ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7779
Скачиваний: 16
665
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
соли. Симптоматика заболевания манифестирует в постнаталь-
ном периоде, хотя имеются сведения о развитии симптомов ги-
покортицизма в более позднем возрасте. Мальчики с данной
патологией, достигнув пубертатного возраста, имеют клинические
и лабораторные признаки гипогонадотропного гипогонадизма.
Предположить истинный диагноз позволяет семейный анамнез:
наличие аналогичных симптомов у братьев или дяди больного,
что характерно для Х-сцепленной наследственной передачи. Ре-
шающую роль в диагностике играет молекулярно-генетический
анализ.
ВРОЖДЕННЫЕ МНОЖЕСТВЕННЫЕ СОЧЕТАННЫЕ
ДЕФЕКТЫ РАЗВИТИЯ
Синдром Вилли–Прадера
Синдром Вилли–Прадера характеризуется ожирением, мышеч-
ной гипотонией, низким ростом, гипогенитализмом и гипогона-
дизмом, задержкой умственного развития, сердечно-сосудистыми
нарушениями. Заболевание имеет аутосомно-доминантный тип
наследования и обусловлено делецией участка проксимального
отдела длинного плеча хромосомы 15 отцовского происхождения
или удвоением хромосомы 15, возникающей вследствие дефекта
расхождения материнской хромосомы. Нарушения полового раз-
вития у мальчиков с синдромом Вилли–Прадера выявляют до-
статочно рано в виде микропениса и крипторхизма. Клинические
симптомы гипогонадизма у детей обоего пола манифестируют к
пубертатному возрасту.
Синдром Лоренса–Муна–Барде–Бидля
Заболевание характеризуется задержкой умственного разви-
тия, пигментной ретинопатией, полидактилией, ожирением и ги-
погонадизмом.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ФОРМЫ ГИПОГОНАДОТРОПНОГО
ГИПОГОНАДИЗМА
Основной причиной приобретенного гипогонадотропного ги-
погонадизма являются опухоли гипоталамо-гипофизарной си-
стемы. С наибольшей частотой встречается краниофарингиома,
имеющая врожденный характер и развивающаяся из эпителия
кармана Ратке. Обычно она локализуется в области турецкого сед-
ла, распространяется супраселлярно, вызывая компрессию опти-
ческой хиазмы, заднего гипоталамуса и III желудочка. Помимо
снижения секреции гонадотропных гормонов, опухоль приводит
к выпадению и других тропных функций гипофиза. В первую оче-
редь — к нарушению секреции гормона роста, что сопровождается
резким снижением скорости роста ребенка. Поражение опухолью
задних отделов гипофиза приводит к развитию несахарного диа-
666
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
бета. В большинстве случаев опухоли гипоталамо-гипофизарной
системы сопровождаются зрительными нарушениями: сужением
полей зрения, атрофией дисков ЗН, обусловленными сдавлением
или разрушением оптической хиазмы.
Лучевая терапия краниальной области и тотальная лучевая те-
рапия при злокачественных новообразованиях мозга, лейкемии,
пересадках костного мозга может приводить к пангипопитуита-
ризму, обусловливающему и гипогонадотропный гипогонадизм.
ГИПЕРГОНАДОТРОПНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ
Первичная недостаточность половых желез сопровождается
значительным повышением уровня гонадотропных гормонов
вследствие отсутствия негативного подавляющего влияния поло-
вых гормонов на гипоталамо-гипофизарные структуры (по прин-
ципу отрицательной обратной связи). Большинство врожденных
форм гипергонадотропного гипогонадизма ассоциировано с хро-
мосомными и генетическими аномалиями и часто сопровождает-
ся соматическими нарушениями, описанными в виде синдромов.
Наиболее частыми причинами врожденного гипергонадотропно-
го гипогонадизма являются заболевания, связанные с дефектами
половых хромосом: делецией или структурными аномалиями вто-
рой Х-хромосомы (синдром Шерешевского–Тернера) у женщин и
дополнительной Х-хромосомой в мужском кариотипе (синдром
Клайнфелтера). Значительно реже встречаются врожденные фор-
мы гипергонадотропного гипогонадизма, ассоциированные с так
называемой чистой гонадной агенезией. Полное отсутствие диф-
ференцировки половых желез в этих случаях не сопровождается
хромосомными аномалиями. С некоторыми оговорками к пар-
циальным формам гонадной недостаточности следует относить
врожденные аномалии половой дифференцировки, обусловлен-
ные как патологией формирования гонады (тестикулярным дис-
генезом), так и врожденными дефектами биосинтеза половых
стероидов или нарушениями их клеточного метаболизма.
Приобретенные формы гонадной недостаточности могут быть
следствием хирургического или инфекционного воздействия и
манифестировать только клиническими симптомами гипогона-
дизма. Аутоиммунный характер повреждения функции гонад
может сочетаться с другими аутоиммунными нарушениями эндо-
кринного и неэндокринного характера.
Диагностика
Диагностический алгоритм
Цели диагностического поиска, проводимого у пациентов с
•
отсутствием признаков полового созревания к 13–14 годам:
выявление характера задержки полового развития, име-
✧
ющего либо транзиторную (КЗРП), либо органическую
(гипогонадизм) форму;
667
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
определение уровня поражения половой функции (гипо-
✧
и гипергонадотропный гипогонадизм);
выявление причины имеющихся нарушений гонадной или
✧
гипоталамо-гипофизарной функции, что в конечном ито-
ге определяет терапевтическую тактику (рис. 16-8, 16-9).
Диагностическое обследование считают наиболее ре-
зультативным у детей не младше 13 лет, так как у пациен-
тов более раннего возраста, особенно у мальчиков, многие
дифференциально-диагностические тесты не дают полной ин-
формации. Однако при целом ряде врожденных синдромов, име-
ющих ярко выраженную симптоматику, предполагаемый диагноз
гипогонадизма можно поставить еще в препубертатном возрасте
(синдромы Шерешевского–Тернера, Вилли–Прадера и др.)
Помимо пациентов, у которых признаки полового созревания
полностью отсутствуют к 13–14 годам, диагностическое обсле-
дование следует проводить у подростков с так называемым не-
прогрессирующим половым развитием, когда ВПП появились
своевременно, но в течение 3,5–4,5 года после их появления не
достигли IV–V стадии по Таннеру. Эти пациенты могут иметь
парциальный гипогонадотропный гипогонадизм, связанный с
недостаточной секрецией рилизинг-фактора лютеинизирующего
гормона.
Рис. 16-8.
Алгоритм диагностики задержки пубертата у девочек.
668
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
Анамнез
При сборе анамнеза следует обратить внимание на характер пе-
риода полового созревания у родителей пациента. У подростков с
конституциональным вариантом задержки полового развития,
как правило, один или оба родителя имели задержку полового
созревания и поздний ростовой скачок. Необходимо также об-
ратить внимание на специфические симптомы, такие как нару-
шение ощущения запахов у пациента и его родителей (аносмия
при синдроме Кальмана), успеваемость в школе (легкая задержка
умственного развития при синдроме Клайнфелтера).
Физикальные обследования
Для подростков с КЗРП характерно снижение скорости ро-
ста в период, непосредственно предшествующий возрасту пу-
бертата, — 9–10 лет. У большинства этих детей кривая роста до
8–10 лет соответствует 10–25-й перцентили, однако после этого
возраста скорость роста снижается и ростовая кривая начина-
ет соответствовать 3-й перцентили или даже несколько ниже.
Слишком резкое падение скорости роста или даже его полная
остановка могут свидетельствовать о сопутствующем дефици-
те СТГ, который часто развивается на фоне новообразований в
гипоталамо-гипофизарной области. Подростки с изолирован-
ным гипогонадизмом, как правило, имеют нормальную скорость
роста или ее небольшое снижение к 14 годам из-за отсутствия
ростового скачка. Пропорции тела у мальчиков с конституцио-
нальной задержкой полового созревания не нарушены, соотно-
Рис. 16-9.
Алгоритм диагностики задержки пубертата у мальчиков.
669
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
шение верхнего и нижнего сегментов тела соответствует норме
для достигнутого костного возраста, в то время как у пациентов
с изолированными формами гипогонадотропного гипогонадизма
соотношение верхнего и нижнего сегментов снижается, формиру-
ются евнухоидные пропорции.
Половое развитие оценивают по шкале Таннера. У мальчиков
определяют объем тестикул по орхидометру Прадера. У под-
ростков с конституциональной задержкой полового созревания
вторичное оволосение, как правило, отсутствует или выражено
слабо, так как активация андрогеновой функции надпочечников
(адренархе) у них также задержана. В противоположность это-
му пациенты с гипо- и гипергонадотропным гипогонадизмом к
13–14 годам могут иметь половое оволосение, соответствующее
III стадии по Таннеру, так как адренархе у них наступает своевре-
менно.
Истинная гинекомастия — чрезвычайно характерный симптом
для синдрома Клайнфелтера. Ложную гинекомастию (избыток
отложения жировой ткани на груди) обычно наблюдают у под-
ростков с функциональной задержкой полового созревания на
фоне ожирения. При синдромальных формах гипогонадотропно-
го гипогонадизма ожирение может достигать больших степеней
и сопровождаться другими симптомами: задержкой умствен-
ного развития, крипторхизмом при синдроме Вилли–Прадера,
полидактилией, снижением интеллекта и зрения при синдроме
Лоренса–Муна–Барде–Бидля.
Лабораторные исследования
Цитогенетическое исследование (определение кариотипа) по-
казано всем девочкам с клиническими проявлениями задержки
полового созревания для обнаружения мозаичных вариантов син-
дрома Шершевского–Тернера и в редких случаях — чистой агене-
зии гонад с кариотипом 46 ХУ. У мальчиков с подтвержденным
диагнозом гипергонадотропного гипогонадизма показано опре-
деление кариотипа для выявления синдрома Клайнфельтера и те-
стикулярного дисгенеза с мозаичным кариотипом 45 ХО/46 ХУ.
При гормональном исследовании определение базального
уровня гонадотропных и половых гормонов имеет высокую диа-
гностическую ценность только для выявления заболеваний, со-
провождающихся гипергонадотропным гипогонадизмом. При
первичной тестикулярной и овариальной недостаточности уро-
вень гонадотропных гормонов значительно повышается как у
мальчиков, так и у девочек уже с 11–12 лет и к моменту диагно-
стического исследования достигает высоких значений, много-
кратно превышающих норму. Следует отметить, что у мальчиков
с синдромом Клайнфелтера в пубертатном возрасте может наблю-
даться повышение уровня ФСГ, так как первоначально страдает
только функция сперматогенных и клеток Сертоли, секретирую-
щих ингибин — естественный регулятор секреции ФСГ. Наруше-
ние функциональной активности клеток Лейдига и выработку