Файл: endokrinologia.pdf

695

Глава 16  

•

  Репродуктивная эндокринология

Скрининг

Специфических методов ранней диагностики (скрининга) не 

разработано, однако группу риска формирования СПКЯ пред-
ставляют женщины, имеющие нарушения менструального цикла. 
При аменорее или задержках менструаций более чем на 10 дней 
не менее 3 раз в год (<9 менструальных циклов в год) проводят 
обследование в целях уточнения причины нарушений. Сочетание 
двух и более клинических признаков (нарушения менструального 
цикла, гирсутизма и андрогенной дермопатии) существенно уве-
личивает вероятность диагностики СПКЯ.

Этиология

Среди причин развития СПКЯ заметную роль отводят на-

следственному фактору. Однако абсолютное большинство (95%) 
случаев возникновения СПКЯ спонтанные. Предполагают суще-
ствование полигенного типа наследования данного состояния 
с неполной пенетрантностью и существенным влиянием фак-
торов окружающей среды. Сегодня уже рассмотрен довольно 
внушительный список генов-кандидатов, однако многолетние 
исследования генетических механизмов функциональной гипе-
рандрогенемии при СПКЯ не позволили установить генетическую 
основу заболевания.

Патогенез

Патогенетической основой формирования клинических про-

явлений СПКЯ является избыточная продукция андрогенов 
в яичниках. Предложено несколько гипотез развития СПКЯ 
(табл. 16-8).

Последняя концепция развития СПКЯ, основанная на суще-

ствовании ассоциации между гиперинсулинемией и функциональ-
ной овариальной гиперандрогенемией, предложена в 1989 г. При 
снижении чувствительности периферических тканей к действию 
инсулина развивается компенсаторная гиперинсулинемия. Од-
нако наблюдается парадоксальный факт: несмотря на снижение 
чувствительности к инсулину периферических тканей, таковая к 
стимулирующему влиянию инсулина в яичниках (посредством 
высокого сродства инсулина к рецепторам ИФР-1) сохранена. 
Собственно инсулин или ИФР-1 стимулирует синтез андрогенов 
в текальных клетках. Возрастающая концентрация андрогенов в 
яичнике вызывает постепенную элиминацию эстрогенпродуци-
рующих клеток гранулезы с последующей гиперплазией текаль-
ных клеток, что приводит к атрезии фолликулов. Таким образом, 
стимуляция яичникового стероидогенеза инсулином проявляется 
преимущественно в виде гиперандрогении. Вследствие нарушен-
ной чувствительности к инсулину гиперпродукция андрогенов 
может сочетаться с развитием СД 2-го типа, что необходимо при-
нимать во внимание при обследовании пациенток с симптомами 

696

Глава 16  

•

  Репродуктивная эндокринология

гиперандрогении. Кроме того, инсулин и/или ИФР-1 способны 
стимулировать активность цитохрома Р450с17

α

, принимающего 

участие в стероидогенезе как в яичниках, так и в надпочечниках. 
Одним из механизмов снижения чувствительности к инсулину 
при СПКЯ считают усиление инсулиннезависимого серинового 
фосфорилирования инсулинового рецептора. Подобный дефект 
ранних стадий передачи инсулинового сигнала может быть при-
чиной инсулинорезистентности у женщин с СПКЯ. Ожирение 
является самостоятельным фактором, ухудшающим чувствитель-
ность тканей к инсулину и способствующим развитию нарушений 
углеводного обмена.

Таблица 16-8. 

Основные гипотезы патогенеза синдрома поликистозных яичников

Гипотеза

Первичный 

дефект

Природа нарушения

Механизм

Центральная

Повышенные 
частота и ам-
плитуда секре-
ции ЛГ

Первичное нарушение 
частоты пульсовой 
секреции Гн-РГ
Сенсибилизация ре-
цепторов к действию 
Гн-РГ под действием 
эндогенных опиоидов
Подавление допами-
нергической регуля-
ции высвобождения 
ЛГ

Повышение секреции ЛГ, 
приводящее к гиперан-
дрогении

Перифе-
рическая 
(овариальная 
или надпочеч-
никовая)

Первичный 
яичниковый 
или надпо-
чечниковый 
дефект, при-
водящий к ги-
перпродукции 
андрогенов и 
ановуляции

Гипертрофия клеток 
теки яичников
Стероидо- и митоген-
ные аномалии клеток 
гранулезы

Нарушение регулятор-
ной функции цитохрома 
Р450с17

α

 в яичниках и 

надпочечниках, ауто- и 
паракринные местные 
дефекты наряду с нару-
шением действия ФСГ на 
яичник

Дефицит инги-
бина В

Локальная стимуля-
ция фолликулогенеза 
ингибином В, синте-
зируемым в клетках 
гранулезы

Ановуляция вследствие 
дефицита ингибина

Инсулиновая/
ИФР

Инсулиноре-
зистентность и 
гиперинсули-
немия

Пострецепторный 
дефект действия ин-
сулина

Повышение содержания 
свободных фракций ан-
дрогенов вследствие сни-
жения синтеза ГСПГ.
Прямая стимуляция син-
теза андрогенов в яичнике 
при гиперинсулинемии
Синергизм действия ин-
сулина и ЛГ приводит к 
стимуляции клеток теки, 
гиперандрогении и кистоз-
ной атрезии фолликулов

Повышение 
уровней сво-
бодных ИФР-1 
и ИФР-2

Системная и локаль-
ная гиперпродукция 
свободных ИФР-1 и 
ИФР-2

697

Глава 16  

•

  Репродуктивная эндокринология

Клиническая картина

Манифестация СПКЯ происходит в подростковом или раннем 

репродуктивном возрасте. В классическом варианте после своевре-
менного менархе формируется олиго- и опсоменорея (продолжи-
тельность менструального цикла >35 дней, но <6 мес). Первичная 
аменорея (полное отсутствие самостоятельных менструаций к 
16-летнему возрасту) довольно редко встречается (не более чем у 
1,2% больных). В условиях ановуляции даже низкое содержание 
эстрогенов может быть причиной пролиферативных процессов и 
периодических кровотечений. Вторичная аменорея может сформи-
роваться спустя несколько лет у 14–20% больных СПКЯ. Наруше-
ния регулярности менструального цикла не считают облигатным 
признаком СПКЯ, основной критерий — нарушение овуляции.

Ановуляторное бесплодие — характерное клиническое про-

явление СПКЯ. Однако диагноз СПКЯ не является синонимом 
бесплодия, которое наблюдается лишь у 16% больных. Перио-
дические овуляторные циклы (олигоовуляция) позволяет иметь 
спонтанные беременности большинству больных СПКЯ. Преоб-
ладает первичное бесплодие, доля вторичного не превышает 15%. 
Если у женщины с СПКЯ после стимуляции овуляции удалось 
добиться наступления беременности, этот несомненных успех не 
может расцениваться как полное излечение — после родов возмо-
жен возврат клинических проявлений. В таком случае речь идет о 
ремиссии заболевания. Очевидно, что больные СПКЯ нуждаются 
в длительном наблюдении.

Симптомы андрогензависимой дермопатии (гирсутизм, акне, 

себорея, алопеция) отражают периферические эффекты избытка 
андрогенов. Эти симптомы относят к проявлениям мягкой дефе-
минизации больных СПКЯ и отмечают у большинства пациенток. 
В 64–69% случаев наблюдают гирсутизм. Тяжесть гирсутизма 
далеко не всегда соответствует степени лабораторной гиперан-
дрогении. Несоответствие между концентрацией андрогенов и 
степенью избыточного роста волос отражает разную индивиду-
альную чувствительность волосяных фолликулов к тестостеро-
ну. Акне могут быть представлены целым спектром различных 
элементов (открытыми и закрытыми комедонами, папулами, 
пустулами, кистами). Воспалительные формы акне могут сопро-
вождаться перифокальным воспалением и после разрешения 
оставлять пигментированные пятна и рубцы.

Алопеция (облысение) в принципе нетипична для пациентов 

с СПКЯ: не более 6–10% больных предъявляют жалобы на вы-
падение волос на голове в андрогензависимых зонах. Облысение, 
скорее всего, свидетельствует о длительной и высокой гиперпро-
дукции андрогенов и более характерно для вирилизирующей опу-
холи (андрогенпродуцирующей).

Изменения психики характеризуются симптомами депрессии. 

Пациентки подавлены и практически всегда видят причину своих 
неудач в дефектах внешности, с трудом находят контакт и пред-

698

Глава 16  

•

  Репродуктивная эндокринология

почитают избегать социальных связей. Фактически больные с ан-
дрогензависимой дермопатией склонны к самоизоляции.

Ожирение нельзя назвать исключительной принадлежностью 

СПКЯ: доля больных с ожирением составляет 20%, что факти-
чески не превышает популяционных показателей. Ожирение — 
мощный фактор риска НТГ, СД 2-го типа и дислипидемии. К 
ожирению как диагностическому критерию должно быть крити-
ческое отношение, однако успех лечебных мероприятий у паци-
ентов с СПКЯ и ожирением во многом определяется прогрессом в 
снижении массы тела.

Диагностика

В Роттердаме в 2003 г. был принят Консенсус по диагностиче-

ским критериям СПКЯ. В качестве критериев диагностики забо-
левания эксперты приняли следующие проявления.

Нарушения овуляции (олиго- и ановуляции). Маркером 

• 

данного состояния являются изменения менструального 
цикла по типу олиго- и аменореи.
Клинические и лабораторные проявления гиперандроге-

• 

нии.
Выявление с помощью УЗИ признаков поликистозных яич-

• 

ников (при отсутствии других заболеваний, имеющих сход-
ную клиническую картину).

Диагноз СПКЯ имеет право на существование только при вы-

явлении как минимум двух из трех диагностических критериев. 
Данные критерии диагностики позволяют отнести СПКЯ к кате-
гории функциональных состояний. Таким образом, при данном 
заболевании может и не быть ультразвуковых признаков изме-
нения структуры яичников, а единственная находка — увеличе-
ние и мультифолликулярная структура яичников при УЗИ — не 
может быть основанием для установления диагноза СПКЯ. СПКЯ 
остается диагнозом исключения, и прежде всего исключают за-
болевания, сопровождаемые гиперсекрецией андрогенов надпо-
чечниками и яичниками.

Анамнез

Манифестация симптомов СПКЯ в большинстве случаев про-

исходит в пубертатный период. Нередко уже особенности течения 
пубертатного периода свидетельствуют о высокой вероятно-
сти формирования СПКЯ. Признаками, на которые необходи-
мо обратить внимание, считают раннее пубархе, неправильное 
прохождение стадий пубертатного периода (нарушение последо-
вательности стадий полового развития) и значительное увеличе-
ние массы тела в период полового созревания.

Расспрашивая пациентку, необходимо уделить надлежащее 

внимание возможным ятрогенным (экзогенным) причинам гир-
сутизма и узнать, не принимает ли женщина ЛС (анаболических 
стероидов, мужских половых гормонов, даназола, циклоспори-
на, интерферонов) или средств, побочным эффектом которых 

699

Глава 16  

•

  Репродуктивная эндокринология

является гиперпролактинемия. Гирсутизм может быть одним из 
симптомов развития новообразования или следствием ВДКН, со-
провождаться гиперсекрецией глюкокортикоидов.

Физикальное обследование

Клинически половое развитие оценивают в соответствии с 

классификацией Таннера. Оценку массы тела и ее соответствие 
возрастным рамкам у подростков производят на основании ИМТ 
с помощью стандартных шкал.

Тип ожирения определяют с помощью отношения объем та-

лии/объем бедер. Индекс 0,8 и более соответствует андроидному 
типу распределения жировой ткани.

Осмотр пациентки позволяет отличить нормальный рост волос 

от гирсутизма и гипертрихоза. Должны быть отмечены количе-
ство, особенности и распределение роста волос. Время появления 
клинических признаков избыточного роста волос позволяет от-
личить легкие формы врожденного гипертрихоза от гирсутизма, 
возникающего в пубертатном периоде, и андрогенпродуцирую-
щих опухолей с быстрым развитием вирильного синдрома в лю-
бом возрасте.

Терминальные волосы бывают локализованы преимуществен-

но на лице (верхней губе, подбородке, зоне бакенбард), груди, 
вокруг сосков, по белой линии живота, в поясничной области и 
на внутренней поверхности бедер. Степень гирсутизма оценива-
ют по шкале Ферримана–Галвея.  Тяжесть угревой сыпи принято 
оценивать исходя из количества высыпаний на одной стороне 
лица (рис. 16-11, см. цв. вклейку). В практической деятельности 
достаточно разделения тяжести состояния на три формы: легкую, 
среднюю и тяжелую.

Отсутствие овуляторной функции (ановуляцию) чаще наблюда-

ют в виде олиго- (<9 менструальных циклов в год) или аменореи.

Лабораторные исследования

Определение уровня половых гормонов и ГСПГ

Концентрация общего тестостерона (анализ целесообразно 

• 

проводить в раннюю фолликулярную фазу — на 5–7-й день 
менструального цикла).
Концентрации ГСПГ.

• 

На продукцию ГСПГ в печени влияют множество факторов: 

масса тела, эндокринные заболевания, нарушения функций пе-
чени и даже характер питания. Кроме того, продукцию ГСПГ 
подавляет избыточная концентрация инсулина и тестостерона, 
поэтому даже при нормальном количестве общего тестостерона 
нельзя точно судить о его биологической активности (концентра-
ция ГСПГ может быть снижена, а содержание биоактивного те-
стостерона — повышено).

Определение концентрации гонадотропинов

. Исследова-

ние имеет крайне низкую диагностическую ценность. Цель опре-
деления концентрации гонадотропинов — исключение гипо- и 
гипергонадотропного гипогонадизма.