ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 02.10.2020

Просмотров: 8100

Скачиваний: 16

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

640

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

Анамнез

Необходимо уточнить состояние половых органов при рож-

дении, наличие травм или операций. Кроме того, выясняют ди-
намику полового влечения, наличие адекватных и спонтанных 
эрекций, длительности полового акта, характера оргазма, семяиз-
вержения. При опросе пациента удобно использовать специально 
разработанные сексологические опросники основных симптомов 
гипогонадизма (см. «Возрастной андрогенный дефицит у муж-
чин»).

Физикальное обследование

Обязательно измерение роста, массы тела, окружности талии. 

Производят исследование скелетной мускулатуры, грудных же-
лез, кожных покровов, оволосения, наружных половых органов с 
измерением объема яичек.

Лабораторные исследования

Концентрация общего тестостерона менее 12 нмоль/л свиде-

тельствует о гипогонадизме.

Определение в сыворотке крови содержания глобулина, свя-

зывающего половые гормоны, показано в случаях, когда клини-
ческая симптоматика гипогонадизма четкая, но уровень общего 
тестостерона составляет более 12 нмоль/л.

Определение в сыворотке крови содержания гонадотропинов 

(ЛГ и ФСГ) в сочетании с яркой клинической симптоматикой по-
зволяет диагностировать гипо- или гипергонадотропный гипого-
надизм соответственно.

Определение концентрации пролактина проводят во всех слу-

чаях для исключения гиперпролактинемического гипогонадиз-
ма.

Анализ спермы дает достаточно полное представление об ан-

дрогеном статусе и состоянии гонадотропной секреции, что необ-
ходимо для назначения терапии.

Инструментальные исследования

Всем пациентам проводят УЗИ органов малого таза с использо-

ванием трансректального датчика.

При нормо-, гипогонадотропном, гиперпролактинемическом 

гипогонадизме показана МРТ головного мозга.

Лечение

Основные цели лечения гипогонадизма у мужчин:

полное устранение андрогенного дефицита — восстановле-

• 

ние или развитие ВПП, либидо и потенции, повышение мы-
шечной силы, лечение или профилактика остеопороза;
восстановление фертильности.

• 

Андрогенный дефицит устраняют назначением постоянной ЗГТ 

препаратами тестостерона (см. главу 4).

На фоне ЗГТ андрогенами у пациентов с гипогонадизмом про-

исходят нормализация половой функции, поддержание состояния 


background image

641

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

ВПП. Доказана способность андрогенов уменьшать отложения 
жира, в первую очередь висцерального. Андрогены предотвра-
щают резорбцию костной ткани и непосредственно стимулируют 
ее образование. К положительным эффектам относят анаболиче-
ское действие андрогенов на мышцы. У мужчин с гипогонадизмом 
при лечении андрогенами улучшается настроение и общее само-
чувствие. Снижение содержания холестерина — еще один поло-
жительный эффект андрогенотерапии.

Больные, получающие ЗГТ андрогенами, должны находиться 

под динамическим наблюдением. Частота периодического на-
блюдения зависит от возраста пациента. Молодым мужчинам 
контрольные тесты проводят ежегодно, пожилым — каждые 
3–6 мес. Восстановление сексуальных функций контролируют по 
заполнению пациентом сексологических опросников. Мужчинам 
старше 40 лет каждые 6–12 мес показано пальцевое ректальное 
обследование простаты.

Лабораторному мониторированию подлежат:

концентрация тестостерона;

• 

содержание гемоглобина и гематокрита (андрогены стиму-

• 

лируют продукцию эритропоэтина почками и повышают 
митотическую активность стволовых клеток костного моз-
га);
биохимические показатели (содержание холестерина, 

• 

ЛПВП и ЛПНП, печеночных ферментов);
определение содержания в сыворотке крови простатоспеци-

• 

фического антигена (у мужчин старше 40 лет).

Для устранения андрогенного дефицита у пациентов с гипо-

гонадотропным гипогонадизмом возможно также применение 
стимулирующей терапии. Из препаратов, стимулирующих эн-
догенную секрецию андрогенов при сохранной эндокринной 
функции яичек, хорошо зарекомендовал себя ХГЧ, который 
способствует секреции собственных клеток Лейдига. Препарат 
вводят внутримышечно 2–3 раза в неделю, дозу подбирают ин-
дивидуально в зависимости от массы тела. Возможна комбиниро-
ванная терапия ХГЧ и андрогенами.

У пациентов с гипергонадотропным гипогонадизмом про-

гноз в отношении восстановления фертильности сомнительный. 
У большинства мужчин с гипогонадотропным гипогонадизмом 
без повреждения сперматогенного эпителия яичек лечение пре-
паратами гонадотропинов или Гн-РГ приводит к улучшению 
сперматогенеза и восстановлению фертильности. Для этой цели 
применяют препараты рекомбинантного ЛГ или препараты ХГЧ, 
аналогичного ЛГ (прегнил

), которые назначают в виде монотера-

пии на срок 3–6 мес. При недостаточной эффективности ЛГ/ХГЧ 
к лечению подключают препараты рекомбинантного ФСГ или 
менопаузальных гонадотропинов, содержащие как ЛГ, так и ФСГ 
(метродин ВЧ). Дозу препаратов выбирают исходя из результа-
тов серийных определений активности тестостерона в сыворотке 


background image

642

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

крови и контрольных исследований спермограммы. Мужчины с 
исходным объемом яичек более 4 см

3

 имеют лучший прогноз для 

восстановления фертильности при лечении только препаратами 
ЛГ/ХГЧ. В ходе терапии препаратами ЛГ/ХГЧ созревают клетки 
Лейдига, увеличиваются семенные канальцы, дифференцируются 
клетки Сертоли и индуцируется сперматогенез. У ряда пациен-
тов полное восстановление сперматогенеза возможно только при 
комбинированном назначении препаратов ЛГ и ФСГ.

При гипогонадотропном гипогонадизме, обусловленном по-

ражением на гипоталамическом уровне, в целях восстановления 
фертильности возможно применение синтетических аналогов 
Гн-РГ в импульсном режиме. С помощью программируемого 
портативного дозатора каждые 90–120 мин вводят 5–20 мкг го-
надорелина. На фоне лечения Гн-РГ нормальное содержание те-
стостерона может быть достигнуто уже через несколько недель. 
У пациентов с изолированным дефицитом гонадотропных гор-
монов повышение интенсивности сперматогенеза происходит 
через несколько месяцев, иногда через 2–3 года. Фертильность 
почти всегда достижима, если сохранена чувствительность ре-
цепторов яичек к гонадотропинам.

СИНДРОМ ГИНЕКОМАСТИИ

 Гинекомастия — видимое или определяемое при пальпации до-

брокачественное увеличение молочных желез у мужчин. Размер 
молочной железы может составлять от 1 до 10 см.

Пики заболеваемости гинекомастией

Первый — неонатальный период. Продолжающееся дей-

• 

ствие эстрогенов матери, трансплацентарно попавших в ор-
ганизм ребенка, приводит к возникновению гинекомастии, 
которая в норме регрессирует через несколько недель после 
рождения мальчика.
Второй — пубертатный период. В возрасте 11–14 лет у 30–

• 

65% подростков развивается гинекомастия. Пубертатная 
гинекомастия в 80% случаев двусторонняя. У большинства 
она регрессирует через год после возникновения. Ее разви-
тие связывают с физиологическим снижением уровня сво-
бодного тестостерона, повышением содержания эстрадиола 
и ГСПГ.
Третий — в возрасте 50–80 лет. В этот период гинекомастия 

• 

возникает наиболее часто.

Рак молочной железы

 встречается у мужчин в 100 раз реже, 

чем у женщин. Средний возраст заболевших составляет 56 лет.

Классификация

В зависимости от состояния молочной железы.

Ложная гинекомастия — характерно преобладание жировой 

• 

ткани.


background image

643

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

Истинная гинекомастия — в молочной железе преобладает 

• 

железистая ткань.

Различают также симметричную и асимметричную гинекома-

стию.

Характерные клинические симптомы рака молочной железы.

Синдром втяжения соска.

• 

Фиксация кожи над опухолью.

• 

Изъязвление кожи над опухолью.

• 

Фиксация опухоли к большой грудной мышце.

• 

Увеличение регионарных лимфатических узлов.

• 

Этиология

Гинекомастия в большинстве случаев возникает вследствие 

гормональных нарушений — абсолютного или относительного 
повышения уровня эстрогенов.

Абсолютное повышение уровня эстрогенов

Прием ЛС, содержащих эстрогены, например, при лечении 

• 

рака простаты.
Опухоль из клеток Лейдига — редкий вид опухоли яичек, 

• 

синтезирующих эстрадиол. В 90% случаев опухоль доброка-
чественная. Повышенное содержание эстрадиола по прин-
ципу обратной отрицательной связи снижает выработку ЛГ 
и, соответственно, тестостерона; кроме того, стимулирует 
продукцию ГСПГ и приводит к уменьшению концентрации 
свободного тестостерона, усугубляет дисбаланс половых 
гормонов.
Опухоли надпочечников, продуцирующие эстрогены, — ред-

• 

кие, чаще доброкачественные новообразования, которые 
могут достигать значительных размеров и синтезировать 
большое количество предшественников эстрогенов.
Опухоли, продуцирующие ХГЧ (герминогенные опухоли 

• 

яичек и карциномы различных локализаций). Повышение 
уровня ХГЧ в сыворотке крови стимулирует выработку яич-
ками тестостерона, избыток которого метаболизируется в 
жировой ткани в эстрогены.

Относительное повышение уровня эстрогенов

Возрастной гипогонадизм. Заболевание связано с возраст-

• 

ным снижением секреции тестостерона яичками, при этом 
уровень общего и свободного эстрадиола остается в преде-
лах физиологических значений или повышен.
Первичный гипогонадизм. В рамках этого заболевания сле-

• 

дует отметить синдром Клайнфелтера в связи с его высокой 
распространенностью и недостаточно эффективной выяв-
ляемостью (см. «Синдром Клайнфелтера»).
Гипогонадотропный гипогонадизм. Снижение синтеза те-

• 

стостерона при сохранении выработки надпочечниками 
эстрогенов приводит к относительной гиперэстрогенемии.


background image

644

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

Синдром возобновленного кормления. Впервые этот син-

• 

дром был отмечен во время Второй мировой войны у осво-
божденных заключенных, которые начинали адекватно 
питаться после долгого периода недоедания. Гинекомастия 
формировалась через несколько недель и самостоятельно 
исчезала после 1–2 лет нормального питания.
Почечная недостаточность и диализ. У больных почечной 

• 

недостаточностью повышен уровень ЛГ, эстрадиола, незна-
чительно — пролактина и снижено содержание тестостерона.
Хроническая печеночная недостаточность. Происходит 

• 

снижение метаболизма андрогенов в печени, что приводит к 
повышению ароматизации андрогенов в эстрогены, увели-
чению уровня ГСПГ соответственно снижению концентра-
ции свободного тестостерона.
Гипертиреоз. Гинекомастия встречается у 10–40% мужчин с 

• 

гипертиреозом, что обусловлено повышением уровня ГСПГ 
и усилением активности ароматизации андрогенов в эстро-
гены.
Гиперпролактинемия. Значительное повышение уровня 

• 

пролактина в крови стимулирует пролиферацию эпители-
альных клеток молочной железы и подавляет выработку го-
надотропинов, что приводит к возникновению вторичного 
гипогонадизма, и затем к развитию гинекомастии.
ВИЧ-инфекция. У пациентов возникают гиперпролакти-

• 

немия и симметричная двусторонняя гинекомастия. Меха-
низм неясен.
Ятрогенная гинекомастия встречается у 20–25% обще-

• 

го количества больных гинекомастией на фоне приема ЛС 
(табл. 16-4).

Таблица 16-4. 

Лекарственные средства, способствующие возникновению гинекомастии

Названия и группы лекарственных средств

Механизм возникновения гинекомастии

Амиодарон

?

Блокаторы кальциевых каналов (дилтиа-
зем, нифедипин, верапамил)

?

Амфетамины, диазепам, метилдопа, ре-
зерпин, трициклические антидепрессанты

?

Циметидин

Антагонист андрогеновых рецепторов

Цитостатики (метотрексат, винкристин)

Первичный гипогонадизм вследствие 
поражения клеток Лейдига

Флутамид

Антагонист андрогеновых рецепторов

Половые гормоны (андрогены, эстрогены)

Повышение ароматизации, прямое дей-
ствие на ткань молочной железы

Изониазид

?

Кетоконазол, метронидазол

Ингибиторы синтеза тестостерона

Фенотиазины

Повышение уровня пролактина

Спиронолактон

Антагонист андрогеновых рецепторов

Теофиллин

?