ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 02.10.2020

Просмотров: 8067

Скачиваний: 16

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

650

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

но ни в одну из перечисленных форм заболевания, например ППС 
на фоне декомпенсированного первичного гипотиреоза.

Не существует четкой грани между истинными и ложными фор-

мами ППС. Ложные формы заболевания, обусловленные гормон-
продуцирующими опухолями половых желез, ВДКН, автономно 
активированной функцией половых желез при синдроме Мак-
Кьюна–Олбрайта–Брайцева и тестотоксикозе, могут спонтанно 
трансформироваться в истинные формы заболевания, что связа-
но с вторичной активацией гипоталамо-гипофизарной системы. 
Именно поэтому существующую классификацию ППС следует 
рассматривать как достаточно условный, рабочий вариант.

Истинное ППС.

Идиопатическое.

• 

Церебральное.

• 

Опухоли ЦНС: гамартомы гипоталамуса, глиомы зри-

 

тельного тракта и дна III желудочка, пинеаломы.
Поражение ЦНС неопухолевого генеза: арахноидальные 

 

кисты III желудочка, гидроцефалия, родовая травма, эн-
цефалит, менингит, токсоплазмоз, облучение ЦНС, хи-
рургическое вмешательство.
Врожденные синдромы:

 

нейрофиброматоз 1-го типа;

 

туберозный склероз;

 

синдром Расселла–Сильвера;

 

синдром ван Вайка–Грумбаха (при некомпенсирован-

 

ном первичном гипотиреозе).

Истинное ППС при длительном воздействии половых гор-

• 

монов: позднее лечение ВДКН, удаление гормонпродуци-
рующих опухолей.

Ложное ППС.

У мальчиков:

• 

ХГЧ-секретирующие опухоли краниальной и экстракра-

 

ниальной локализации;
опухоли яичек (лейдигомы);

 

опухоли надпочечников (андростеромы);

 

ВДКН (дефицит 21- и 11

 

β

-гидроксилазы).

У девочек:

• 

опухоли яичников (гранулезоклеточные, овариальные 

 

карциномы);
опухоли надпочечников (кортикоэстромы);

 

овариальные фолликулярные кисты.

 

Гонадотропиннезависимые формы:

синдром Мак-Кьюна–Олбрайта–Брайцева;

• 

тестотоксикоз.

• 

Неполные формы ППС:

ускоренное пубархе;

• 

ускоренное телархе.

• 


background image

651

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

Клиническая картина

При истинных формах ППС у девочек увеличиваются молоч-

ные железы, эстрогенизируются наружные половые органы. В 
большинстве случаев формируется половое оволосение, однако 
его интенсивность значительно меньше, чем у девочек в течение 
нормального пубертата. Также нехарактерны и другие андроген-
зависимые симптомы полового созревания: акне, жирная себо-
рея, активность потовых желез. Эти симптомы у девочек с ППС 
развиваются после 6–7 лет, когда происходит физиологическая 
активация андрогеновой функции надпочечников —  адренархе. 
При высокой активности патологического процесса начинаются 
менструации, носящие регулярный характер. Для девочек с гипо-
таламической гамартомой характерно чрезвычайно раннее начало 
менструаций — спустя несколько месяцев после замеченного уве-
личения молочных желез. Однако у 50–60% девочек с истинным 
ППС менструации могут отсутствовать в течение 5–6 лет после по-
явления ВПП. У девочек с ложными формами ППС менструальную 
реакцию можно наблюдать параллельно с увеличением молочных 
желез. Выделения носят беспорядочный характер, могут быть 
обильными или мажущими.

При изолированном  телархе увеличение молочных желез — 

единственный ВПП у девочек до 2 лет. Выделяют также телархе-
вариант, характеризующийся увеличением молочных желез у 
девочек после 3 лет. Эта форма — мягкий вариант истинного ППС 
с торпидным течением, не ухудшающим ростовой прогноз.

При изолированном адренархе у девочек возникает оволосе-

ние только лобковой, реже лобковой и аксиллярных областей.

У мальчиков увеличиваются в размерах яички и половой член, 

появляются акне, специфическое потоотделение, половое оволо-
сение, грубеет голос, увеличивается мышечная масса. В отличие 
от девочек, имеющих большую вариабельность в интенсивности 
процессов полового созревания, у мальчиков быстро развиваются 
ВПП и увеличивается объем яичек.

При ложных формах ППС у мальчиков на фоне прогресси-

рования ВПП сохраняется допубертатный объем яичек. При 
тестотоксикозе объем яичек чаще увеличен незначительно и не 
соответствует степени развития ВПП, однако можно наблюдать 
значительное увеличение объема обоих или одного яичка — аде-
номатоз.

При всех формах заболевания у детей обоего пола ускоряется 

рост, достигая значений, характерных для пубертатного росто-
вого скачка, — 10–15 см в год. Ускорение роста можно отметить 
за 6–12 мес до появления ВПП. Также отмечают ускорение диф-
ференцировки костей скелета, что приводит в дальнейшем к пре-
ждевременному закрытию зон роста и значительному снижению 
конечного роста.


background image

652

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

Этиология и патогенез

Истинное, или гонадотропинзависимое, ППС обусловлено ран-

ней активацией импульсной секреции Гн-РГ (по аналогии с физи-
ологическим пубертатом). Повышение секреции Гн-РГ вызывает 
увеличение синтеза и секреции гипофизарных гонадотропных 
гормонов — ЛГ и ФСГ. Гонадотропные гормоны активизируют 
синтез половых гормонов в яичниках и яичках, повышенный уро-
вень которых вызывает развитие ВПП, меняя фенотип ребенка. 
Наиболее частая причина преждевременной активации импульс-
ной секреции Гн-РГ — гипоталамическая гамартома.

Наиболее частая причина ложного ППС — ферментативные 

дефекты надпочечникового стероидогенеза, приводящие к повы-
шению секреции андрогенов надпочечниками (дефицит 21-, 11

β

-

гидроксилазы). Опухоли, секретирующие половые гормоны как в 
половых железах, так и в надпочечниках, встречаются редко.

Гонадотропиннезависимые формы ППС (синдром Мак-

Кьюна–Олбрайта–Брайцева у девочек и семейная форма ППС — 
тестотоксикоз у мальчиков) — следствие генетических мутаций, 
приводящих к постоянной активации продукции половых гормо-
нов в клетках яичников и яичек без участия гонадотропных гор-
монов.

Диагностика

Определение формы заболевания (полная или неполная).

• 

Выявление характера активации гонадной функции (гона-

• 

дотропинзависимого и гонадотропиннезависимого).
Определение источника повышения секреции гонадотроп-

• 

ных и половых гормонов.

Для решения этих задач ключевыми моментами служат ре-

зультаты пробы с люлиберином и данные визуальных методов 
диагностики (МРТ головного мозга, надпочечников, УЗИ поло-
вых желез). Однако при проведении диагностического поиска 
следует учитывать особенности клинического статуса пациентов, 
сроки манифестации, интенсивность и характер прогрессирова-
ния ВПП, особенности стероидной секреции (рис. 16-5–16-7).

Анамнез

Следует выяснить характер полового развития у родственни-

ков. Ранний пубертат у мужчин в семье как по материнской, так 
и по отцовской линии чрезвычайно характерен для тестотокси-
коза. Наличие в семье братьев с ППС или сестер с клинически-
ми проявлениями вирилизации позволяет предположить ВДКН. 
Раннее начало заболевания и быстрое прогрессирование ВПП 
характерны для тестотоксикоза и гипоталамической гамарто-
мы. Волнообразный характер развития ВПП, сочетающихся с 
менструальной реакцией, типичен для синдрома Мак-Кьюна–
Олбрайта–Брайцева.


background image

653

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

Рис. 16-7. 

Алгоритм диагностики ППС у мальчиков (появление полового оволосения, 

ускорение роста и костного возраста).

Рис. 16-5. 

Алгоритм диагностики ППС у девочек с увеличением молочных желез.

Рис. 16-6. 

Алгоритм диагностики ППС у девочек с увеличение молочных желез и мен-

струальной реакцией.


background image

654

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

Физикальное обследование

Клиническую оценку полового развития проводят на основании 

классификации Таннера–Маршалла (см. главу 1). У девочек оце-
нивают степень развития молочных желез и ареолы, тип телосло-
жения, состояние наружных гениталий, менструальную функцию. 
У мальчиков определяют объем яичек (допубертатный объем — 
<3 мл), их консистенцию. Кроме того, определяют размеры поло-
вого члена, отмечают наличие и частоту эрекций, степень развития 
мускулатуры, изменение голоса, появление 

acne vulgaris

, степень 

развития лобкового и аксиллярного оволосения. У детей обоего 
пола определяют показатели роста и массы тела с подсчетом коэф-
фициента стандартного отклонения, выясняют динамику роста.

Клиническое обследование позволяет дифференцировать 

полные формы ППС от изолированных форм — телархе и пу-
бархе. Изолированное телархе не сопровождается ускорением 
физического развития, отсутствует влияние эстрогенов на архи-
тектонику тела, наружные половые органы. При изолированном 
адренархе степень полового оволоснения редко превышает II 
стадию по Таннеру, отсутствуют молочные железы и эстрогени-
зация наружных гениталий, динамика роста не превышает 2SD. 
Выраженная эстрогенизация наружных гениталий, пигментация 
ареол, кровянистые выделения характерны для эстрогенсекрети-
рующих опухолей яичников. Выраженная андрогенизация при 
допубертатном объеме яичек у мальчиков позволяет предполо-
жить надпочечниковый характер заболевания (андростерому или 
ВДКН). Асимметрия яичек более характерна для опухолей яичек 
и тестотоксикоза.

При внешнем осмотре следует обратить внимание на воз-

можные симптомы заболеваний, протекающих с клинической 
картиной ППС. Крупные, кофейного цвета, географической фор-
мы пятна, характерные для синдрома Мак-Кьюна–Олбрайта–
Брайцева, мелкие множественные пигментные пятна и подкожно 
пальпируемые мелкие фибромы характерны для нейрофиброма-
тоза Реклингхаузена. Клинические симптомы гипотиреоза позво-
ляют предположить синдром ван Вайка–Грумбаха.

Лабораторные исследования

Определение содержания половых гормонов

. В диагно-

стике различных форм ППС не играет ведущей роли. У мальчиков 
при всех формах заболевания уровень тестостерона значительно 
повышен, при истинном ППС — коррелирует со стадией достиг-
нутого пубертата. При тестотоксикозе и опухолях яичек уровень 
тестостерона соответствует половозрелому возрасту. У девочек с 
истинным ППС уровень эстрадиола при однократном определе-
нии может не превышать препубертатных значений. При синдро-
ме Мак-Кьюна–Олбрайта–Брайцева концентрация эстрадиола 
может быть более 1000 пкмоль/л, однако в период регресса ова-
риальных кист уровень эстрадиола вновь снижается до препубер-
татных значений.