ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7775
Скачиваний: 16
685
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
остеопенический синдром (постменопаузальный остео-
✧
пороз);
нейродегенеративные изменения ЦНС.
✧
По клиническому значению выделяют возрастные изменения:
не являются патологией (внешность: седина или морщи-
•
ны);
могут способствовать развитию патологических процессов
•
(дислипидемия);
могут вызывать или быть маркером патологических про-
•
цессов (образование атеросклеротических отложений как
фактор риска ИБС).
Тяжесть климактерического синдрома оценивают с помо-
щью модифицированного менопаузального индекса Купермана
(ММИ), который включает три шкалы: нейровегетативные, мета-
болические и психоэмоциональные нарушения. Каждый симптом
оценивают по степени выраженности от 0 до 3 баллов.
Таблица 16-10.
Расчет модифицированного менопаузального индекса Купермана
Вегетативные симптомы
баллы
1
2
3
Повышение АД, мм рт.ст.
150/90
160/100
>160/100
Снижение АД, мм рт.ст.
110/70
100/70
90/60
Головные боли
Редко
Часто
Постоянно
Головокружение
+
++
+++
Тахикардия в покое
Редко
Часто
Очень часто
Непереносимость высокой темпера-
туры
+
++
+++
Судороги/онемение конечностей
+
++
+++
Гусиная кожа
Редко
Часто
Очень часто
Сухость кожных покровов
+
++
+++
Потливость
+
++
+++
Отечность
Редко лицо
Постоянно
веки
Постоянно
Аллергические реакции
+
++
+++
Экзофтальм
+
++
+++
Повышенная возбудимость
+
++
+++
Сонливость
Утро
Утро и вечер
Постоянно
Нарушения сна
При засыпа-
нии
Прерывистый
сон
Бессонница
Приливы (количество в сутки)
<10
10–20
>20
Резкие подъемы АД, сопровождаю-
щиеся тахикардией
Редко
Часто
Очень часто
Метаболические нарушения
Мышечно-суставные боли
Редко
Периодически Постоянно
Жажда
+
++
+++
686
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
ИМТ (кг/м
2
)
<29
29–33
>33
Нарушения функции ЩЖ
+
++
+++
Углеводный обмен
НТГ
СД, субком-
пенсация
СД, декомпен-
сация
Диспареуния
+
++
+++
Недержание мочи
Редко
Периодически Постоянно
Психоэмоциональные изменения
Утомляемость
+
++
+++
Снижение памяти
+
++
+++
Возбудимость, слезливость
+
++
+++
Изменение аппетита
Повышение
Снижение
Отсутствие
Навязчивые идеи
Подозри-
тельность
Страхи
Суицидальные
мысли
Настроение
Лабильное
Депрессии
Апатия
Либидо
Снижение
Отсутствие
Повышение
Таблица 16-11.
Оценка тяжести климактерического синдрома
Симптомы
Степень выраженности, баллы
слабая
средняя
тяжелая
Вегетативные
10–20
21–30
>30
Метаболические
1–7
8–14
>14
Психоэмоциональные
1–7
8–14
>14
ММИ
12–34
35–58 >58
Появление климактерического синдрома у 65–80% женщин
может начинаться уже при задержках менструаций. Тяжесть его
достигает максимума через год после наступления менопаузы, и
практически у всех женщин климактерический синдром нивели-
руется самостоятельно спустя 5 лет после наступления менопаузы.
Только у 1–2% женщин приливы (довольно редкие) сохраняются
длительное время, иногда на протяжении десятилетий.
Старение и переход к менопаузе устойчиво ассоциируются с
ростом количества эндокринных заболеваний (сахарного диабе-
та 2-го типа, нарушений функции ЩЖ), увеличением количества
больных метаболическим синдромом, сердечно-сосудистыми за-
болеваниями и остеопорозом. Эндокринные заболевания могут
имитировать или усиливать проявления климактерических рас-
стройств, заметно ухудшая течение климактерического периода.
На заболеваемость и смертность в популяции оказывает влияние
возраст наступления менопаузы: каждый год снижения возраста
естественной менопаузы приводит к увеличению относительного
риска заболевания ИБС на коэффициент 1,03.
Общепринятое единое мнение о причине изменений и росте
количества заболеваний, возникающих во время перехода к мено-
паузе и в климактерическом периоде, отсутствует. До настоящего
времени ведущее звено изменений, происходящих в стареющем
Окончание табл. 16-10
687
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
организме, остается предметом дискуссий. В равной мере могут
принимать участие как характерный для менопаузы дефицит
эстрогенов вследствие прекращения функции яичников, так при-
чиной может быть и собственно процесс старения. Под старением
(
aging
) понимают изменения, наблюдающиеся в течение жизни,
которые необязательно являются неблагоприятными. Термину
«
aging
» в русскоязычной литературе обычно соответствует по-
нятие «нормальное, или физиологическое, старение». Термин
«
senescence
» применим к возрастным изменениям в организме,
вызванным течением биологического времени, которые небла-
гоприятно влияют на функции и жизнеспособность организма.
«
senescence
» определяет старение как дегенеративный процесс и
обозначает патологическое старение.
Диагностика
Своевременное наступление менопаузы и аменореи наблю-
дается в 45–55 лет. В целях установки диагноза достаточно
определения уровня ФСГ. При повышении ФСГ более 40 ЕД/л
уточняющей диагностики не требуется.
Дифференциальная диагностика
Основным поводом для дифференциальной диагностики явля-
ется нормогонадотропная аменорея. Проводят с заболеваниями,
симптомы которых включают нарушения менструального цик-
ла (см. «Аменорея на фоне потери массы тела»). Определение
ТТГ следует признать целесообразным, так как у женщин старше
50 лет распространены нарушения функции ЩЖ.
Лечение
Менопауза — период в жизни женщины, когда лечащий врач
должен оценить состояние ее здоровья и необходимость в про-
филактических и лечебных мероприятиях. В период перехода к
менопаузе женщина испытывает физический и эмоциональный
дискомфорт. Страх перед потерей привлекательности и ухудшени-
ем самочувствия — ведущая причина негативных ожиданий ста-
рения и психологического напряжения. Доля истины в этом есть:
привлекательный имидж ассоциируется с жизненным успехом. И
если еще 60 лет назад не было повода даже обсуждать качество
старения — продолжительность жизни наших соотечественниц
редко превышала возраст менопаузы, то достижения современной
медицины и смена приоритетов (профилактика вместо лечения
заболеваний) поставили перед нами новую задачу — реализовать
идею активного долголетия. Необходимо признать значительную
роль стиля жизни (характера питания и адекватной физической
активности) для реализации этой концепции.
Европейское общество по изучению мено- и андропаузы
(EMAS, 2005) рекомендует обращать внимание не только на су-
ществование самой проблемы качества жизни в постменопаузе, а,
688
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
что важнее, признает эффективной и безопасной стратегию моди-
фикации образа жизни и использования ЗГТ при климактериче-
ском синдроме, урогенитальных нарушениях и остеопеническом
синдроме, а также в целях улучшения качества жизни.
Профилактика, а не лечение является наиболее достижимой
целью. Использование заместительной терапии должно быть
частью полноценной стратегии, включающей изменение образа
жизни и иные профилактические меры. Возможность примене-
ния ЗГТ должна определяться индивидуально в зависимости от
показаний и ограничений для данного вида терапии.
Показания к применению ЗГТ в перименопаузе
Климактерические расстройства (приливы, потливость,
•
бессонница, сердцебиение, слабость, раздражительность,
нервозность, подавленное настроение).
Атрофические изменения в урогенитальном тракте, след-
•
ствием которых становятся сухость во влагалище, диспа-
реуния, учащенное и непроизвольное мочеиспускание. При
назначении терапии только по поводу этих расстройств
препаратами выбора служат местные низкодозированные
средства.
Профилактика остеопороза и переломов костей в период
•
менопаузы у женщин группы риска независимо от наличия
климактерических симптомов.
Показания к применению ЗГТ в постменопаузе
В постменопаузе принято выделять кратковременные и долго-
срочные показания для ЗГТ.
Кратковременные — терапевтическое воздействие на вазо-
•
моторные, нейровегетативные, косметические, психологи-
ческие проявления.
Долгосрочные:
•
профилактика остеопороза, ИБС, депрессии, болезни
✧
Альцгеймера;
лечение урогенитальных и сексуальных расстройств;
✧
улучшение качества жизни женщин.
✧
У большинства пациенток длительная ЗГТ (3–5 лет и более)
оказывает как лечебное, так и профилактическое воздействие.
В настоящее время достоверных данных об эффективности ЗГТ
для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в
постменопаузе нет.
Абсолютные противопоказания к назначению ЗГТ
Наличие, перенесенный ранее или подозрение на РМЖ.
•
Наличие или подозрение на эстрогензависимый рак поло-
•
вых органов (рак эндометрия).
Кровотечения неясного генеза.
•
Идиопатическая или острая венозная тромбоэмболия
•
(тромбоз глубоких вен, легочная эмболия).
689
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
Наличие или недавно перенесенные заболевания, в основе
•
которых лежит артериальный тромбоз (стенокардия, ин-
фаркт миокарда).
Нелеченая гипертензия.
•
Острые заболевания печени.
•
Непереносимость компонентов препарата.
•
Кожная порфирия (ферментопатия).
•
Относительные противопоказания к назначению ЗГТ
Миома матки.
•
Эндометриоз.
•
Мигрень.
•
Венозный тромбоз и тромбоэмболия в анамнезе.
•
Семейная гипертриглицеридемия.
•
Желчнокаменная болезнь.
•
Эпилепсия.
•
Повышенный риск развития РМЖ.
•
Ограничения показаний к ЗГТ
Возраст старше 65 лет при первичном назначении.
•
Применение исключительно для профилактики сердечно-
•
сосудистых заболеваний или деменции при отсутствии кли-
мактерических расстройств.
Основные принципы ЗГТ
Современный опыт почти 50-летнего использования ЗГТ по-
зволил сформулировать основные принципы ее применения.
Оптимальные сроки для начала ЗГТ (так называемое окно
•
терапевтических возможностей) — период перименопаузы
или ранней постменопаузы (стаж менопаузы
≤
5 лет).
Определение показаний, противопоказаний, факторов ри-
•
ска и индивидуальная оценка соотношения польза/риск.
Назначение препаратов в минимально эффективной дозе
•
(1–2 мг/сут), снижение дозы в постменопаузе.
Индивидуальный выбор препарата.
•
Наблюдение, ежегодный контроль за состоянием эндоме-
•
трия и молочных желез.
Проведение перед терапией специального обследования, во
•
время терапии — ежегодный контроль.
Использование лишь натуральных эстрогенов и их анало-
•
гов; применение небольших доз эстрогенов, соответствую-
щих ранней фазе пролиферации у молодых женщин.
Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при
•
сохраненной матке), что предотвращает развитие гиперпла-
стических процессов эндометрия.
Риски и преимущества ЗГТ в пери- и ранней постменопаузе:
крайне малый риск в первые 5 лет;
•
незначительный сердечно-сосудистый риск до 60 лет;
•
эффективное купирование менопаузальных симптомов и
•
сохранение качества жизни;