ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 02.10.2020

Просмотров: 8094

Скачиваний: 16

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

685

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

остеопенический синдром (постменопаузальный остео-

 

пороз);
нейродегенеративные изменения ЦНС.

 

По клиническому значению выделяют возрастные изменения:

не являются патологией (внешность: седина или морщи-

• 

ны);
могут способствовать развитию патологических процессов 

• 

(дислипидемия);
могут вызывать или быть маркером патологических про-

• 

цессов (образование атеросклеротических отложений как 
фактор риска ИБС).

Тяжесть климактерического синдрома оценивают с помо-

щью модифицированного менопаузального индекса Купермана  
(ММИ), который включает три шкалы: нейровегетативные, мета-
болические и психоэмоциональные нарушения. Каждый симптом 
оценивают по степени выраженности от 0 до 3 баллов.

Таблица 16-10. 

Расчет модифицированного менопаузального индекса Купермана

Вегетативные симптомы

баллы

1

2

3

Повышение АД, мм рт.ст.

150/90

160/100

>160/100

Снижение АД, мм рт.ст.

110/70

100/70

90/60

Головные боли

Редко

Часто

Постоянно

Головокружение

+

++

+++

Тахикардия в покое

Редко

Часто

Очень часто

Непереносимость высокой темпера-
туры

+

++

+++

Судороги/онемение конечностей

+

++

+++

Гусиная кожа

Редко

Часто

Очень часто

Сухость кожных покровов

+

++

+++

Потливость

+

++

+++

Отечность

Редко лицо

Постоянно 
веки

Постоянно

Аллергические реакции

+

++

+++

Экзофтальм

+

++

+++

Повышенная возбудимость

+

++

+++

Сонливость

Утро

Утро и вечер

Постоянно

Нарушения сна

При засыпа-
нии

Прерывистый 
сон

Бессонница

Приливы (количество в сутки)

<10

10–20

>20

Резкие подъемы АД, сопровождаю-
щиеся тахикардией

Редко

Часто

Очень часто

Метаболические нарушения

Мышечно-суставные боли

Редко

Периодически Постоянно

Жажда

+

++

+++


background image

686

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

ИМТ (кг/м

2

)

<29

29–33

>33

Нарушения функции ЩЖ

+

++

+++

Углеводный обмен

НТГ

СД, субком-
пенсация

СД, декомпен-
сация

Диспареуния

+

++

+++

Недержание мочи

Редко

Периодически Постоянно

Психоэмоциональные изменения

Утомляемость

+

++

+++

Снижение памяти

+

++

+++

Возбудимость, слезливость

+

++

+++

Изменение аппетита

Повышение

Снижение

Отсутствие

Навязчивые идеи

Подозри-
тельность

Страхи

Суицидальные 
мысли

Настроение

Лабильное

Депрессии

Апатия

Либидо

Снижение

Отсутствие

Повышение

Таблица 16-11. 

Оценка тяжести климактерического синдрома

Симптомы

Степень выраженности, баллы

слабая

средняя

тяжелая

Вегетативные

10–20

21–30

>30

Метаболические

1–7

8–14

>14

Психоэмоциональные

1–7

8–14

>14

ММИ

12–34

35–58 >58

Появление климактерического синдрома у 65–80% женщин 

может начинаться уже при задержках менструаций. Тяжесть его 
достигает максимума через год после наступления менопаузы, и 
практически у всех женщин климактерический синдром нивели-
руется самостоятельно спустя 5 лет после наступления менопаузы. 
Только у 1–2% женщин приливы (довольно редкие) сохраняются 
длительное время, иногда на протяжении десятилетий.

Старение и переход к менопаузе устойчиво ассоциируются с 

ростом количества эндокринных заболеваний (сахарного диабе-
та 2-го типа, нарушений функции ЩЖ), увеличением количества 
больных метаболическим синдромом, сердечно-сосудистыми за-
болеваниями и остеопорозом. Эндокринные заболевания могут 
имитировать или усиливать проявления климактерических рас-
стройств, заметно ухудшая течение климактерического периода. 
На заболеваемость и смертность в популяции оказывает влияние 
возраст наступления менопаузы: каждый год снижения возраста 
естественной менопаузы приводит к увеличению относительного 
риска заболевания ИБС на коэффициент 1,03.

Общепринятое единое мнение о причине изменений и росте 

количества заболеваний, возникающих во время перехода к мено-
паузе и в климактерическом периоде, отсутствует. До настоящего 
времени ведущее звено изменений, происходящих в стареющем 

Окончание табл. 16-10


background image

687

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

организме, остается предметом дискуссий. В равной мере могут 
принимать участие как характерный для менопаузы дефицит 
эстрогенов вследствие прекращения функции яичников, так при-
чиной может быть и собственно процесс старения. Под старением 
(

aging

) понимают изменения, наблюдающиеся в течение жизни, 

которые необязательно являются неблагоприятными. Термину 
«

aging

» в русскоязычной литературе обычно соответствует по-

нятие «нормальное, или физиологическое, старение». Термин 
«

senescence

» применим к возрастным изменениям в организме, 

вызванным течением биологического времени, которые небла-
гоприятно влияют на функции и жизнеспособность организма. 
«

senescence

» определяет старение как дегенеративный процесс и 

обозначает патологическое старение.

Диагностика

Своевременное наступление менопаузы и аменореи наблю-

дается в 45–55 лет. В целях установки диагноза достаточно 
определения уровня ФСГ. При повышении ФСГ более 40 ЕД/л 
уточняющей диагностики не требуется.

Дифференциальная диагностика

Основным поводом для дифференциальной диагностики явля-

ется нормогонадотропная аменорея. Проводят с заболеваниями, 
симптомы которых включают нарушения менструального цик-
ла (см. «Аменорея на фоне потери массы тела»). Определение 
ТТГ следует признать целесообразным, так как у женщин старше 
50 лет распространены нарушения функции ЩЖ.

Лечение

Менопауза — период в жизни женщины, когда лечащий врач 

должен оценить состояние ее здоровья и необходимость в про-
филактических и лечебных мероприятиях. В период перехода к 
менопаузе женщина испытывает физический и эмоциональный 
дискомфорт. Страх перед потерей привлекательности и ухудшени-
ем самочувствия — ведущая причина негативных ожиданий ста-
рения и психологического напряжения. Доля истины в этом есть: 
привлекательный имидж ассоциируется с жизненным успехом. И 
если еще 60 лет назад не было повода даже обсуждать качество 
старения — продолжительность жизни наших соотечественниц 
редко превышала возраст менопаузы, то достижения современной 
медицины и смена приоритетов (профилактика вместо лечения 
заболеваний) поставили перед нами новую задачу — реализовать 
идею активного долголетия. Необходимо признать значительную 
роль стиля жизни (характера питания и адекватной физической 
активности) для реализации этой концепции.

Европейское общество по изучению мено- и андропаузы 

(EMAS, 2005) рекомендует обращать внимание не только на су-
ществование самой проблемы качества жизни в постменопаузе, а, 


background image

688

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

что важнее, признает эффективной и безопасной стратегию моди-
фикации образа жизни и использования ЗГТ при климактериче-
ском синдроме, урогенитальных нарушениях и остеопеническом 
синдроме, а также в целях улучшения качества жизни.

Профилактика, а не лечение является наиболее достижимой 

целью. Использование заместительной терапии должно быть 
частью полноценной стратегии, включающей изменение образа 
жизни и иные профилактические меры. Возможность примене-
ния ЗГТ должна определяться индивидуально в зависимости от 
показаний и ограничений для данного вида терапии.

Показания к применению ЗГТ в перименопаузе

Климактерические расстройства (приливы, потливость, 

• 

бессонница, сердцебиение, слабость, раздражительность, 
нервозность, подавленное настроение).
Атрофические изменения в урогенитальном тракте, след-

• 

ствием которых становятся сухость во влагалище, диспа-
реуния, учащенное и непроизвольное мочеиспускание. При 
назначении терапии только по поводу этих расстройств 
препаратами выбора служат местные низкодозированные 
средства.
Профилактика остеопороза и переломов костей в период 

• 

менопаузы у женщин группы риска независимо от наличия 
климактерических симптомов.

Показания к применению ЗГТ в постменопаузе

В постменопаузе принято выделять кратковременные и долго-

срочные показания для ЗГТ.

Кратковременные — терапевтическое воздействие на вазо-

• 

моторные, нейровегетативные, косметические, психологи-
ческие проявления.
Долгосрочные:

• 

профилактика остеопороза, ИБС, депрессии, болезни 

 

Альцгеймера;
лечение урогенитальных и сексуальных расстройств;

 

улучшение качества жизни женщин.

 

У большинства пациенток длительная ЗГТ (3–5 лет и более) 

оказывает как лечебное, так и профилактическое воздействие. 
В настоящее время достоверных данных об эффективности ЗГТ 
для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в 
постменопаузе нет.

Абсолютные противопоказания к назначению ЗГТ

Наличие, перенесенный ранее или подозрение на РМЖ.

• 

Наличие или подозрение на эстрогензависимый рак поло-

• 

вых органов (рак эндометрия).
Кровотечения неясного генеза.

• 

Идиопатическая или острая венозная тромбоэмболия 

• 

(тромбоз глубоких вен, легочная эмболия).


background image

689

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

Наличие или недавно перенесенные заболевания, в основе 

• 

которых лежит артериальный тромбоз (стенокардия, ин-
фаркт миокарда).
Нелеченая гипертензия.

• 

Острые заболевания печени.

• 

Непереносимость компонентов препарата.

• 

Кожная порфирия (ферментопатия).

• 

Относительные противопоказания к назначению ЗГТ

Миома матки.

• 

Эндометриоз.

• 

Мигрень.

• 

Венозный тромбоз и тромбоэмболия в анамнезе.

• 

Семейная гипертриглицеридемия.

• 

Желчнокаменная болезнь.

• 

Эпилепсия.

• 

Повышенный риск развития РМЖ.

• 

Ограничения показаний к ЗГТ

Возраст старше 65 лет при первичном назначении.

• 

Применение исключительно для профилактики сердечно-

• 

сосудистых заболеваний или деменции при отсутствии кли-
мактерических расстройств.

Основные принципы ЗГТ

Современный опыт почти 50-летнего использования ЗГТ по-

зволил сформулировать основные принципы ее применения.

Оптимальные сроки для начала ЗГТ (так называемое окно 

• 

терапевтических возможностей) — период перименопаузы 
или ранней постменопаузы (стаж менопаузы 

5 лет).

Определение показаний, противопоказаний, факторов ри-

• 

ска и индивидуальная оценка соотношения польза/риск.
Назначение препаратов в минимально эффективной дозе 

• 

(1–2 мг/сут), снижение дозы в постменопаузе.
Индивидуальный выбор препарата.

• 

Наблюдение, ежегодный контроль за состоянием эндоме-

• 

трия и молочных желез.
Проведение перед терапией специального обследования, во 

• 

время терапии — ежегодный контроль.
Использование лишь натуральных эстрогенов и их анало-

• 

гов; применение небольших доз эстрогенов, соответствую-
щих ранней фазе пролиферации у молодых женщин.
Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при 

• 

сохраненной матке), что предотвращает развитие гиперпла-
стических процессов эндометрия.

Риски и преимущества ЗГТ в пери- и ранней постменопаузе:

крайне малый риск в первые 5 лет;

• 

незначительный сердечно-сосудистый риск до 60 лет;

• 

эффективное купирование менопаузальных симптомов и 

• 

сохранение качества жизни;