Файл: endokrinologia.pdf

Скачать файл (15,52Мб)

Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 02.10.2020

Просмотров: 8062

Скачиваний: 16

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

675

Глава 16

•

Репродуктивная эндокринология

Для скрининга разработано достаточно много простых опро-

сников, наибольшей популярностью пользуется опросник по
оценке андрогенного статуса мужчины, разработанный немецким
Центром эпидемиологии и научных исследований (Берлин, Гер-
мания), который приведен в приложении 1.

Классификация

По степени снижения секреции тестостерона:

абсолютный дефицит — снижение секреции тестостерона,

•

приводящее к уменьшению его концентрации в крови ниже
референтных значений — менее 12 нмоль/л (для общего те-
стостерона);
относительный дефицит — снижение концентрации тесто-

•

стерона по сравнению с предыдущими годами, но не выхо-
дящее за пределы физиологических показателей.

По типу гипогонадизма:

первичный (гипергонадотропный);

•

вторичный (гипо- или нормогонадотропный).

•

Этиология и патогенез

Возрастной андрогенный дефицит — многофакторное заболе-

вание. В патогенезе возрастного снижения действия тестостерона
можно выделить два основных звена:

непосредственное снижение синтеза тестостерона в яичках;

•

повышение концентрации ГСПГ с возрастом.

•

ГСПГ имеет большее сродство к тестостерону, чем к эстроге-

нам, поэтому при увеличении его секреции повышается доля свя-
занного с ним тестостерона (не поступающего в ткани), а также
изменяется соотношение тестостерон/эстрадиол и усиливаются
эффекты эстрогенов.

Независимо от содержания ГСПГ с возрастом у всех мужчин

снижается синтез тестостерона в яичках клетками Лейдига.

Возрастная динамика секреции общего тестостерона представ-

лена на рис. 16-10.

Наиболее вероятные причины возрастного андрогенного де-

фицита:

возрастное уменьшение количества клеток Лейдига;

•

снижение количества рецепторов к ЛГ;

•

уменьшение активности ферментов, участвующих в синтезе

•

тестостерона;
нарушение регуляции в системе «гипоталамус–гипофиз»;

•

генетическая предрасположенность (у мужчин с большим

•

количеством CAG-повторов в гене рецептора к андрогенам с
возрастом быстрее снижается концентрация тестостерона).

Целый ряд факторов влияет на снижение секреции тестостерона

и роль каждого из них, возможно, не только изменяется в разные
возрастные периоды, но и различна в каждом конкретном случае.
Возможно, в молодом возрасте ведущее значение играет нарушение

676

Глава 16

•

Репродуктивная эндокринология

гипоталамо-гипофизарной системы (вторичный гипогонадизм),
у мужчин пожилого возраста определенный вклад также вносят и
нарушения на уровне клеток Лейдига (смешанный характер гипо-
гонадизма), а у мужчин старше 70–80 лет на первое место выходят
изменения в яичках, обусловленные апоптозом (первичный гипо-
гонадизм).

Клиническая картина

Клинические проявления возрастного андрогенного дефици-

та разнообразны, так как недостаток тестостерона отражается на
многих физиологических функциях и метаболических процессах
в организме. Основные изменения происходят в ЦНС, сердечно-
сосудистой, мочеполовой и опорно-двигательной системах, а так-
же в коже.

Симптомы недостаточности андрогенов:

вегетососудистые проявления — внезапная гиперемия лица,

•

шеи и верхней части туловища, чувство жара (приливы), по-
вышенная потливость, колебания АД, сердцебиения, боли в
сердце, головокружение, чувство нехватки воздуха;
психоэмоциональные нарушения (встречаются наиболее

•

часто) — быстрая утомляемость, лабильность настрое-
ния со склонностью к депрессиям, повышенная раздражи-
тельность, нарушение памяти и способности к длительной
концентрации внимания, снижение творческой продуктив-
ности, расстройства сна;
трофические нарушения — сухость и дряблость кожи, появ-

•

ление морщин, выпадение волос, снижение мышечной мас-
сы, увеличение количества жировой ткани, остеопения;
нарушения деятельности мочеполовой системы — ослабле-

•

ние или исчезновение спонтанных и/или адекватных эрек-
ций (эректильная дисфункция) на фоне снижения либидо,
учащенное мочеиспускание, не связанное с аденомой пред-

Рис. 16-10.

Возрастная динамика секреции общего тестостерона у мужчин по данным

Массачусетского исследования по изучению старения у мужчин (MMAS — Massachusetts
Male Ageing Study).

677

Глава 16

•

Репродуктивная эндокринология

стательной железы, а также ослабление струи мочи, ночные
мочеиспускания, связанные со снижением резервной функ-
ции мочевого пузыря, уменьшение концентрации тестосте-
рона в плазме крови у пожилых мужчин (сопровождается не
только снижением либидо и сексуального возбуждения, но
и ведет к снижению частоты сексуальных фантазий);
эдокринные нарушения — возрастная гинекомастия, мета-

•

болический синдром, ожирение, снижение полового влече-
ния и половой функции.

Дефицит тестостерона может приводить к развитию анемиче-

ского синдрома: чаще всего развивается нормохромная нормоци-
тарная анемия, обусловленная угнетением синтеза эритропоэти-
на в почках и процессов кроветворения в костном мозге.

Существует взаимосвязь между нарушением липидного об-

мена и снижением концентрации тестостерона, недостаточность
андрогенов — фактор риска возникновения сердечно-сосудистых
заболеваний.

Снижение концентрации тестостерона сопровождается увели-

чением количества маркеров воспаления.

Диагностика

Диагноз возрастного андрогенного дефицита можно поставить

только в случае наличия у пациента тех или иных симптомов ги-
погонадизма и снижения содержания тестостерона в крови.

Анамнез

Для возрастного андрогенного дефицита характерны:

появление жалоб в течение нескольких лет;

•

размытое начало заболевания.

•

Большую помощь в оценке клинической картины оказывают

различные опросники по выявлению андрогенного статуса муж-
чины (см. с. 683).

Физикальное обследование

При осмотре выявляют:

атонию кожи, в том числе в области мошонки;

•

увеличенное количество жировой ткани, преимущественно

•

в верхней части туловища;
снижение тургора кожи;

•

дряблость мышц;

•

увеличение грудных желез (гинекомастию);

•

дряблость яичек;

•

уменьшение оволосения на туловище, конечностях, лобке.

•

Лабораторные исследования

На возрастной андрогенный дефицит указывают:

снижение концентрации общего тестостерона менее

•

12 нмоль/л;
повышение концентрации ГСПГ при нормальной концен-

•

трации общего тестостерона.

678

Глава 16

•

Репродуктивная эндокринология

Определение концентрации ЛГ и ФСГ для диагностики воз-

растного андрогенного дефицита неинформативно.

Инструментальные исследования

При рентгенографии выявляют снижение плотности костной

ткани — остеопению или остеопороз.

Дифференциальная диагностика

Возрастное снижение концентрации тестостерона у мужчин

дифференцируют с наиболее частыми заболеваниями, приводя-
щими к развитию гипогонадизма в постпубертатном периоде. Се-
креторная функция яичек может быть нарушена при различных
системных (заболеваниях печени, спинного мозга, гемохроматозе,
ХПН), в том числе эндокринных (гипотиреозе, гиперпролактине-
мии, тиреотоксикозе, синдроме Иценко–Кушинга) заболеваниях,
а также при приеме целого ряда ЛС, влияющих на секрецию те-
стостерона.

Лечение

Цели

Уменьшить выраженность клинических симптомов;

•

нормализовать половую функцию — восстановить половое

•

влечение, улучшить эрекцию и эякуляцию;
улучшить настроение и общее самочувствие;

•

уменьшить выраженность или нивелировать проявления

•

вегетососудистых и психических расстройств;
увеличить мышечную массу и силу мышц;

•

провести профилактику или лечение остеопороза;

•

компенсировать состояние сердечно-сосудистой системы

•

(уменьшить выраженность дислипидемии, нормализовать
показатели АД);
снизить концентрацию ЛПНП, не влияя на ЛПВП;

•

уменьшить степень висцерального ожирения.

•

Вышеперечисленных результатов можно достичь при вос-

становлении нормальной концентрации тестостерона в крови —
10–35 нмоль/л. Назначение андрогенов пациентам с нормальным
липидным профилем не ведет к повышению концентрации холе-
стерина и триглицеридов, как считалось ранее. Более того, на-
значение андрогенов пациентам с дислипидемией приводит не
только к улучшению липидного спектра, но и улучшает микро-
циркуляцию.

Медикаментозное лечение

Подходы к патогенетической терапии:

терапия экзогенными андрогенами;

•

стимулирующая терапия ХГЧ, направленная на усиление

•

синтеза эндогенного тестостерона.

Терапия андрогенами должна носить постоянный характер.

Дозу препарата подбирают индивидуально, под контролем кон-
центрации тестостерона в сыворотке крови.

679

Глава 16

•

Репродуктивная эндокринология

Заместительная терапия андрогенами

. Учитывая невысокую

эффективность простого тестостерона для приема внутрь, целесоо-
бразно назначать его только в случаях начальных и минимальных
проявлений возрастного андрогенного дефицита. Суточная доза
препарата составляет 120–200 мг в зависимости от степени андро-
генного дефицита. Капсулы следует принимать утром, только по-
сле еды, запивая небольшим количеством жидкости.

Среди инъекционных форм тестостерона доступен препарат с

длительным действием, содержащий ундеканоат тестостерона в
виде масляного раствора. Это препарат-депо с замедленным вы-
свобождением действующего вещества, инъекции которого дела-
ют 1 раз в 3 мес, то есть всего 4 раза в год.

К трансдермальным андрогенным препаратам, зарегистри-

рованным в нашей стране, относят водно-спиртовой гель, со-
держащий 1% тестостерона. Препарат обеспечивает постоянное
трансдермальное поступление тестостерона в течение 24 ч после
однократного нанесения на неповрежденную, чистую сухую кожу
надплечья, плеча или живота. Применяют в дозе 25–50 мг еже-
дневно. Трансдермальный путь введения тестостерона позволяет
избежать первичного метаболизма в печени и инактивации, как
это происходит при применении андрогенных препаратов внутрь,
а также не вызывает увеличения концентрации тестостерона
выше физиологической, как это происходит при внутримышеч-
ном введении препаратов смеси эфиров тестостерона.

Стимулирующая терапия с применением хорионическо-

го гонадотропина

. Для стимуляции энтрогенного синтеза тесто-

стерона применяют препараты хорионического гонадотропина.
Их используют для стимуляции сперматогенеза и синтеза эндо-
генного тестостерона при сохранении такой способности яичка-
ми. Дозу ХГЧ подбирают строго индивидуально под контролем
концентрации тестостерона в крови, обычно она составляет
1000–3000 ЕД внутримышечно 1 раз в 4–5 дней в зависимости от
степени андрогенного дефицита.

Особенности терапии ХГЧ и экзогенными андрогенами пред-

ставлены в табл. 16-5.

Таблица 16-5.

Особенности терапии хорионическим гонадотропином человека и экзо-

генными андрогенами

ХГЧ

Экзогенные андрогены

Показания

Только вторичный гипо-
гонадизм

Первичный и вторичный гипогонадизм

Влияние на
синтез поло-
вых гормонов

Стимулирует синтез эн-
догенных андрогенов и
эстрогенов