ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 02.10.2020

Просмотров: 8092

Скачиваний: 16

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

690

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

сохранение костной массы и профилактика переломов.

• 

Медикаментозное лечение

Наиболее эффективным способом лечения климактерических 

расстройств остается заместительная терапия эстрогенами, так 
как значительная часть изменений в организме женщины после 
наступления менопаузы обусловлена прекращением деятельно-
сти яичников и дефицитом эстрогенов. Основная задача — профи-
лактика возрастных изменений. Оптимальное время для начала 
ЗГТ — период наступления менопаузы. Если менопауза наступила 
преждевременно — до 45 лет, оправданно продолжение терапии 
как минимум до возраста наступления естественной менопаузы. 
Для женщин, у которых менопауза наступила в естественные сроки 
(45–55 лет), возможен прием заместительной терапии в течение 
пяти лет с последующим обсуждением возможного перехода на 
другие варианты лечения. Длительность приема заместительной 
терапии определяется ее целью. Наиболее важная задача — повы-
шение качества жизни пациенток. Решение о продолжительности 
лечения должно приниматься совместно врачом и пациенткой 
после подробного обсуждения. Жесткие ограничения продолжи-
тельности терапии половыми стероидами отсутствуют. Практиче-
ски продолжительность ЗГТ редко превышает 5–7 лет.

Обязательные исследования перед назначением ЗГТ

Осмотр гинеколога.

• 

Цитологическое исследование (

• 

РАР

-тест).

УЗИ органов малого таза.

• 

Маммография.

• 

Дополнительные исследования

Биохимический анализ крови.

• 

Коагулограмма.

• 

ЭКГ.

• 

Денситометрия.

• 

Для женщин, не подвергшихся гистерэктомии, наиболее раци-

онально применение комбинированных препаратов, сочетающих 
эстрогены и гестагены; подобное сочетание позволяет добиться 
достижения запланированных целей лечения и надежного кон-
троля состояния эндометрия.

Для больных с эндокринными заболеваниями выбор гестаге-

на принципиален и нередко является лимитирующим фактором. 
Гестагены, обладающие андрогенными свойствами, могут оказать 
негативное влияние на содержание липидов в крови, частично 
нивелируя снижающие атерогенный потенциал эффекты эстро-
генов.

С увеличением возраста доза препарата для ЗГТ должна сни-

жаться (с 2 до 1 мг/сут). Это позволяет сохранить хорошее са-
мочувствие, и соответственно, качество жизни женщин зрелого 
возраста.

Применение сои и цимицифуги для купирования климактери-

ческого синдрома неэффективно. Альтернативой для коррекции 


background image

691

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

нарушений настроения и сна могут быть ингибиторы обратного 
захвата серотонина.

Вагинальные эстрогенсодержащие препараты для лечения 

урогенитальных нарушений могут быть использованы в любом 
возрасте, так как обладают исключительно местным эффектом.

ЗГТ эстрогенами уменьшает риск переломов, рака толстой 

кишки, а при нарушениях толерантности к глюкозе (НТГ) снижа-
ет риск манифестации СД 2-го типа на 50%.

Основные режимы ЗГТ

Монотерапия эстрогенами или гестагенами.

• 

Комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных ре-

• 

жимах (циклическом и непрерывном).
Комбинация эстрогенов с андрогенами.

• 

При более длительном применении в каждом конкретном 

случае нужно соизмерять эффективность (например, снижение 
риска перелома бедренной кости вследствие остеопороза) и без-
опасность (степень риска развития РМЖ или тромбозов) этой 
терапии.

Монотерапия эстрогенами. 

Рекомендуют женщинам с уда-

ленной маткой (за некоторыми исключениями). Применяют 
эстрадиол в дозе 2 мг внутрь 1 раз в сутки длительно.

Схемы лечения:

эстрадиол, гель — наносят на кожу живота или ягодиц, 0,5–

• 

1,0 мг 1 раз в сутки постоянно;
пластырь, высвобождающий эстрадиол, — приклеивают на 

• 

кожу, 0,05–0,1 мг 1 раз в неделю постоянно;
эстрожель

• 

 — наносят на кожу живота или ягодиц, 1,25–

2,5 г 1 раз в сутки постоянно.

Монотерапия гестагенами

. Назначают в пременопаузе жен-

щинам при наличии абсолютных противопоказаниях к ЗГТ.

Схемы лечения:

дидрогестерон в дозе 10–20 мг внутрь 1 раз в сутки с 5-го по 

• 

25-й день менструального цикла; 10–20 мг 1 раз в сутки с 
11-го дня цикла в течение 2 нед;
левоноргестрел, внутриматочная система (Т-образный стер-

• 

жень с контейнером, содержащим 52 мг левоноргестрела; 
поддерживает выделение левоноргестрела в полость матки 
на уровне 20 мкг/сут) — вводят в полость матки однократ-
но;
медроксипрогестерон в дозе 10 мг внутрь 1 раз в сутки с 5-го 

• 

по 25-й день менструального цикла; 10 мг 1 раз в сутки с 16-
го по 25-й день менструального цикла;
прогестерон (микронизированный) в дозе 100 мг внутрь 3 

• 

раза в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла; 100 мг 
3 раза в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла; во 
влагалище 100 мг 3 раза в сутки с 5-го по 25-й день; 100 мг 3 
раза в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла.


background image

692

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

Комбинированная терапия

. Комбинированная терапия 

двух- или трехфазными эстроген-гестагенными препаратами в 
циклическом или непрерывном режиме показана женщинам в пе-
рименопаузе с сохраненной маткой.

Двухфазные эстроген-гестагенные препараты в цикличе-

• 

ском режиме:

эстрадиол — в дозе 2 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 9 сут, 

 

затем эстрадиол 2 мг и левоноргестрел 0,15 мг внутрь 1 
раз в сутки в течение 12 сут, затем перерыв 7 сут;
эстрадиол — в дозе 2 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 

 

11 сут, затем эстрадиол 2 мг и ципротерон 1 мг внутрь 1 
раз в сутки в течение 10 сут, затем перерыв 7 сут.

Двухфазные эстроген-гестагенные препараты в непрерыв-

• 

ном режиме:

17

 

β

-эстрадиол — в дозе 2 мг внутрь 1 раз в сутки в те-

чение 14 сут, затем 17

β

-эстрадиол 2 мг и дидрогестерон 

10 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 14 сут;
17

 

β

-эстрадиол — в дозе 1 мг внутрь 1 раз в сутки в те-

чение 14 сут, затем 17

β

-эстрадиол 2 мг и дидрогестерон 

10 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 14 сут.

Двухфазные эстроген-гестагенные препараты с пролонги-

• 

рованной эстрогенной фазой в непрерывном режиме: эстра-
диол — в дозе 2 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7 сут, затем 
эстрадиол 2 мг и медроксипрогестерон 20 мг внутрь 1 раз в 
сутки в течение 14 сут, затем плацебо 1 раз в сутки в течение 
7 сут.
Трехфазные эстроген-гестагенные препараты в непрерыв-

• 

ном режиме:

17

 

β

-эстрадиол — в дозе 2 мг внутрь 1 раз в сутки в тече-

ние 12 сут, затем 17

β

-эстрадиол 2 мг и норэтистерон 1 мг 

внутрь 1 раз в сутки в течение 10 сут, затем 17

β

-эстрадиол 

1 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 6 сут;
эстрадиол — в дозе 2 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 

 

11 сут, затем эстрадиол 2 мг и медроксипрогестерон 10 мг 
внутрь 1 раз в сутки в течение 10 сут, затем эстрадиол 1 мг 
внутрь 1 раз в сутки в течение 7 сут.

Терапия комбинированными монофазными эстроген-геста-

генными препаратами в непрерывном режиме показана жен-
щинам в постменопаузе с сохраненной маткой. Данный режим 
гормональной терапии рекомендуют также женщинам, под-
вергшимся гистерэктомии по поводу наружного генитального 
эндометриоза, аденомиоза. При тяжелом климактерическом 
синдроме после излечения начальных стадий рака эндометрия 
и злокачественных опухолей яичников [излеченный рак шейки 
матки (РШМ), вульвы и влагалища не считают противопока-
заниями к гормональной терапии] не ранее чем через 1–2 года 
после операции возможно назначение гормональной терапии 
(согласуют с онкологами).


background image

693

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

Схемы лечения:

эстрадиол — в дозе 2 мг и диеногест 2 мг внутрь 1 раз в сутки 

• 

постоянно;
эстрадиол — в дозе 2 мг и медроксипрогестерон 5 мг или оба 

• 

в половинной дозе внутрь 1 раз в сутки постоянно;
17

• β

-эстрадиол — в дозе 1 мг и дидрогестерон 5 мг внутрь 1 

раз в сутки постоянно;
17

• β

-эстрадиол — в дозе 2 мг и норэтистерон 1 мг внутрь 1 

раз в сутки;
эстрадиол — в дозе 1 г и дроспиренон 2 мг внутрь 1 раз в 

• 

сутки постоянно.

К альтернативным ЛС у женщин в постменопаузе относят 

препарат тиболон. В связи с уникальным механизмом действия 
тиболон выделен в отдельный класс терапии — STEAR (

Selective 

Tissue Estrogenic Activity Regulator

) — тканеспецифичный регулятор 

эстрогенной активности, обладающий селективным эстрогенным, 
гестагенным и андрогенным эффектами в различных тканях. 
Предпочтение данному препарату перед другими традиционными 
средствами следует отдавать при выраженной астенизации, сексу-
альной дисфункции у женщин в постменопаузе, а также при ММ 
небольших размеров и гиперпластических процессах эндометрия 
в анамнезе. Тиболон назначают внутрь в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки 
постоянно.

Фитотерапия

,

 терапия гомеопатическими ЛС

.

 

При проти-

вопоказаниях или нежелании женщины принимать ЗГТ возмож-
но назначение растительных (фитогормонов, фитоэстрогенов) и 
гомеопатических ЛС. Применение сои и цимицифуги для купи-
рования климактерического синдрома неэффективно. Альтер-
нативой для коррекции нарушений настроения и сна могут быть 
ингибиторы обратного захвата серотонина.

Фитоэстрогены —  

нестероидные растительные молекулы, 

обладающие эстрогенподобной активностью. Выделяют три 
основных класса фитоэстрогенов (в некоторых справочниках ку-
местаны относят к изофлавоноидам):

изофлавоноиды — 

• 

 производные гликозидов; содержатся в 

соевых бобах, других стручковых растениях, чечевице, гра-
натах, финиках, семенах подсолнечника, капусте, красном 
клевере и др.; в кишечнике изофлавоноиды подвергаются 
гидролизу и метаболизму, в результате чего образуются со-
единения с эстрогенной активностью: формононетин, дейд-
зеин и др.;
лигнаны — 

• 

 энтеродиол и энтеролактон — продукты осущест-

вляющегося под воздействием микроорганизмов кишечника 
метаболизма из предшественников (секоизола-рицирезинола 
и метанрезинола), находящихся преимущественно в наруж-
ном слое зерен, особенно пшеницы, ржи и риса, пищевых рас-
тительных волокнах, семенах льна, орехах, фруктах (вишне, 
яблоках) и овощах (чесноке, моркови);
куместаны — 

• 

 основной представитель — куместрол.


background image

694

Глава 16  

  Репродуктивная эндокринология

В зависимости от растворимости фитоэстрогены делят на две 

большие группы: водо- и жирорастворимые (фитостерины).

Фитогормоны —  

вещества растительного происхождения, 

оказывают терапевтический эффект благодаря изофлавиновой 
структуре. Они содержатся в таких растениях, как цимицифуга, 
мельброзия, рапонтицин.

Оценка эффективности лечения

Уменьшение выраженности клинических проявлений кли-

• 

мактерического синдрома.
Снижение риска развития остеопоретических переломов.

• 

Побочные эффекты

Длительная комбинированная ЗГТ (>5 лет) может увеличи-

вать риск развития РМЖ. Именно поэтому при приеме эстрогенов 
внутрь следует использовать вагинальное или внутриматочное 
введение прогестагенов. При факторах риска возможны тром-
боэмболические осложнения, особенно в первый год лечения. В 
таких случаях показана терапия парентеральными препаратами: 
эстрогенами в виде пластыря или геля и прогестагенами ваги-
нально или внутриматочно.

СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Синдром поликистозных яичников (синдром Штейна–

Левенталя) — состояние хронической ановуляции или наруше-
ние менструального цикла и овариальной гиперандрогении при 
отсутствии иных причин гиперпродукции андрогенов. Ранее ис-
пользовали термины «синдром 

 Штейна–Левенталя», «болезнь 

поликистозных яичников», «гиперандрогенная дисфункция 
яичников», «первичный или вторичный поликистоз яичников», 
«синдром овариальной гиперандрогении неопухолевого гене-
за». Распространенность СПКЯ варьирует от 3,4 до 8% в Европе 
и США. В популяции подростков 15–18 лет г. Москвы распро-
страненность достигает 2,4%. С возрастом количество больных 
увеличивается: среди женщин 18–45 лет в г. Москве распростра-
ненность СПКЯ составляет 6,4%. Пик манифестации приходится 
на 18–30 лет.

Код МКБ-10

Е28.2. Синдром поликистоза яичников.

Профилактика

К предрасполагающим факторам, способствующим развитию 

СПКЯ, относят ожирение. Именно поэтому единственно возмож-
ным способом профилактики является поддержание стабильной 
нормальной массы тела.