Файл: endokrinologia.pdf

645

Глава 16  

•

  Репродуктивная эндокринология

Патогенез

Гинекомастия обусловлена пролиферацией ранее неактивной 

железистой ткани молочной железы вследствие преобладания 
действия эстрогенов, а также гиперплазией жировой ткани.

Стадии развития гинекомастии

Развивающаяся (пролиферирующая) гинекомастия — на-

• 

чальная стадия продолжительностью около 4 мес. При кон-
сервативной терапии увеличенная молочная железа может 
вернуться к прежним размерам.
Промежуточная стадия. Ее продолжительность составляет 

• 

от 4 мес до года. В этот период происходит созревание ткани 
молочной железы, обратное развитие заболевания наблю-
дают очень редко.
Фиброзная стадия характеризуется появлением в молочной 

• 

железе зрелой соединительной ткани, отложением жировой 
ткани вокруг железистой. Обратное развитие молочной же-
лезы практически не происходит.

Диагностика

Алгоритм диагностики гинекомастии представлен на 

рис. 16-4.

Анамнез

Длительность существования увеличенной молочной желе-

• 

зы.
Боль или уплотнение железы.

• 

Прием ЛС.

• 

Сексуальная функция.

• 

Изменения массы тела.

• 

Симптомы тиреотоксикоза.

• 

Физикальное обследование

Симптомы тиреотоксикоза.

• 

Пальпация молочной железы.

• 

Пальпация живота (гепато- и спленомегалия, увеличение 

• 

надпочечников).
Осмотр половых органов (размер, плотность яичек).

• 

Оценка степени вирилизации (рост волос на теле, тембр го-

• 

лоса, развитие мышечной массы и др.).

Лабораторные исследования

Биохимический анализ крови с определением содержания 

• 

креатинина, печеночных ферментов.
Исследование уровня гормонов: общего тестостерона, ГСПГ, 

• 

эстрадиола, ЛГ, ФСГ, пролактина, ДГЭА-С, ТТГ, свободного 
Т

4

,

  β

-ХГЧ.

Инструментальные исследования

Маммография (диагностическая значимость маммографии 

• 

у мужчин несколько ниже, чем у женщин).

646

Глава 16  

•

  Репродуктивная эндокринология

УЗИ молочных желез.

• 

УЗИ мошонки, МРТ/КТ надпочечников, МРТ головного 

• 

мозга выполняют по показаниям.
ТАБ применяют для исключения злокачественного пора-

• 

жения молочной железы после комплекса лабораторно-
инструментальных исследований.

Лечение

Тактика лечения гинекомастии зависит от причины.

Рис. 16-4. 

Алгоритм диагностики гинекомастии.

647

Глава 16  

•

  Репродуктивная эндокринология

Ятрогенная гинекомастия — необходимо отменить ЛС, вы-

• 

звавшее развитие заболевания.
Гинекомастия на фоне тиреотоксикоза — осуществляют ле-

• 

чение заболевания, вызвавшего тиреотоксикоз.
Гинекомастия на фоне опухолей — выполняют хирургиче-

• 

ское лечение опухолевого заболевания.
Гинекомастия на фоне первичного или вторичного гипого-

• 

надизма.

Терапия препаратами тестостерона:

✧

омнадрен

–

♠

, сустанон

♠

 (смесь эфиров тестостерона: 

тестостерона пропионат, фенилпропионат, капронат, 
изокапронат) внутримышечно 1 мл раз в 3 нед;
небидо

–

℘

 внутримышечно по 1 ампуле 1 раз в 3 мес;

андрогель

–

℘

 на кожу 1 раз в день.

Хорионический гонадотропин (1000–3000 ЕД в/м 1 раз 

✧

в 3–5 сут).

Пубертатная гинекомастия — самостоятельно проходит че-

• 

рез 2–3 года от начала пубертатного периода.
Гинекомастия на фоне синдрома возобновленного кормле-

• 

ния —  в большинстве случаев исчезает самостоятельно че-
рез 1–2 года от начала нормального питания.
Идиопатическая гинекомастия — несмотря на тщательное 

• 

обследование, в среднем у 25% пациентов причину гинеко-
мастии установить не удается. В таких случаях к показаниям 
для лечения относят боль в молочных железах, неудобство 
и психологический дискомфорт.

Медикаментозное лечение

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов

 — 

тамоксифен

♠

 в дозе 20 мг/сут достаточно эффективен в лечении 

гинекомастии.

Препараты с андрогенной активностью

Даназол

• 

♠

 в дозе 400 мг/сут. Механизм действия препарата 

заключается в снижении секреции гипофизом ФСГ, ЛГ при 
сохранении секреции остальных гормонов гипофиза.
Местеролон

• 

♠

 не подвергается ароматизации в эстрогены. 

Препарат принимают независимо от приема пищи в дозе 
25–75 мг/сут в 1–3 приема. Продолжительность приема 
препарата — 3 мес.

Ингибиторы ароматазы

. На фоне лечения гинекомастия в 

значительном количестве случаев регрессирует.

В связи с недостаточной изученностью эффективности меди-

каментозной терапии гинекомастии продолжительность терапии 
без положительного эффекта не должна превышать 6 мес. Позд-
нее начало значительно снижает эффективность медикаментоз-
ной терапии.

Хирургическое лечение

В настоящее время оперативное вмешательство — самый рас-

пространенный метод лечения гинекомастии.

648

Глава 16  

•

  Репродуктивная эндокринология

Показания

Отсутствие эффекта от консервативной терапии гинекома-

• 

стии в течение 2 лет.
Персистирующая пубертатная гинекомастия (сохранение 

• 

увеличения молочной железы более 5 см в течение 3 лет и 
более).

Цель

 — восстановление нормальной анатомической структу-

ры мужской молочной железы путем удаления дополнительной 
ткани.

Методика

. Удаление дополнительной ткани молочной желе-

зы выполняют через полукруглый параареолярный разрез. В на-
стоящее время разработано несколько операций по устранению 
гинекомастии.

Удаление молочной железы (простая мастэктомия) и соско-

• 

во-ареолярного комплекса.
Удаление молочной железы (подкожная мастэктомия) из 

• 

параареолярного разреза с сохранением ареолы и соска.
Удаление молочной железы из параареолярного разреза с 

• 

дополнительной липосакцией для восстановления контура 
грудной клетки в области железы.
Эндоскопическая мастэктомия (при небольших размерах 

• 

молочной железы).

Осложнения операции

: некроз, уплощение соска, потеря или 

извращение чувствительности ареолярной области.

Рак молочной железы

Тактика лечения РМЖ базируется на оценке степени распро-

страненности процесса и значимых критериях прогноза. Органо-
сохраняющие оперативные вмешательства при РМЖ у мужчин 
не применяют. Гормонотерапию (тамоксифен

♠

) и химиотерапию 

(антрациклины, траксаны) применяют только в комбинации с хи-
рургическим лечением. Эффективность гормонотерапии состав-
ляет 25–58, эффективность химиотерапии — 30–40%.

Дальнейшее наблюдение

При медикаментозном лечении гинекомастии первое кон-

трольное обследование целесообразно проводить через 2 мес 
от начала лечения. Оно направлено на оценку эффективности и 
безопасности подобранной дозы ЛС, в том числе препарата тесто-
стерона.

Оценка эффективности и безопасности подобранной дозы 

• 

ЛС.

Пальпация молочных желез для оценки динамики со-

✧

стояния.
УЗИ молочных желез.

✧

Биохимический анализ крови (для оценки функции пе-

✧

чени).

Оценка эффективности и безопасности при лечении препара-

• 

тами тестостерона.

649

Глава 16  

•

  Репродуктивная эндокринология

Определение концентрации общего тестостерона в сыво-

✧

ротке крови (если пациент получает инъекционные фор-
мы эфиров тестостерона, то исследование необходимо 
проводить перед очередной инъекцией).
Определение содержания гемоглобина и гематокрита. 

✧

Повышение значения гематокрита более 52% приводит 
к гипоксии и нарушению сна, в связи с чем необходимо 
снизить дозу тестостерона.
Определение простатоспецифического антигена. При по-

✧

вышении его уровня более 4 нг/мл необходимо напра-
вить пациента к урологу.

В дальнейшем мониторинг, включающий вышеперечисленные 

обследования, необходимо проводить 1 раз в 6 мес. В случае не-
эффективности медикаментозной терапии пациенту рекомендуют 
хирургическое лечение.

Дозовый режим пока не отработан.

СИНДРОМ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ПОЛОВОГО 

СОЗРЕВАНИЯ

 Преждевременное половое созревание — появление ВПП у де-

вочек в возрасте до 8, у мальчиков — до 9 лет.

Классификация

Выделяют истинные, или центральные, формы заболевания, 

патогенез которых обусловлен преждевременной активностью 
гипоталамо-гипофизарной системы. Повышение секреции поло-
вых гормонов половыми железами в данном случае — следствие 
стимуляции внутренних половых желез гонадотропинами. Лож-
ные, или периферические, формы ППС обусловлены преждевре-
менной секрецией половых гормонов опухолями половых желез 
или надпочечниками, независимой от секреции гонадотропинов. 
В самостоятельную группу выделяют так называемые гонадотро-
пиннезависимые формы ППС, при которых автономная активация 
деятельности половых желез обусловлена генетическими нару-
шениями. При всех перечисленных формах заболевания половое 
развитие обладает всеми основными характеристиками прогрес-
сирующего пубертата: помимо появления ВПП увеличивается 
объем наружных половых органов, ускоряются рост и костное 
созревание, отражающие системное влияние половых гормонов 
на организм ребенка. Клинические варианты ППС с полным ком-
плексом признаков определяют как полную форму ППС. Поми-
мо этого выделяют так называемые парциальные, или неполные, 
формы ППС, характеризующиеся изолированным развитием вто-
ричного оволосения (преждевременным пубархе) и изолирован-
ным увеличением молочных желез (преждевременным телархе). 
Существуют также варианты ППС, не укладывающиеся однознач-