ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7771
Скачиваний: 16
690
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
сохранение костной массы и профилактика переломов.
•
Медикаментозное лечение
Наиболее эффективным способом лечения климактерических
расстройств остается заместительная терапия эстрогенами, так
как значительная часть изменений в организме женщины после
наступления менопаузы обусловлена прекращением деятельно-
сти яичников и дефицитом эстрогенов. Основная задача — профи-
лактика возрастных изменений. Оптимальное время для начала
ЗГТ — период наступления менопаузы. Если менопауза наступила
преждевременно — до 45 лет, оправданно продолжение терапии
как минимум до возраста наступления естественной менопаузы.
Для женщин, у которых менопауза наступила в естественные сроки
(45–55 лет), возможен прием заместительной терапии в течение
пяти лет с последующим обсуждением возможного перехода на
другие варианты лечения. Длительность приема заместительной
терапии определяется ее целью. Наиболее важная задача — повы-
шение качества жизни пациенток. Решение о продолжительности
лечения должно приниматься совместно врачом и пациенткой
после подробного обсуждения. Жесткие ограничения продолжи-
тельности терапии половыми стероидами отсутствуют. Практиче-
ски продолжительность ЗГТ редко превышает 5–7 лет.
Обязательные исследования перед назначением ЗГТ
Осмотр гинеколога.
•
Цитологическое исследование (
•
РАР
-тест).
УЗИ органов малого таза.
•
Маммография.
•
Дополнительные исследования
Биохимический анализ крови.
•
Коагулограмма.
•
ЭКГ.
•
Денситометрия.
•
Для женщин, не подвергшихся гистерэктомии, наиболее раци-
онально применение комбинированных препаратов, сочетающих
эстрогены и гестагены; подобное сочетание позволяет добиться
достижения запланированных целей лечения и надежного кон-
троля состояния эндометрия.
Для больных с эндокринными заболеваниями выбор гестаге-
на принципиален и нередко является лимитирующим фактором.
Гестагены, обладающие андрогенными свойствами, могут оказать
негативное влияние на содержание липидов в крови, частично
нивелируя снижающие атерогенный потенциал эффекты эстро-
генов.
С увеличением возраста доза препарата для ЗГТ должна сни-
жаться (с 2 до 1 мг/сут). Это позволяет сохранить хорошее са-
мочувствие, и соответственно, качество жизни женщин зрелого
возраста.
Применение сои и цимицифуги для купирования климактери-
ческого синдрома неэффективно. Альтернативой для коррекции
691
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
нарушений настроения и сна могут быть ингибиторы обратного
захвата серотонина.
Вагинальные эстрогенсодержащие препараты для лечения
урогенитальных нарушений могут быть использованы в любом
возрасте, так как обладают исключительно местным эффектом.
ЗГТ эстрогенами уменьшает риск переломов, рака толстой
кишки, а при нарушениях толерантности к глюкозе (НТГ) снижа-
ет риск манифестации СД 2-го типа на 50%.
Основные режимы ЗГТ
Монотерапия эстрогенами или гестагенами.
•
Комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных ре-
•
жимах (циклическом и непрерывном).
Комбинация эстрогенов с андрогенами.
•
При более длительном применении в каждом конкретном
случае нужно соизмерять эффективность (например, снижение
риска перелома бедренной кости вследствие остеопороза) и без-
опасность (степень риска развития РМЖ или тромбозов) этой
терапии.
Монотерапия эстрогенами.
Рекомендуют женщинам с уда-
ленной маткой (за некоторыми исключениями). Применяют
эстрадиол в дозе 2 мг внутрь 1 раз в сутки длительно.
Схемы лечения:
эстрадиол, гель — наносят на кожу живота или ягодиц, 0,5–
•
1,0 мг 1 раз в сутки постоянно;
пластырь, высвобождающий эстрадиол, — приклеивают на
•
кожу, 0,05–0,1 мг 1 раз в неделю постоянно;
эстрожель
•
♠
— наносят на кожу живота или ягодиц, 1,25–
2,5 г 1 раз в сутки постоянно.
Монотерапия гестагенами
. Назначают в пременопаузе жен-
щинам при наличии абсолютных противопоказаниях к ЗГТ.
Схемы лечения:
дидрогестерон в дозе 10–20 мг внутрь 1 раз в сутки с 5-го по
•
25-й день менструального цикла; 10–20 мг 1 раз в сутки с
11-го дня цикла в течение 2 нед;
левоноргестрел, внутриматочная система (Т-образный стер-
•
жень с контейнером, содержащим 52 мг левоноргестрела;
поддерживает выделение левоноргестрела в полость матки
на уровне 20 мкг/сут) — вводят в полость матки однократ-
но;
медроксипрогестерон в дозе 10 мг внутрь 1 раз в сутки с 5-го
•
по 25-й день менструального цикла; 10 мг 1 раз в сутки с 16-
го по 25-й день менструального цикла;
прогестерон (микронизированный) в дозе 100 мг внутрь 3
•
раза в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла; 100 мг
3 раза в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла; во
влагалище 100 мг 3 раза в сутки с 5-го по 25-й день; 100 мг 3
раза в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла.
692
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
Комбинированная терапия
. Комбинированная терапия
двух- или трехфазными эстроген-гестагенными препаратами в
циклическом или непрерывном режиме показана женщинам в пе-
рименопаузе с сохраненной маткой.
Двухфазные эстроген-гестагенные препараты в цикличе-
•
ском режиме:
эстрадиол — в дозе 2 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 9 сут,
✧
затем эстрадиол 2 мг и левоноргестрел 0,15 мг внутрь 1
раз в сутки в течение 12 сут, затем перерыв 7 сут;
эстрадиол — в дозе 2 мг внутрь 1 раз в сутки в течение
✧
11 сут, затем эстрадиол 2 мг и ципротерон 1 мг внутрь 1
раз в сутки в течение 10 сут, затем перерыв 7 сут.
Двухфазные эстроген-гестагенные препараты в непрерыв-
•
ном режиме:
17
✧
β
-эстрадиол — в дозе 2 мг внутрь 1 раз в сутки в те-
чение 14 сут, затем 17
β
-эстрадиол 2 мг и дидрогестерон
10 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 14 сут;
17
✧
β
-эстрадиол — в дозе 1 мг внутрь 1 раз в сутки в те-
чение 14 сут, затем 17
β
-эстрадиол 2 мг и дидрогестерон
10 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 14 сут.
Двухфазные эстроген-гестагенные препараты с пролонги-
•
рованной эстрогенной фазой в непрерывном режиме: эстра-
диол — в дозе 2 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7 сут, затем
эстрадиол 2 мг и медроксипрогестерон 20 мг внутрь 1 раз в
сутки в течение 14 сут, затем плацебо 1 раз в сутки в течение
7 сут.
Трехфазные эстроген-гестагенные препараты в непрерыв-
•
ном режиме:
17
✧
β
-эстрадиол — в дозе 2 мг внутрь 1 раз в сутки в тече-
ние 12 сут, затем 17
β
-эстрадиол 2 мг и норэтистерон 1 мг
внутрь 1 раз в сутки в течение 10 сут, затем 17
β
-эстрадиол
1 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 6 сут;
эстрадиол — в дозе 2 мг внутрь 1 раз в сутки в течение
✧
11 сут, затем эстрадиол 2 мг и медроксипрогестерон 10 мг
внутрь 1 раз в сутки в течение 10 сут, затем эстрадиол 1 мг
внутрь 1 раз в сутки в течение 7 сут.
Терапия комбинированными монофазными эстроген-геста-
генными препаратами в непрерывном режиме показана жен-
щинам в постменопаузе с сохраненной маткой. Данный режим
гормональной терапии рекомендуют также женщинам, под-
вергшимся гистерэктомии по поводу наружного генитального
эндометриоза, аденомиоза. При тяжелом климактерическом
синдроме после излечения начальных стадий рака эндометрия
и злокачественных опухолей яичников [излеченный рак шейки
матки (РШМ), вульвы и влагалища не считают противопока-
заниями к гормональной терапии] не ранее чем через 1–2 года
после операции возможно назначение гормональной терапии
(согласуют с онкологами).
693
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
Схемы лечения:
эстрадиол — в дозе 2 мг и диеногест 2 мг внутрь 1 раз в сутки
•
постоянно;
эстрадиол — в дозе 2 мг и медроксипрогестерон 5 мг или оба
•
в половинной дозе внутрь 1 раз в сутки постоянно;
17
• β
-эстрадиол — в дозе 1 мг и дидрогестерон 5 мг внутрь 1
раз в сутки постоянно;
17
• β
-эстрадиол — в дозе 2 мг и норэтистерон 1 мг внутрь 1
раз в сутки;
эстрадиол — в дозе 1 г и дроспиренон 2 мг внутрь 1 раз в
•
сутки постоянно.
К альтернативным ЛС у женщин в постменопаузе относят
препарат тиболон. В связи с уникальным механизмом действия
тиболон выделен в отдельный класс терапии — STEAR (
Selective
Tissue Estrogenic Activity Regulator
) — тканеспецифичный регулятор
эстрогенной активности, обладающий селективным эстрогенным,
гестагенным и андрогенным эффектами в различных тканях.
Предпочтение данному препарату перед другими традиционными
средствами следует отдавать при выраженной астенизации, сексу-
альной дисфункции у женщин в постменопаузе, а также при ММ
небольших размеров и гиперпластических процессах эндометрия
в анамнезе. Тиболон назначают внутрь в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки
постоянно.
Фитотерапия
,
терапия гомеопатическими ЛС
.
При проти-
вопоказаниях или нежелании женщины принимать ЗГТ возмож-
но назначение растительных (фитогормонов, фитоэстрогенов) и
гомеопатических ЛС. Применение сои и цимицифуги для купи-
рования климактерического синдрома неэффективно. Альтер-
нативой для коррекции нарушений настроения и сна могут быть
ингибиторы обратного захвата серотонина.
Фитоэстрогены —
нестероидные растительные молекулы,
обладающие эстрогенподобной активностью. Выделяют три
основных класса фитоэстрогенов (в некоторых справочниках ку-
местаны относят к изофлавоноидам):
изофлавоноиды —
•
производные гликозидов; содержатся в
соевых бобах, других стручковых растениях, чечевице, гра-
натах, финиках, семенах подсолнечника, капусте, красном
клевере и др.; в кишечнике изофлавоноиды подвергаются
гидролизу и метаболизму, в результате чего образуются со-
единения с эстрогенной активностью: формононетин, дейд-
зеин и др.;
лигнаны —
•
энтеродиол и энтеролактон — продукты осущест-
вляющегося под воздействием микроорганизмов кишечника
метаболизма из предшественников (секоизола-рицирезинола
и метанрезинола), находящихся преимущественно в наруж-
ном слое зерен, особенно пшеницы, ржи и риса, пищевых рас-
тительных волокнах, семенах льна, орехах, фруктах (вишне,
яблоках) и овощах (чесноке, моркови);
куместаны —
•
основной представитель — куместрол.
694
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
В зависимости от растворимости фитоэстрогены делят на две
большие группы: водо- и жирорастворимые (фитостерины).
Фитогормоны —
вещества растительного происхождения,
оказывают терапевтический эффект благодаря изофлавиновой
структуре. Они содержатся в таких растениях, как цимицифуга,
мельброзия, рапонтицин.
Оценка эффективности лечения
Уменьшение выраженности клинических проявлений кли-
•
мактерического синдрома.
Снижение риска развития остеопоретических переломов.
•
Побочные эффекты
Длительная комбинированная ЗГТ (>5 лет) может увеличи-
вать риск развития РМЖ. Именно поэтому при приеме эстрогенов
внутрь следует использовать вагинальное или внутриматочное
введение прогестагенов. При факторах риска возможны тром-
боэмболические осложнения, особенно в первый год лечения. В
таких случаях показана терапия парентеральными препаратами:
эстрогенами в виде пластыря или геля и прогестагенами ваги-
нально или внутриматочно.
СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
Синдром поликистозных яичников (синдром Штейна–
Левенталя) — состояние хронической ановуляции или наруше-
ние менструального цикла и овариальной гиперандрогении при
отсутствии иных причин гиперпродукции андрогенов. Ранее ис-
пользовали термины «синдром
Штейна–Левенталя», «болезнь
поликистозных яичников», «гиперандрогенная дисфункция
яичников», «первичный или вторичный поликистоз яичников»,
«синдром овариальной гиперандрогении неопухолевого гене-
за». Распространенность СПКЯ варьирует от 3,4 до 8% в Европе
и США. В популяции подростков 15–18 лет г. Москвы распро-
страненность достигает 2,4%. С возрастом количество больных
увеличивается: среди женщин 18–45 лет в г. Москве распростра-
ненность СПКЯ составляет 6,4%. Пик манифестации приходится
на 18–30 лет.
Код МКБ-10
Е28.2. Синдром поликистоза яичников.
Профилактика
К предрасполагающим факторам, способствующим развитию
СПКЯ, относят ожирение. Именно поэтому единственно возмож-
ным способом профилактики является поддержание стабильной
нормальной массы тела.