеза происходит
через несколько месяцев, иногда через 2–3 года. Фертильность
почти всегда достижима, если сохранена чувствительность ре-
цепторов яичек к гонадотропинам.
СИНДРОМ ГИНЕКОМАСТИИ
Гинекомастия — видимое или определяемое при пальпации до-
брокачественное увеличение молочных желез у мужчин. Размер
молочной железы может составлять от 1 до 10 см.
Пики заболеваемости гинекомастией
Первый — неонатальный период. Продолжающееся дей-
•
ствие эстрогенов матери, трансплацентарно попавших в ор-
ганизм ребенка, приводит к возникновению гинекомастии,
которая в норме регрессирует через несколько недель после
рождения мальчика.
Второй — пубертатный период. В возрасте 11–14 лет у 30–
•
65% подростков развивается гинекомастия. Пубертатная
гинекомастия в 80% случаев двусторонняя. У большинства
она регрессирует через год после возникновения. Ее разви-
тие связывают с физиологическим снижением уровня сво-
бодного тестостерона, повышением содержания эстрадиола
и ГСПГ.
Третий — в возрасте 50–80 лет. В этот период гинекомастия
•
возникает наиболее часто.
Рак молочной железы
встречается у мужчин в 100 раз реже,
чем у женщин. Средний возраст заболевших составляет 56 лет.
Классификация
В зависимости от состояния молочной железы.
Ложная гинекомастия — характерно преобладание жировой
•
ткани.
643
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
Истинная гинекомастия — в молочной железе преобладает
•
железистая ткань.
Различают также симметричную и асимметричную гинекома-
стию.
Характерные клинические симптомы рака молочной железы.
Синдром втяжения соска.
•
Фиксация кожи над опухолью.
•
Изъязвление кожи над опухолью.
•
Фиксация опухоли к большой грудной мышце.
•
Увеличение регионарных лимфатических узлов.
•
Этиология
Гинекомастия в большинстве случаев возникает вследствие
гормональных нарушений — абсолютного или относительного
повышения уровня эстрогенов.
Абсолютное повышение уровня эстрогенов
Прием ЛС, содержащих эстрогены, например, при лечении
•
рака простаты.
Опухоль из клеток Лейдига — редкий вид опухоли яичек,
•
синтезирующих эстрадиол. В 90% случаев опухоль доброка-
чественная. Повышенное содержание эстрадиола по прин-
ципу обратной отрицательной связи снижает выработку ЛГ
и, соответственно, тестостерона; кроме того, стимулирует
продукцию ГСПГ и приводит к уменьшению концентрации
свободного тестостерона, усугубляет дисбаланс половых
гормонов.
Опухоли надпочечников, продуцирующие эстрогены, — ред-
•
кие, чаще доброкачественные новообразования, которые
могут достигать значительных размеров и синтезировать
большое количество предшественников эстрогенов.
Опухоли, продуцирующие ХГЧ (герминогенные опухоли
•
яичек и карциномы различных локализаций). Повышение
уровня ХГЧ в сыворотке крови стимулирует выработку яич-
ками тестостерона, избыток которого метаболизируется в
жировой ткани в эстрогены.
Относительное повышение уровня эстрогенов
Возрастной гипогонадизм. Заболевание связано с возраст-
•
ным снижением секреции тестостерона яичками, при этом
уровень общего и свободного эстрадиола остается в преде-
лах физиологических значений или повышен.
Первичный гипогонадизм. В рамках этого заболевания сле-
•
дует отметить синдром Клайнфелтера в связи с его высокой
распространенностью и недостаточно эффективной выяв-
ляемостью (см. «Синдром Клайнфелтера»).
Гипогонадотропный гипогонадизм. Снижение синтеза те-
•
стостерона при сохранении выработки надпочечниками
эстрогенов приводит к относительной гиперэстрогенемии.
644
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
Синдром возобновленного кормления. Впервые этот син-
•
дром был отмечен во время Второй мировой войны у осво-
божденных заключенных, которые начинали адекватно
питаться после долгого периода недоедания. Гинекомастия
формировалась через несколько недель и самостоятельно
исчезала после 1–2 лет нормального питания.
Почечная недостаточность и диализ. У больных почечной
•
недостаточностью повышен уровень ЛГ, эстрадиола, незна-
чительно — пролактина и снижено содержание тестостерона.
Хроническая печеночная недостаточность. Происходит
•
снижение метаболизма андрогенов в печени, что приводит к
повышению ароматизации андрогенов в эстрогены, увели-
чению уровня ГСПГ соответственно снижению концентра-
ции свободного тестостерона.
Гипертиреоз. Гинекомастия встречается у 10–40% мужчин с
•
гипертиреозом, что обусловлено повышением уровня ГСПГ
и усилением активности ароматизации андрогенов в эстро-
гены.
Гиперпролактинемия. Значительное повышение уровня
•
пролактина в крови стимулирует пролиферацию эпители-
альных клеток молочной железы и подавляет выработку го-
надотропинов, что приводит к возникновению вторичного
гипогонадизма, и затем к развитию гинекомастии.
ВИЧ-инфекция. У пациентов возникают гиперпролакти-
•
немия и симметричная двусторонняя гинекомастия. Меха-
низм неясен.
Ятрогенная гинекомастия встречается у 20–25% обще-
•
го количества больных гинекомастией на фоне приема ЛС
(табл. 16-4).
Таблица 16-4.
Лекарственные средства, способствующие возникновению гинекомастии
Названия и группы лекарственных средств
Механизм возникновения гинекомастии
Амиодарон
?
Блокаторы кальциевых каналов (дилтиа-
зем, нифедипин, верапамил)
?
Амфетамины, диазепам, метилдопа, ре-
зерпин, трициклические антидепрессанты
?
Циметидин
Антагонист андрогеновых рецепторов
Цитостатики (метотрексат, винкристин)
Первичный гипогонадизм вследствие
поражения клеток Лейдига
Флутамид
Антагонист андрогеновых рецепторов
Половые гормоны (андрогены, эстрогены)
Повышение ароматизации, прямое дей-
ствие на ткань молочной железы
Изониазид
?
Кетоконазол, метронидазол
Ингибиторы синтеза тестостерона
Фенотиазины
Повышение уровня пролактина
Спиронолактон
Антагонист андрогеновых рецепторов
Теофиллин
?