ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 02.10.2020

Просмотров: 8058

Скачиваний: 16

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

665

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

соли. Симптоматика заболевания манифестирует в постнаталь-
ном периоде, хотя имеются сведения о развитии симптомов ги-
покортицизма в более позднем возрасте. Мальчики с данной 
патологией, достигнув пубертатного возраста, имеют клинические 
и лабораторные признаки гипогонадотропного гипогонадизма. 
Предположить истинный диагноз позволяет семейный анамнез: 
наличие аналогичных симптомов у братьев или дяди больного, 
что характерно для Х-сцепленной наследственной передачи. Ре-
шающую роль в диагностике играет молекулярно-генетический 
анализ.

ВРОЖДЕННЫЕ МНОЖЕСТВЕННЫЕ СОЧЕТАННЫЕ 

ДЕФЕКТЫ РАЗВИТИЯ

Синдром Вилли–Прадера

Синдром Вилли–Прадера характеризуется ожирением, мышеч-

ной гипотонией, низким ростом, гипогенитализмом и гипогона-
дизмом, задержкой умственного развития, сердечно-сосудистыми 
нарушениями. Заболевание имеет аутосомно-доминантный тип 
наследования и обусловлено делецией участка проксимального 
отдела длинного плеча хромосомы 15 отцовского происхождения 
или удвоением хромосомы 15, возникающей вследствие дефекта 
расхождения материнской хромосомы. Нарушения полового раз-
вития у мальчиков с синдромом Вилли–Прадера выявляют до-
статочно рано в виде микропениса и крипторхизма. Клинические 
симптомы гипогонадизма у детей обоего пола манифестируют к 
пубертатному возрасту.

Синдром Лоренса–Муна–Барде–Бидля

Заболевание характеризуется задержкой умственного разви-

тия, пигментной ретинопатией, полидактилией, ожирением и ги-
погонадизмом.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ФОРМЫ ГИПОГОНАДОТРОПНОГО 

ГИПОГОНАДИЗМА

Основной причиной приобретенного гипогонадотропного ги-

погонадизма являются опухоли гипоталамо-гипофизарной си-
стемы. С наибольшей частотой встречается краниофарингиома, 
имеющая врожденный характер и развивающаяся из эпителия 
кармана Ратке. Обычно она локализуется в области турецкого сед-
ла, распространяется супраселлярно, вызывая компрессию опти-
ческой хиазмы, заднего гипоталамуса и III желудочка. Помимо 
снижения секреции гонадотропных гормонов, опухоль приводит 
к выпадению и других тропных функций гипофиза. В первую оче-
редь — к нарушению секреции гормона роста, что сопровождается 
резким снижением скорости роста ребенка. Поражение опухолью 
задних отделов гипофиза приводит к развитию несахарного диа-


background image

666

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

бета. В большинстве случаев опухоли гипоталамо-гипофизарной 
системы сопровождаются зрительными нарушениями: сужением 
полей зрения, атрофией дисков ЗН, обусловленными сдавлением 
или разрушением оптической хиазмы.

Лучевая терапия краниальной области и тотальная лучевая те-

рапия при злокачественных новообразованиях мозга, лейкемии, 
пересадках костного мозга может приводить к пангипопитуита-
ризму, обусловливающему и гипогонадотропный гипогонадизм.

ГИПЕРГОНАДОТРОПНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ

Первичная недостаточность половых желез сопровождается 

значительным повышением уровня гонадотропных гормонов 
вследствие отсутствия негативного подавляющего влияния поло-
вых гормонов на гипоталамо-гипофизарные структуры (по прин-
ципу отрицательной обратной связи). Большинство врожденных 
форм гипергонадотропного гипогонадизма ассоциировано с хро-
мосомными и генетическими аномалиями и часто сопровождает-
ся соматическими нарушениями, описанными в виде синдромов. 
Наиболее частыми причинами врожденного гипергонадотропно-
го гипогонадизма являются заболевания, связанные с дефектами 
половых хромосом: делецией или структурными аномалиями вто-
рой Х-хромосомы (синдром Шерешевского–Тернера) у женщин и 
дополнительной Х-хромосомой в мужском кариотипе (синдром 
Клайнфелтера). Значительно реже встречаются врожденные фор-
мы гипергонадотропного гипогонадизма, ассоциированные с так 
называемой чистой гонадной агенезией. Полное отсутствие диф-
ференцировки половых желез в этих случаях не сопровождается 
хромосомными аномалиями. С некоторыми оговорками к пар-
циальным формам гонадной недостаточности следует относить 
врожденные аномалии половой дифференцировки, обусловлен-
ные как патологией формирования гонады (тестикулярным дис-
генезом), так и врожденными дефектами биосинтеза половых 
стероидов или нарушениями их клеточного метаболизма.

Приобретенные формы гонадной недостаточности могут быть 

следствием хирургического или инфекционного воздействия и 
манифестировать только клиническими симптомами гипогона-
дизма. Аутоиммунный характер повреждения функции гонад 
может сочетаться с другими аутоиммунными нарушениями эндо-
кринного и неэндокринного характера.

Диагностика

Диагностический алгоритм

Цели диагностического поиска, проводимого у пациентов с 

• 

отсутствием признаков полового созревания к 13–14 годам:

выявление характера задержки полового развития, име-

 

ющего либо транзиторную (КЗРП), либо органическую 
(гипогонадизм) форму;


background image

667

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

определение уровня поражения половой функции (гипо- 

 

и гипергонадотропный гипогонадизм);
выявление причины имеющихся нарушений гонадной или 

 

гипоталамо-гипофизарной функции, что в конечном ито-
ге определяет терапевтическую тактику (рис. 16-8, 16-9).

Диагностическое обследование считают наиболее ре-

зультативным у детей не младше 13 лет, так как у пациен-
тов более раннего возраста, особенно у мальчиков, многие 
дифференциально-диагностические тесты не дают полной ин-
формации. Однако при целом ряде врожденных синдромов, име-
ющих ярко выраженную симптоматику, предполагаемый диагноз 
гипогонадизма можно поставить еще в препубертатном возрасте 
(синдромы Шерешевского–Тернера, Вилли–Прадера и др.)

Помимо пациентов, у которых признаки полового созревания 

полностью отсутствуют к 13–14 годам, диагностическое обсле-
дование следует проводить у подростков с так называемым не-
прогрессирующим половым развитием, когда ВПП появились 
своевременно, но в течение 3,5–4,5 года после их появления не 
достигли IV–V стадии по Таннеру. Эти пациенты могут иметь 
парциальный гипогонадотропный гипогонадизм, связанный с 
недостаточной секрецией рилизинг-фактора лютеинизирующего 
гормона.

Рис. 16-8. 

Алгоритм диагностики задержки пубертата у девочек.


background image

668

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

Анамнез

При сборе анамнеза следует обратить внимание на характер пе-

риода полового созревания у родителей пациента. У подростков с 
конституциональным вариантом задержки полового развития, 
как правило, один или оба родителя имели задержку полового 
созревания и поздний ростовой скачок. Необходимо также об-
ратить внимание на специфические симптомы, такие как нару-
шение ощущения запахов у пациента и его родителей (аносмия 
при синдроме Кальмана), успеваемость в школе (легкая задержка 
умственного развития при синдроме Клайнфелтера).

Физикальные обследования

Для подростков с КЗРП характерно снижение скорости ро-

ста в период, непосредственно предшествующий возрасту пу-
бертата, — 9–10 лет. У большинства этих детей кривая роста до 
8–10 лет соответствует 10–25-й перцентили, однако после этого 
возраста скорость роста снижается и ростовая кривая начина-
ет соответствовать 3-й перцентили или даже несколько ниже. 
Слишком резкое падение скорости роста или даже его полная 
остановка могут свидетельствовать о сопутствующем дефици-
те СТГ, который часто развивается на фоне новообразований в 
гипоталамо-гипофизарной области. Подростки с изолирован-
ным гипогонадизмом, как правило, имеют нормальную скорость 
роста или ее небольшое снижение к 14 годам из-за отсутствия 
ростового скачка. Пропорции тела у мальчиков с конституцио-
нальной задержкой полового созревания не нарушены, соотно-

Рис. 16-9. 

Алгоритм диагностики задержки пубертата у мальчиков.


background image

669

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

шение верхнего и нижнего сегментов тела соответствует норме 
для достигнутого костного возраста, в то время как у пациентов 
с изолированными формами гипогонадотропного гипогонадизма 
соотношение верхнего и нижнего сегментов снижается, формиру-
ются евнухоидные пропорции.

Половое развитие оценивают по шкале Таннера. У мальчиков 

определяют объем тестикул по орхидометру Прадера. У под-
ростков с конституциональной задержкой полового созревания 
вторичное оволосение, как правило, отсутствует или выражено 
слабо, так как активация андрогеновой функции надпочечников 
(адренархе) у них также задержана. В противоположность это-
му пациенты с гипо- и гипергонадотропным гипогонадизмом к 
13–14 годам могут иметь половое оволосение, соответствующее 
III стадии по Таннеру, так как адренархе у них наступает своевре-
менно.

Истинная гинекомастия — чрезвычайно характерный симптом 

для синдрома Клайнфелтера. Ложную гинекомастию (избыток 
отложения жировой ткани на груди) обычно наблюдают у под-
ростков с функциональной задержкой полового созревания на 
фоне ожирения. При синдромальных формах гипогонадотропно-
го гипогонадизма ожирение может достигать больших степеней 
и сопровождаться другими симптомами: задержкой умствен-
ного развития, крипторхизмом при синдроме Вилли–Прадера, 
полидактилией, снижением интеллекта и зрения при синдроме 
Лоренса–Муна–Барде–Бидля.

Лабораторные исследования

Цитогенетическое исследование (определение кариотипа) по-

казано всем девочкам с клиническими проявлениями задержки 
полового созревания для обнаружения мозаичных вариантов син-
дрома Шершевского–Тернера и в редких случаях — чистой агене-
зии гонад с кариотипом 46 ХУ. У мальчиков с подтвержденным 
диагнозом гипергонадотропного гипогонадизма показано опре-
деление кариотипа для выявления синдрома Клайнфельтера и те-
стикулярного дисгенеза с мозаичным кариотипом 45 ХО/46 ХУ.

При гормональном исследовании определение базального 

уровня гонадотропных и половых гормонов имеет высокую диа-
гностическую ценность только для выявления заболеваний, со-
провождающихся гипергонадотропным гипогонадизмом. При 
первичной тестикулярной и овариальной недостаточности уро-
вень гонадотропных гормонов значительно повышается как у 
мальчиков, так и у девочек уже с 11–12 лет и к моменту диагно-
стического исследования достигает высоких значений, много-
кратно превышающих норму. Следует отметить, что у мальчиков 
с синдромом Клайнфелтера в пубертатном возрасте может наблю-
даться повышение уровня ФСГ, так как первоначально страдает 
только функция сперматогенных и клеток Сертоли, секретирую-
щих ингибин — естественный регулятор секреции ФСГ. Наруше-
ние функциональной активности клеток Лейдига и выработку