ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7788
Скачиваний: 16
650
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
но ни в одну из перечисленных форм заболевания, например ППС
на фоне декомпенсированного первичного гипотиреоза.
Не существует четкой грани между истинными и ложными фор-
мами ППС. Ложные формы заболевания, обусловленные гормон-
продуцирующими опухолями половых желез, ВДКН, автономно
активированной функцией половых желез при синдроме Мак-
Кьюна–Олбрайта–Брайцева и тестотоксикозе, могут спонтанно
трансформироваться в истинные формы заболевания, что связа-
но с вторичной активацией гипоталамо-гипофизарной системы.
Именно поэтому существующую классификацию ППС следует
рассматривать как достаточно условный, рабочий вариант.
Истинное ППС.
Идиопатическое.
•
Церебральное.
•
Опухоли ЦНС: гамартомы гипоталамуса, глиомы зри-
✧
тельного тракта и дна III желудочка, пинеаломы.
Поражение ЦНС неопухолевого генеза: арахноидальные
✧
кисты III желудочка, гидроцефалия, родовая травма, эн-
цефалит, менингит, токсоплазмоз, облучение ЦНС, хи-
рургическое вмешательство.
Врожденные синдромы:
✧
нейрофиброматоз 1-го типа;
–
туберозный склероз;
–
синдром Расселла–Сильвера;
–
синдром ван Вайка–Грумбаха (при некомпенсирован-
–
ном первичном гипотиреозе).
Истинное ППС при длительном воздействии половых гор-
•
монов: позднее лечение ВДКН, удаление гормонпродуци-
рующих опухолей.
Ложное ППС.
У мальчиков:
•
ХГЧ-секретирующие опухоли краниальной и экстракра-
✧
ниальной локализации;
опухоли яичек (лейдигомы);
✧
опухоли надпочечников (андростеромы);
✧
ВДКН (дефицит 21- и 11
✧
β
-гидроксилазы).
У девочек:
•
опухоли яичников (гранулезоклеточные, овариальные
✧
карциномы);
опухоли надпочечников (кортикоэстромы);
✧
овариальные фолликулярные кисты.
✧
Гонадотропиннезависимые формы:
синдром Мак-Кьюна–Олбрайта–Брайцева;
•
тестотоксикоз.
•
Неполные формы ППС:
ускоренное пубархе;
•
ускоренное телархе.
•
651
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
Клиническая картина
При истинных формах ППС у девочек увеличиваются молоч-
ные железы, эстрогенизируются наружные половые органы. В
большинстве случаев формируется половое оволосение, однако
его интенсивность значительно меньше, чем у девочек в течение
нормального пубертата. Также нехарактерны и другие андроген-
зависимые симптомы полового созревания: акне, жирная себо-
рея, активность потовых желез. Эти симптомы у девочек с ППС
развиваются после 6–7 лет, когда происходит физиологическая
активация андрогеновой функции надпочечников — адренархе.
При высокой активности патологического процесса начинаются
менструации, носящие регулярный характер. Для девочек с гипо-
таламической гамартомой характерно чрезвычайно раннее начало
менструаций — спустя несколько месяцев после замеченного уве-
личения молочных желез. Однако у 50–60% девочек с истинным
ППС менструации могут отсутствовать в течение 5–6 лет после по-
явления ВПП. У девочек с ложными формами ППС менструальную
реакцию можно наблюдать параллельно с увеличением молочных
желез. Выделения носят беспорядочный характер, могут быть
обильными или мажущими.
При изолированном телархе увеличение молочных желез —
единственный ВПП у девочек до 2 лет. Выделяют также телархе-
вариант, характеризующийся увеличением молочных желез у
девочек после 3 лет. Эта форма — мягкий вариант истинного ППС
с торпидным течением, не ухудшающим ростовой прогноз.
При изолированном адренархе у девочек возникает оволосе-
ние только лобковой, реже лобковой и аксиллярных областей.
У мальчиков увеличиваются в размерах яички и половой член,
появляются акне, специфическое потоотделение, половое оволо-
сение, грубеет голос, увеличивается мышечная масса. В отличие
от девочек, имеющих большую вариабельность в интенсивности
процессов полового созревания, у мальчиков быстро развиваются
ВПП и увеличивается объем яичек.
При ложных формах ППС у мальчиков на фоне прогресси-
рования ВПП сохраняется допубертатный объем яичек. При
тестотоксикозе объем яичек чаще увеличен незначительно и не
соответствует степени развития ВПП, однако можно наблюдать
значительное увеличение объема обоих или одного яичка — аде-
номатоз.
При всех формах заболевания у детей обоего пола ускоряется
рост, достигая значений, характерных для пубертатного росто-
вого скачка, — 10–15 см в год. Ускорение роста можно отметить
за 6–12 мес до появления ВПП. Также отмечают ускорение диф-
ференцировки костей скелета, что приводит в дальнейшем к пре-
ждевременному закрытию зон роста и значительному снижению
конечного роста.
652
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
Этиология и патогенез
Истинное, или гонадотропинзависимое, ППС обусловлено ран-
ней активацией импульсной секреции Гн-РГ (по аналогии с физи-
ологическим пубертатом). Повышение секреции Гн-РГ вызывает
увеличение синтеза и секреции гипофизарных гонадотропных
гормонов — ЛГ и ФСГ. Гонадотропные гормоны активизируют
синтез половых гормонов в яичниках и яичках, повышенный уро-
вень которых вызывает развитие ВПП, меняя фенотип ребенка.
Наиболее частая причина преждевременной активации импульс-
ной секреции Гн-РГ — гипоталамическая гамартома.
Наиболее частая причина ложного ППС — ферментативные
дефекты надпочечникового стероидогенеза, приводящие к повы-
шению секреции андрогенов надпочечниками (дефицит 21-, 11
β
-
гидроксилазы). Опухоли, секретирующие половые гормоны как в
половых железах, так и в надпочечниках, встречаются редко.
Гонадотропиннезависимые формы ППС (синдром Мак-
Кьюна–Олбрайта–Брайцева у девочек и семейная форма ППС —
тестотоксикоз у мальчиков) — следствие генетических мутаций,
приводящих к постоянной активации продукции половых гормо-
нов в клетках яичников и яичек без участия гонадотропных гор-
монов.
Диагностика
Определение формы заболевания (полная или неполная).
•
Выявление характера активации гонадной функции (гона-
•
дотропинзависимого и гонадотропиннезависимого).
Определение источника повышения секреции гонадотроп-
•
ных и половых гормонов.
Для решения этих задач ключевыми моментами служат ре-
зультаты пробы с люлиберином и данные визуальных методов
диагностики (МРТ головного мозга, надпочечников, УЗИ поло-
вых желез). Однако при проведении диагностического поиска
следует учитывать особенности клинического статуса пациентов,
сроки манифестации, интенсивность и характер прогрессирова-
ния ВПП, особенности стероидной секреции (рис. 16-5–16-7).
Анамнез
Следует выяснить характер полового развития у родственни-
ков. Ранний пубертат у мужчин в семье как по материнской, так
и по отцовской линии чрезвычайно характерен для тестотокси-
коза. Наличие в семье братьев с ППС или сестер с клинически-
ми проявлениями вирилизации позволяет предположить ВДКН.
Раннее начало заболевания и быстрое прогрессирование ВПП
характерны для тестотоксикоза и гипоталамической гамарто-
мы. Волнообразный характер развития ВПП, сочетающихся с
менструальной реакцией, типичен для синдрома Мак-Кьюна–
Олбрайта–Брайцева.
653
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
Рис. 16-7.
Алгоритм диагностики ППС у мальчиков (появление полового оволосения,
ускорение роста и костного возраста).
Рис. 16-5.
Алгоритм диагностики ППС у девочек с увеличением молочных желез.
Рис. 16-6.
Алгоритм диагностики ППС у девочек с увеличение молочных желез и мен-
струальной реакцией.
654
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
Физикальное обследование
Клиническую оценку полового развития проводят на основании
классификации Таннера–Маршалла (см. главу 1). У девочек оце-
нивают степень развития молочных желез и ареолы, тип телосло-
жения, состояние наружных гениталий, менструальную функцию.
У мальчиков определяют объем яичек (допубертатный объем —
<3 мл), их консистенцию. Кроме того, определяют размеры поло-
вого члена, отмечают наличие и частоту эрекций, степень развития
мускулатуры, изменение голоса, появление
acne vulgaris
, степень
развития лобкового и аксиллярного оволосения. У детей обоего
пола определяют показатели роста и массы тела с подсчетом коэф-
фициента стандартного отклонения, выясняют динамику роста.
Клиническое обследование позволяет дифференцировать
полные формы ППС от изолированных форм — телархе и пу-
бархе. Изолированное телархе не сопровождается ускорением
физического развития, отсутствует влияние эстрогенов на архи-
тектонику тела, наружные половые органы. При изолированном
адренархе степень полового оволоснения редко превышает II
стадию по Таннеру, отсутствуют молочные железы и эстрогени-
зация наружных гениталий, динамика роста не превышает 2SD.
Выраженная эстрогенизация наружных гениталий, пигментация
ареол, кровянистые выделения характерны для эстрогенсекрети-
рующих опухолей яичников. Выраженная андрогенизация при
допубертатном объеме яичек у мальчиков позволяет предполо-
жить надпочечниковый характер заболевания (андростерому или
ВДКН). Асимметрия яичек более характерна для опухолей яичек
и тестотоксикоза.
При внешнем осмотре следует обратить внимание на воз-
можные симптомы заболеваний, протекающих с клинической
картиной ППС. Крупные, кофейного цвета, географической фор-
мы пятна, характерные для синдрома Мак-Кьюна–Олбрайта–
Брайцева, мелкие множественные пигментные пятна и подкожно
пальпируемые мелкие фибромы характерны для нейрофиброма-
тоза Реклингхаузена. Клинические симптомы гипотиреоза позво-
ляют предположить синдром ван Вайка–Грумбаха.
Лабораторные исследования
Определение содержания половых гормонов
. В диагно-
стике различных форм ППС не играет ведущей роли. У мальчиков
при всех формах заболевания уровень тестостерона значительно
повышен, при истинном ППС — коррелирует со стадией достиг-
нутого пубертата. При тестотоксикозе и опухолях яичек уровень
тестостерона соответствует половозрелому возрасту. У девочек с
истинным ППС уровень эстрадиола при однократном определе-
нии может не превышать препубертатных значений. При синдро-
ме Мак-Кьюна–Олбрайта–Брайцева концентрация эстрадиола
может быть более 1000 пкмоль/л, однако в период регресса ова-
риальных кист уровень эстрадиола вновь снижается до препубер-
татных значений.